中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座

重癥腦血管病定義造成患者神經(jīng)功效重度損害，可出現(xiàn)呼吸?循環(huán)等多系統(tǒng)功效嚴(yán)重障礙腦血管病?包含：重癥腦梗死：如惡性大腦中動(dòng)脈卒中，重癥腦出血：如幕上出血血腫超出30ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，重癥腦靜脈血栓形成：如腦深部靜脈血栓形成中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第1頁重癥腦血管病管理體系一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)推薦意見：卒中單元是腦血管病有效管理模式，提議結(jié)合重癥腦血管病特點(diǎn)，利用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)伎倆進(jìn)行綜合管理，有條件應(yīng)建立NICU負(fù)責(zé)重癥腦血管病管理(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第2頁重癥腦血管病管理體系二?入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)推薦意見：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全方面評(píng)定，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)?影像學(xué)改變及監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定判斷，識(shí)別重癥腦血管病患者，進(jìn)行重癥腦血管病管理模式(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第3頁入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)臨床指征：急性意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分）；嚴(yán)重神經(jīng)功效障礙（NIHSS評(píng)分≥17分）；需要?dú)夤懿骞芎?或機(jī)械通氣；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；全方面陣攣強(qiáng)直發(fā)作和/或癲癇連續(xù)狀態(tài)；全身臟器功效障礙，需要支持治療。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第4頁入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)指征：大面積半球腦梗死；早期出現(xiàn)超出50%MCA區(qū)域CT低密度征，伴有其它血管分布區(qū)受累；幕上血腫超出30ml；小腦半球出血超出10ml及大腦深部靜脈血栓形成等。接收特殊治療：如急性缺血性腦卒中溶栓、血管內(nèi)取栓或血管內(nèi)介入治療、去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫去除或抽吸術(shù)。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第5頁

重癥腦血管病管理方案一?總體管理(一)氣道管理推薦意見：(1)應(yīng)重視患者氣道管理，維持氧飽和度>94%(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(2)在各種病因造成患者出現(xiàn)呼吸功效衰竭及急性意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(3)當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評(píng)定，及時(shí)拔出氣管插管(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(4)當(dāng)患者拔管失敗或插管超出14d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?

中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第6頁一?總體管理(二)血壓管理推薦意見：(1)當(dāng)前缺乏充分證據(jù)對(duì)重癥腦血管病血壓管理提出指導(dǎo)意見?提議遵照現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進(jìn)行個(gè)體化管理?(2)尚無研究證實(shí)大面積半球腦梗死（LHI）與其它缺血性腦卒中降壓治療不一樣?接收溶栓治療患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg以內(nèi)?降壓治療應(yīng)慎重，防止低血壓發(fā)生?降壓治療時(shí)應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，降低血壓變異(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?

中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第7頁(二)血壓管理(3)依據(jù)急性腦出血患者臨床表現(xiàn)實(shí)施降壓治療，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，并可改進(jìn)患者神經(jīng)功效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但當(dāng)前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性研究，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，有待開展深入研究來評(píng)定重癥腦出血患者快速降壓治療安全性與有效性(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(4)當(dāng)前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓管理目標(biāo)，提議監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)定缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險(xiǎn)及維持腦灌注壓利弊?提議將已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂患者收縮壓控制在160mmHg以下，同時(shí)防止低血壓發(fā)生，保持平均動(dòng)脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第8頁一?總體管理(三)體溫管理推薦意見：(1)發(fā)燒是腦卒中患者預(yù)后不良危險(xiǎn)原因，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥腦血管病患者體溫監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(2)體溫升高時(shí)應(yīng)全方面尋找原因，在治療病因同時(shí)能夠考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超出38℃，可采取降溫藥品與物理降溫結(jié)合方式降低體溫(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(3)當(dāng)前缺乏足夠證據(jù)證實(shí)治療性低溫能夠改進(jìn)腦血管病患者預(yù)后，在充分溝通及評(píng)定后對(duì)一些重癥腦血管病患者(LHI)可考慮低溫治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第9頁一?總體管理(四)疼痛管理推薦意見：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，可依據(jù)病情選擇止痛藥品，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥品，親密監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?注：ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可選擇止痛藥為對(duì)乙酰氨基酚，但在破裂動(dòng)脈瘤未閉塞之前防止應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴(yán)重，可選取可待因、曲馬多（栓劑或靜脈制劑）。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第10頁一?總體管理(五)血糖管理推薦意見：(1)親密監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖過高或過低?(2)提議將血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?注：高血糖和低血糖都可增加重癥腦血管病病死率和殘疾率，而嚴(yán)格血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未讓患者獲益。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第11頁一?總體管理(六)血鈉管理推薦意見：重視監(jiān)測(cè)血鈉濃度，分析低鈉血癥原因，依據(jù)不一樣病因糾正低鈉血癥，同時(shí)注意糾正低鈉過程出現(xiàn)不良反應(yīng)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?提議：在補(bǔ)鈉第1個(gè)24h內(nèi),血鈉濃度上升速度不超出10mmol/L，今后每24h不超出8mmol/L，直到血鈉濃度到達(dá)130mmol/L。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第12頁一?總體管理(七)血紅蛋白水平推薦意見：貧血與重癥腦血管病患者預(yù)后不良相關(guān)，提議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者低血紅蛋白水平，開展深入研究確定輸血在重癥腦血管病治療中療效(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?注：WHO要求血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)：男性低于130g/L，女性低于120g/L。普通ICU輸血血紅蛋白閾值為70g/L。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第13頁一?總體管理(八)營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見：(1)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案?(2)及早評(píng)定患者吞咽功效，確定營(yíng)養(yǎng)支持路徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功效不全使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)?腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第14頁一?總體管理(九)預(yù)防深靜脈血栓形成抗凝藥品是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)最主要藥品?運(yùn)動(dòng)是預(yù)防DVT主要辦法?各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置改進(jìn)預(yù)后，降低制動(dòng)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)?不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預(yù)防DVT。

中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第15頁一?總體管理(十)護(hù)理推薦意見：應(yīng)加強(qiáng)重癥腦血管病護(hù)理工作，親密觀察患者病情改變，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改進(jìn)患者預(yù)后(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第16頁(十)護(hù)理注：護(hù)理工作在重癥腦血管病治療體系中起著不可或缺主要作用。護(hù)理工作可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，早期評(píng)定和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)尤其注意預(yù)防肺炎，對(duì)排尿障礙患者應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)定和康復(fù)治療，降低泌尿系統(tǒng)感染、DVT和壓瘡發(fā)生率，改進(jìn)患者預(yù)后。中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第17頁二??？乒芾?一)重癥腦血管病監(jiān)測(cè)推薦意見：應(yīng)對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和評(píng)定，深入研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中作用，為臨床決議提供更全方面信息(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第18頁(一)重癥腦血管病監(jiān)測(cè)1、臨床神經(jīng)功效監(jiān)測(cè)：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識(shí)程度改變、瞳孔異常改變、神經(jīng)功效損害程度(NIHSS)2、神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測(cè)：頭顱CT/MRI、腦電圖、誘發(fā)電位（BAEP、SEP）、TCD、神經(jīng)超聲3、基本生理功效監(jiān)測(cè)：HR、BP、R、MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3、SPO2、血?dú)?、多模式神經(jīng)生理功效監(jiān)測(cè)中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第19頁二??？乒芾?二)神經(jīng)功效惡化／意識(shí)障礙推薦意見：(1)當(dāng)前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征改變進(jìn)行綜合評(píng)定(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(2)推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療方法，包含普通治療?藥品治療及手術(shù)治療等?(3)甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可依據(jù)患者詳細(xì)情況選擇藥品種類?治療劑量及給藥次數(shù)?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第20頁(二)神經(jīng)功效惡化／意識(shí)障礙(4)甘油果糖?呋塞米?白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改進(jìn)預(yù)后療效有待深入研究證實(shí)?不推薦使用低溫?糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓?(5)抬高患者頭位能夠改進(jìn)腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，提議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采取抬高頭位方式，通常抬高床頭大于30°(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(6)使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效，急性腎功效不全時(shí)慎用甘露醇?使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，評(píng)定患者容量負(fù)荷情況，心功效不全?肝硬化等患者慎用(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(7)對(duì)主動(dòng)藥品治療病情仍惡化患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮手術(shù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)專家講座第21頁二??？乒芾?三)驚厥發(fā)作推薦意見：(1)提議對(duì)不明原因昏迷和(或)意識(shí)改變患者，應(yīng)行腦電圖檢驗(yàn)，連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)有利于發(fā)覺非驚厥癲癇連續(xù)狀態(tài)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?(2)依據(jù)患者臨床特征，遵照現(xiàn)有指南利用抗癲癇藥品控制癲癇發(fā)作?提議盡早使用抗