頭頸癌TNM新分類

頭頸癌TNM新分類（UICC2002）頭頸癌可起源于上呼吸、消化道襯里黏膜。表示各部位原發(fā)腫瘤程度的T分類基本相似，但由于解剖差異，某些細(xì)節(jié)上又不完全相同。表示頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分類，除鼻咽區(qū)以外，其她部位黏膜來源的腫瘤一致。鼻咽部和甲狀腺根據(jù)其腫瘤性質(zhì)和預(yù)后，有其特有的N分類。臨床分期是根據(jù)第一次治療前對病變范圍的估計(jì)做出的。應(yīng)用影像技術(shù)如CT、MRI及超聲，對較晚期的腫瘤可精確評估原發(fā)腫瘤（T）和淋巴結(jié)（N）分期，尤其用于鼻咽部、鼻旁竇的腫瘤和區(qū)域性淋巴結(jié)。臨床發(fā)現(xiàn)不確定時(shí)，恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查可獲得良好的效果。同樣，必要的內(nèi)鏡檢查可精確評估原發(fā)腫瘤T分期。細(xì)針穿吸活檢（FNAB）可以確定腫瘤的存在和腫瘤的組織病理性質(zhì)，但不能作為排除腫瘤的手段。回顧TNM分期系統(tǒng)，現(xiàn)已做了T分類和分期的一些改變，這一改變反映了目前的治療、臨床相關(guān)性以及當(dāng)代的研究成果。口腔、口咽、唾液腺和甲狀腺癌的T分期一致，大大簡化了分期系統(tǒng)，促進(jìn)了臨床醫(yī)生的遵從照做。T4腫瘤劃分為晚期可手術(shù)切除（T4a）和晚期不能手術(shù)切除（T4b），所有部位W期腫瘤重新分期為：可手術(shù)切除的晚期腫瘤（WA期）、不能手術(shù)切除的晚期腫瘤（WB期）和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤（WC期），這也簡化了晚期腫瘤的分期。以下分類、分期系統(tǒng)適用于頭頸部6個(gè)主要部位，即：口腔咽（鼻咽、口咽、下咽）喉鼻旁竇唾液腺甲狀腺原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤不能評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑^2cmT2：腫瘤最大徑＞2cm，但^4cmT3：腫瘤最大徑＞4cmT4：（唇）腫瘤侵犯穿破骨皮質(zhì)、下牙槽神經(jīng)、口底、或面部皮膚，即頦或鼻T4a：（口腔）腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（例如，穿破骨皮質(zhì)、侵入深部舌外?。ɡ珙W舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和莖突舌肌)、上頜竇、面部皮膚T4b：腫瘤侵犯嚼肌間隙、翼板、或顱底、和/或包繞頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域性淋巴結(jié)(N)NX：區(qū)域性淋巴結(jié)不能評估N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑^3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm,但@6cm或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均^6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均^6cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm,但@6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均^6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均^6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm注：“U”表示環(huán)狀軟骨下緣以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，“L”表示環(huán)狀軟骨下緣以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期系統(tǒng)的歷史及發(fā)展惡性腫瘤的TNM分期系統(tǒng)是法國PierreDenoix于1943?1952年建議創(chuàng)立的。1950年，國際抗癌聯(lián)盟(InternationalUnionAgainstCancer，法文為UICC：UnionInternationalContreCancer)設(shè)立了一個(gè)腫瘤命名和統(tǒng)計(jì)委員會(huì)，對臨床分期進(jìn)行商定。1958年，初步?jīng)Q定對乳腺癌和喉癌進(jìn)行分期建議。到20世紀(jì)60年代，委員會(huì)出版了9本小冊子，建議對23個(gè)解剖部位進(jìn)行分期。以后美國、英國、法國、日本等紛紛成立腫瘤分期委員會(huì)，做出分期建議。影響較大的為美國分期，就頭頸腫瘤來說，1987年，UICC采納了美國關(guān)于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分類;1997年，采用了美國的喉癌分類方法。到2002年，UICC的第6版和美國的第5版分類分期已經(jīng)統(tǒng)一。腫瘤TNM分期的制定是用來比較和分析各種惡性腫瘤患者腫瘤侵及范圍，可用于：①協(xié)助臨床醫(yī)師做出治療計(jì)劃；②表達(dá)預(yù)后跡象；③評估治療效果；④方便各治療中心交換臨床信息；⑤為繼續(xù)深入研究腫瘤，提高治療效果奠定基礎(chǔ)。其中最主要的目的是：各治療中心之間能夠相互準(zhǔn)確地交流診治經(jīng)驗(yàn)，共同提高。TNM系統(tǒng)通過對以下三個(gè)方面的描述來估計(jì)腫瘤侵犯的范圍：T：原發(fā)腫瘤的范圍；N：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；M：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。每一項(xiàng)后面用數(shù)字表示該項(xiàng)病變進(jìn)展的程度，表示如下：TO,T1，T2,T3,T4；N0，N1,N2,N3；M0,M1。因此，TNM系統(tǒng)實(shí)際上是對惡性腫瘤侵犯范圍的簡要描述。為了更加準(zhǔn)確和統(tǒng)一，它規(guī)定了以下規(guī)則用于規(guī)范分期。進(jìn)行分期的所有病例必須經(jīng)病理診斷證實(shí)。TNM分期(1)臨床分期：簡寫為cTNM或TNM，是在治療前，根據(jù)體格檢查、影像、內(nèi)鏡、活檢、手術(shù)探查或其他相關(guān)檢查確定的病變范圍而進(jìn)行的分期。臨床分期所用到的資料均是在正式治療前獲得的。（2）病理分期：簡寫為pTNM，它是臨床分期經(jīng)過手術(shù)，確定腫瘤范圍，經(jīng)過病理學(xué)檢查所獲得的資料修訂和補(bǔ)充而產(chǎn)生的分期。確定cT,cN,cM和（或）pT,pN,pM以后，進(jìn)行分期（I?W期）。臨床分期用于選擇治療方案，病理分期用于估計(jì)預(yù)后、決定后繼治療，所以病理分期不能替代臨床分期。如果對T，N，M的分級不能準(zhǔn)確確定，則歸為下一級。例如：不能確定是T3還是T2時(shí)，應(yīng)定為T2。該原則同樣適用于分期。在一個(gè)器官同時(shí)存在多個(gè)多原發(fā)腫瘤時(shí)，只記錄最高的T分級，并在T分級后的括號(hào)內(nèi)記錄原發(fā)灶數(shù)目。例如：T3（2）。在成對器官的雙側(cè)多原發(fā)癌時(shí)，每側(cè)腫瘤的TNM分級分別進(jìn)行評價(jià)。TNM分類分期設(shè)計(jì)發(fā)表后在臨床上受到重視，文獻(xiàn)中臨床治療經(jīng)驗(yàn)均將報(bào)告病例按TNM分期，便于腫瘤醫(yī)師理解和交流，有利于提高學(xué)術(shù)水平。有些腫瘤醫(yī)師認(rèn)為，目前的TNM系統(tǒng)根據(jù)解剖部位來判斷腫瘤病期早晚，但決定患者預(yù)后的因素除腫瘤浸潤范圍外，機(jī)體的生物免疫狀態(tài)也起很重要作用，應(yīng)該把后者的變化包括在TNM系統(tǒng)內(nèi)。頭頸部惡性腫瘤的TNM分類分期（UICC2002）一、唇及口腔本分類適用于唇紅部和口腔黏膜癌以及小唾液腺癌，需經(jīng)病理證實(shí)。確定TNM分類分級可借助體格檢查和影像學(xué)檢查。解剖分區(qū)唇：①唇，唇紅表面；②下唇，唇紅表面；③口角?？谇活a黏膜：①上下唇內(nèi)側(cè)黏膜表面；②頰黏膜表面；③磨牙后區(qū)；④上下齦頰溝。上牙槽牙齦。下牙槽牙齦。硬腭。舌：①輪廓狀乳頭前的舌背部和舌側(cè)緣（舌前2/3）；②舌腹部。口底。TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能評估TO：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌Tl：腫瘤最大直徑^2cmT2：腫瘤最大直徑＞2cm，^4cmT3：腫瘤最大直徑＞4cmT4a：（唇）腫瘤侵透骨皮質(zhì)，侵及下牙槽神經(jīng)、口底、面部皮膚（頦或鼻）T4a：（口腔）腫瘤侵透骨皮質(zhì)、侵及非固有舌肌深層（頦舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、莖突舌骨?。?、上頜竇或面部皮膚T4b：（唇及口腔）腫瘤侵及咀嚼肌間隙、翼板或顱底和（或）頸內(nèi)動(dòng)脈N：區(qū)域淋巴結(jié)（頸部）NX：不能評估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NO：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑^3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但^6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中最大徑＜6cm，或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑^6cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但^6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑^6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑^6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑＞6cm注：中線淋巴結(jié)腫大作為同側(cè)轉(zhuǎn)移考慮。M：全身轉(zhuǎn)移MX:不能評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（應(yīng)同時(shí)注明轉(zhuǎn)移部位）注：頭頸腫瘤的N及M分級，除特別指出外，其余部位相同。pTNM病理分類pT，pN，pM分類與T，N，M分類相應(yīng)一致。臨床分期（適用于唇和口腔、口咽、下咽、喉、鼻腔、鼻旁竇、唾液腺）二、口因本分類適用于癌。須經(jīng)病理證實(shí)，評價(jià)TNM可借助于體格檢查和影像學(xué)檢查?？谘是氨冢ㄉ鄷?huì)厭區(qū)）：①舌根（輪廓乳頭后或舌后1/3）:②會(huì)厭谷側(cè)壁：①扁桃體；②扁桃體窩及咽柱；③扁桃體溝后壁上壁：①軟腭下面；②腭垂鼻咽后上壁：從軟硬腭交界到顱底側(cè)壁：包括咽隱窩下壁：軟腭上面（鼻后孔邊緣屬于鼻腔）下咽咽食管交界（環(huán)后區(qū)）：從杓狀軟骨水平到環(huán)狀軟骨下緣，構(gòu)成下咽前壁梨狀窩：從咽會(huì)皺襞到食管上口。外側(cè)為甲狀軟骨，內(nèi)側(cè)為杓會(huì)皺襞、杓狀軟骨及環(huán)狀軟骨的下咽面咽后壁：從舌骨上緣（會(huì)厭谷底）到環(huán)狀軟骨下緣，從一側(cè)梨狀窩到另一側(cè)TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能估計(jì)TO：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌鼻咽Tl：腫瘤限于鼻咽T2：腫瘤侵及口咽軟組織和（或）鼻窩T2a：無咽旁受侵T2b：有咽旁受侵（腫瘤向側(cè)后方浸潤，穿透咽顱底筋膜）T3：腫瘤侵及骨和（或）鼻旁竇T4：腫瘤侵及顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)，顳下窩、下咽，或眼眶口咽T1：腫瘤最大直徑^2cmT2：腫瘤最大直徑＞2cm,^4cm、T3：腫瘤直徑＞4cmT4a：腫瘤侵犯喉、舌外肌深層、翼內(nèi)肌、硬腭或下頜骨T4b：腫瘤侵及翼外肌、翼板、鼻咽側(cè)壁或顱底和（或）包裹頸總動(dòng)脈下咽Tl：腫瘤最大直徑^2cm,限于下咽1個(gè)解剖亞區(qū)T2：腫瘤最大直徑＞2cm，但^4cmo腫瘤侵及一個(gè)以上下咽解剖亞區(qū)，無半喉固定T3：腫瘤最大直徑＞4cm，或伴有半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管、中心區(qū)軟組織:包括喉前帶狀肌和皮下脂肪）T4b：腫瘤侵及椎前筋膜，頸總動(dòng)脈或縱隔組織N：區(qū)域淋巴結(jié)鼻咽NX：不能評估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NO：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑^6cm，在鎖骨上窩以上N2：雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑^6cm，在鎖骨上窩以上N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6cm，或鎖骨上窩轉(zhuǎn)移N3a：最大直徑＞6cmN3b：鎖骨上窩有轉(zhuǎn)移注：中線淋巴結(jié)即為同側(cè)淋巴結(jié)臨床分期鼻咽口咽及下咽同以上口腔分期三、喉本分類只用于癌，應(yīng)有組織學(xué)證實(shí)?？捎孟铝蟹椒ㄅ袛郥NM的分級：體檢、影像學(xué)診斷、喉鏡檢查。（一） 解剖分區(qū)聲門上：①舌骨上會(huì)厭（包括會(huì)厭尖、舌面、喉面）；②杓會(huì)皺襞、喉面；③杓狀軟骨；④舌骨下部會(huì)厭；⑤室?guī)曢T：①聲帶；②前聯(lián)合；③后聯(lián)合聲門下（二） TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能估計(jì)TO：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌聲門上型T1：腫瘤限于聲門上一個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常T2：腫瘤侵犯聲門上一個(gè)亞區(qū)以上、侵犯聲門或侵犯聲門上區(qū)以外（如舌根黏膜、會(huì)厭谷、梨狀窩內(nèi)壁黏膜），無喉固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定，和（或）下列部位受侵：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、聲門旁間隙、和（或）伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：軟骨內(nèi)板）T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板和（或）侵及喉外組織，例如氣管，包括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織，帶狀肌、甲狀腺、食管T4b：腫瘤侵及椎前間隙，包裹頸總動(dòng)脈，或侵及縱隔結(jié)構(gòu)聲門型T1：腫瘤侵犯聲帶（可以侵及前聯(lián)合或后聯(lián)合），聲帶活動(dòng)正常Tla：腫瘤限于一側(cè)聲帶Tlb：腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶T2：腫瘤侵犯聲門上或聲門下，和（或）聲帶活動(dòng)受限T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定和（或）侵犯聲門旁間隙，和（或）伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：內(nèi)板）T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板或侵及喉外組織，例如氣管，包括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織，帶狀肌、甲狀腺、食管T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及縱隔結(jié)構(gòu)，或包裹頸總動(dòng)脈聲門下型T1：腫瘤限于聲門下T2：腫瘤侵及聲帶，聲帶活動(dòng)正常或受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤侵透環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨板，和（或）侵及喉外組織。如：氣管，包括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及縱隔結(jié)構(gòu)，或包裹頸總動(dòng)脈四、鼻腔及鼻竇本分類只用于癌，應(yīng)有組織學(xué)證實(shí)?？捎皿w檢、影像學(xué)診斷、喉鏡檢查等方法判斷TNM的分級。解剖分區(qū)鼻腔鼻中隔、鼻底、鼻側(cè)壁、鼻前庭上頜竇篩竇TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能估計(jì)TO：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌上頜竇T1：腫瘤局限于鼻竇黏膜，骨質(zhì)無侵蝕或破壞T2：腫瘤侵蝕或破壞骨組織，包括硬腭和（或）中鼻道。上頜竇后壁無破壞T3：腫瘤侵及上頜竇后壁、皮下組織、眶底或內(nèi)側(cè)壁、翼窩、篩竇T4a：腫瘤侵犯眶內(nèi)容前部、頰部皮膚、翼板、顳下窩、篩板、蝶竇或額竇T4b：腫瘤侵及任何以下結(jié)構(gòu)：眶尖、硬腦膜、腦組織、中顱窩、上頜神經(jīng)以外的其他顱神經(jīng)、鼻咽、斜坡鼻腔及篩竇T1：腫瘤局限于鼻腔或篩竇一個(gè)亞區(qū)，有或無骨質(zhì)侵蝕T2：腫瘤侵及鼻腔篩竇復(fù)合體內(nèi)的另一個(gè)相鄰區(qū)域，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕T3：腫瘤侵及以下組織：眶底或眶內(nèi)側(cè)壁、上頜竇、腭、篩板T4a：腫瘤侵犯眶內(nèi)容前部，鼻部皮膚或頰部、或前顱窩局限受侵、或侵及翼板、蝶竇或額竇T4b：腫瘤侵及以下結(jié)構(gòu)：眶尖、硬腦膜、腦組織、中顱窩、顱神經(jīng)（上頜神經(jīng)以外）、鼻咽、斜坡五、 唾液腺僅適用于大唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）癌，需組織病理學(xué)證實(shí)。小唾液腺癌歸于其附屬的解剖結(jié)構(gòu)。臨床TNM分類評價(jià)可借助體檢和影像檢查。TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能評估TO：原發(fā)灶隱匿T1：腫瘤最大直徑^2cm，無腺體外侵犯T2：腫瘤最大直徑＞2cm，但^4cm，無腺體外侵犯T3：腫瘤最大直徑＞4cm，或伴有腺體外侵犯注：腺體外侵犯指臨床或肉眼可見腫瘤侵及腺體外組織，如果僅僅是顯微鏡下可見腺體外侵犯，分期時(shí)不計(jì)入腺體外侵犯T4a：腫瘤侵及皮膚、下頜骨、耳道、或面神經(jīng)T4b：腫瘤侵及顱底、翼板或包裹頸總動(dòng)脈六、 甲狀腺本分類只用于癌，應(yīng)有組織學(xué)證實(shí)?？捎皿w檢、影像學(xué)診斷、喉鏡檢查判斷TNM的分級。TNM臨床分類T：原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)部位腫瘤不能估計(jì)TO：原發(fā)部位無腫瘤證據(jù)T1：腫瘤局限腺體內(nèi)，最大直徑^2cmT2：腫瘤局限于腺體內(nèi)，最大直徑＞2cm，但不超過4cmT3：腫瘤局限于腺體內(nèi)，最大直徑＞4cm,或伴有腺體外少許侵犯，如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4