四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

?四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?—局部重要條款釋義四川大學(xué)華西醫(yī)院楊天桂

講解內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)根底質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理診療效果技術(shù)水平2根底質(zhì)量管理【評(píng)審工程】1．醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血等質(zhì)量管理組織，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。34【評(píng)審要點(diǎn)釋義】院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織體系各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度

—更新問題

醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人

—院長、科主任科室管理小組履行質(zhì)量管理工作院級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況【要求】院領(lǐng)導(dǎo)履行職責(zé)的記錄院級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)行證據(jù)科室開展質(zhì)控工作資料科主任對(duì)職能部門反響的問題整改記錄配合醫(yī)院開展工作記錄5【評(píng)審工程】2．醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門人員配備合理，并認(rèn)真履行職責(zé)。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)施技術(shù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。67【評(píng)審要點(diǎn)釋義】醫(yī)療質(zhì)量管理的職能部門組織構(gòu)架—工作制度、人員配備履行職責(zé)和管理方法—指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和催促改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案【要求】質(zhì)管人員配備滿足工作需要對(duì)工作制度的熟悉程度醫(yī)療質(zhì)管和持續(xù)改進(jìn)工作方案完善—質(zhì)量目標(biāo)—考核標(biāo)準(zhǔn)—考核方法—評(píng)價(jià)和催促改進(jìn)內(nèi)容8【評(píng)審工程】3．開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。910【評(píng)審要點(diǎn)釋義】培訓(xùn)是增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)的有力措施—重點(diǎn)臨床科主任和護(hù)士長強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位的管控目的—病人平安醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案【要求】質(zhì)量教育培訓(xùn)—三年記錄〔每年一次〕培訓(xùn)面100%—開展質(zhì)量和平安教育活動(dòng)的記錄具有關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位平安標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)務(wù)人員對(duì)平安標(biāo)準(zhǔn)和措施的了解度11【評(píng)審工程】5．加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。1213【評(píng)審要點(diǎn)釋義】病歷書寫和管理制度—重要性—本院化特殊人群的崗前培訓(xùn)病歷質(zhì)量的監(jiān)控—運(yùn)行病歷〔實(shí)時(shí)監(jiān)控〕—?dú)w檔病歷〔特別是死亡病歷〕【要求】病歷書寫和管理制度完備—病歷書寫制度、病歷管理的制度—病歷歸檔和借閱制度、復(fù)印制度特殊人群的崗前培訓(xùn)記錄歸檔病歷時(shí)限〔三天歸檔率100%〕無喪失病案病案管理人員的技能14【評(píng)審工程】嚴(yán)格執(zhí)行保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的12個(gè)核心制度

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1516【評(píng)審要點(diǎn)釋義】有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的措與?醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南?保持一致制度內(nèi)容的適宜性全方位檢查十二個(gè)核心制度的執(zhí)行情況檢查和判定方法更加務(wù)實(shí)【要求】十二個(gè)核心制度重在落實(shí)疑難病例討論本、死亡病例討論本、交接班本的標(biāo)準(zhǔn)性記錄狠抓執(zhí)行難度大的制度17【評(píng)審工程】門診診療流程標(biāo)準(zhǔn)、簡化、高效。依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1819【評(píng)審要點(diǎn)釋義】門診醫(yī)療環(huán)境布局的合理性門診醫(yī)師職稱和比例要求主要基于門診質(zhì)量的考量重視門診病人突發(fā)意外緊急情況的預(yù)防強(qiáng)調(diào)“三合理〞的監(jiān)控【要求】門診診療流程合理單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)應(yīng)少于15人普通門診醫(yī)師比例要達(dá)標(biāo)門診病人突發(fā)意外緊急情況的預(yù)防—突發(fā)意外事件處理預(yù)案—搶救物品配備齊全—醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案的掌握知曉度有“三合理〞管理的措施20【評(píng)審工程】急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、急救“綠色通道〞，急診效勞及時(shí)、平安、便捷、有效。2122【評(píng)審要點(diǎn)釋義】突出了急救醫(yī)學(xué)的管理特點(diǎn)急診管理要求比?復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)?更高—兒童急診與成人急診分設(shè)或者專設(shè)—急診醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、技能要求—75%人員相對(duì)固定—急診醫(yī)師培訓(xùn)要求〔繼續(xù)教育培訓(xùn)〕急診流程時(shí)限新規(guī)定—建立快速處理與無縫銜接機(jī)制【要求】

輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不短于３月/輪急診工作單元主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)危重病人優(yōu)先處置措施首診負(fù)責(zé)制檢查時(shí)間的管理留觀時(shí)間管理急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理急救器材完備

23【評(píng)審工程】住院患者診斷明確，有適宜的診療方案，治療平安、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

24加強(qiáng)圍手術(shù)期管理采取有效措施縮短患者平均住院日為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。2526【評(píng)審要點(diǎn)釋義】標(biāo)準(zhǔn)增加了承擔(dān)病房診療小組組長的資質(zhì)要求和任免規(guī)定及管理考核方法強(qiáng)調(diào)住院病人診療原那么—處理的及時(shí)性，—治療和檢查適宜性—用藥合理性建立不良事件報(bào)告體系27手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)準(zhǔn)入的干預(yù)管理針對(duì)急診手術(shù)存在的問題，增加了手術(shù)科室二線醫(yī)師對(duì)急診手術(shù)管理規(guī)定強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期管理

—術(shù)前準(zhǔn)備

—手術(shù)適應(yīng)證

—術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性

—預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用28對(duì)術(shù)前平均住院日時(shí)限硬性規(guī)定

—納入質(zhì)量考核指標(biāo)

—有具體的目標(biāo)、監(jiān)控措施強(qiáng)調(diào)為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)

【要求】制定病房診療小組組長的任免規(guī)定及管理考核方法將及時(shí)處理住院病人、適宜治療和檢查和合理用藥作為管理內(nèi)容建立不良事件的管理體系29建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度

—相關(guān)管理制度和文件

—具體的管理實(shí)證制定二線醫(yī)師對(duì)急診手術(shù)管理規(guī)定圍手術(shù)期管理的實(shí)證

—特別是圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用30術(shù)前平均住院日管理的資料出院病人病情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑〞書寫內(nèi)容管理:—診斷名稱(與其它醫(yī)療文書的一致性)—扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果—出院帶藥〔藥名、劑量、用法、天數(shù)〕—出院本卷須知及康復(fù)指導(dǎo)等。31本標(biāo)準(zhǔn)選用的指標(biāo)主要來源于國家衛(wèi)生管理部門的有關(guān)要求和規(guī)定，根據(jù)四川的具體情況，僅個(gè)別指標(biāo)的判定值做了一定修訂。診療效果3233【評(píng)審要點(diǎn)釋義】本組指標(biāo)按其屬性分為三類：—診療指標(biāo)〔12個(gè)〕—檢驗(yàn)、藥劑及護(hù)理指標(biāo)(13個(gè))—效率指標(biāo)指標(biāo)(5個(gè))屬硬性指標(biāo)，所占分值較大醫(yī)院等級(jí)不同，判定值有差異【要求】

應(yīng)重視指標(biāo)的達(dá)標(biāo)程度準(zhǔn)備近三年的有關(guān)原始資料能提供產(chǎn)生指標(biāo)的依據(jù)資料保證指標(biāo)的真實(shí)性

34【評(píng)審工程】三級(jí)醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全省領(lǐng)先或先進(jìn)水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院技術(shù)工程的比例符合規(guī)定要求，甲等醫(yī)院局部工程能到達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平，乙等醫(yī)院局部工程能到達(dá)省內(nèi)先進(jìn)水平。技術(shù)水平35二級(jí)醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全市〔州〕領(lǐng)先或先進(jìn)水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院技術(shù)工程的比。36表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)三級(jí)甲等（179項(xiàng)）內(nèi)科（99項(xiàng)）心血管內(nèi)科14呼吸內(nèi)科16內(nèi)分泌科17消化內(nèi)科18腎內(nèi)科9血液內(nèi)科11神經(jīng)內(nèi)科14外科（43項(xiàng)）普外8骨科5神經(jīng)外科6泌尿外科6胸心外科9燒傷外科937表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)三級(jí)甲等婦科（16項(xiàng)）婦科10生殖內(nèi)分泌計(jì)劃生育科6產(chǎn)科（16項(xiàng)）16兒科（11項(xiàng)）11小計(jì)515179說明：燒傷外科是重點(diǎn)?？屏碛幸蟆矊W(xué)科帶頭人職稱、專業(yè)水平、床位、人才形成梯隊(duì)、專業(yè)技術(shù)9項(xiàng)〕38表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)三級(jí)乙等（127項(xiàng)）內(nèi)科（56項(xiàng)）心血管內(nèi)科6呼吸內(nèi)科8內(nèi)分泌科7消化內(nèi)科11腎內(nèi)科9血液內(nèi)科4神經(jīng)內(nèi)科11外科（36項(xiàng)）普外5骨科5神經(jīng)外科6泌尿外科5胸心外科1539表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)三級(jí)乙等婦科（17項(xiàng)）婦科11生殖內(nèi)分泌計(jì)劃生育科6產(chǎn)科（7項(xiàng)）7兒科（11項(xiàng)）11小計(jì)51412740表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)二級(jí)甲等（128項(xiàng)）內(nèi)科（87項(xiàng)）心血管內(nèi)科17呼吸內(nèi)科16內(nèi)分泌科15消化內(nèi)科13腎內(nèi)科8血液內(nèi)科10神經(jīng)內(nèi)科8外科（25項(xiàng)）普外5骨科5神經(jīng)外科6泌尿外科4胸心外科541表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)二級(jí)甲等婦科（5項(xiàng)）5產(chǎn)科（6項(xiàng)）6兒科（5項(xiàng)）5小計(jì)51312842表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)二級(jí)乙等（113項(xiàng)）內(nèi)科（60項(xiàng)）心血管內(nèi)科10呼吸內(nèi)科10內(nèi)分泌科12消化內(nèi)科10腎內(nèi)科7血液內(nèi)科7神經(jīng)內(nèi)科4外科（28項(xiàng)）普外5骨科5神經(jīng)外科6泌尿外科5胸心外科743表：四川省綜合醫(yī)院評(píng)審臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科別臨床專業(yè)類別技術(shù)項(xiàng)目數(shù)二級(jí)乙等婦科（7項(xiàng)）7產(chǎn)科（5項(xiàng)）5兒科（13項(xiàng)）13小計(jì)5131134445【評(píng)審要點(diǎn)釋義】對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平有不同的要求應(yīng)獨(dú)立開展全部所列技術(shù)工程由于技術(shù)有限，不鼓勵(lì)做上個(gè)等級(jí)醫(yī)院的技術(shù)工程【要求】準(zhǔn)備近三年的技術(shù)工程資料立出技術(shù)工程清單同時(shí)準(zhǔn)備有關(guān)技術(shù)工程的病歷

46【評(píng)審工程】技術(shù)工程管理4748【評(píng)審要點(diǎn)釋義】開展的診療新技