幽門(mén)螺桿菌臨床耐藥性分析及對(duì)策

幽門(mén)螺桿菌臨床耐藥性分析及對(duì)策

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和幽門(mén)螺桿菌根除治療的普遍開(kāi)展，Hp對(duì)常用抗生素的原發(fā)和繼發(fā)耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)。Hp耐藥菌株［1］的出現(xiàn)，使原有治療Hp感染的方案受到挑戰(zhàn)，尋求一種治愈率高、副作用小、患者依從性好的治療方案尤為必要。本研究通過(guò)對(duì)臨床胃鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)并同時(shí)行組織病理檢查Hp，旨在探索Hp臨床耐藥的原因以及為本地區(qū)抗Hp治療藥物的選擇提供參考。

1入選條件與方法

入選條件我們選擇2006年06月~2008年07月我院因上消化道癥狀而來(lái)本院接受胃鏡檢查、活檢尿素酶快速試驗(yàn)陽(yáng)性患者380例，其中組織病理檢查Hp陽(yáng)性為320例，其中男190例，女130例；年齡17～72歲；平均年齡為歲，其中慢性胃炎112例、胃潰瘍61例、十二指腸潰瘍92例、復(fù)合性潰瘍21例、胃癌34例。

方法每例均做胃鏡檢查，于胃竇或胃體部活檢取材，各取1~2塊組織，石蠟包埋，常規(guī)染色。HP診斷采用：快速尿素酶試驗(yàn)為新鮮胃活檢組織，置入藥液孔24小時(shí)內(nèi)變成紅色或玫瑰紅色者為HP感染陽(yáng)性；組織學(xué)診斷為HE染色顯示HP緊貼胃表面上皮，或位于胃小凹及淺層腺腔內(nèi)者為HP感染陽(yáng)性。Hp治療：首次采用三聯(lián)療法：奧美拉唑20mg,克拉霉素500mg,阿莫林1000mg，均每日2次，首次療程為7天。再次治療采用方案A：PPI＋鉍劑＋兩種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法；方案B：三聯(lián)方案中更換抗菌藥物；方案C：用新的PPI如埃索美拉唑、雷貝拉唑等＋兩種抗菌藥物。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Hp陽(yáng)性：采用組織學(xué)與快速尿素酶檢測(cè)雙陽(yáng)性作為標(biāo)準(zhǔn)

HP根除：抗HP治療后四周采用114C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)為陰性。設(shè)備YH-04型Hp檢測(cè)儀(由安徽三和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均經(jīng)X2檢驗(yàn)，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果見(jiàn)表1。

兩種抗菌藥物是指阿莫林與其中一種相結(jié)合。

從上表顯示，首次治療HP根除率為%，二線治療方案中HP根除率分別為%、%、%，與一線方案有顯著差異性，在二線治療方案中以同時(shí)更換兩種抗生素HP的根除率最高，有顯著差異性。

3討論

國(guó)際上推薦的一些Hp根除方案的根除率可達(dá)到90%或以上，但近年來(lái)Hp根除的失敗率卻在逐年上升，Ling等報(bào)道1991年Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率為22%，1995年已上升至%，Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率已達(dá)到10%-19%，尤其是初治失敗后，克拉霉素的耐藥率大幅度上升，隨著Hp耐藥株的不斷增加，對(duì)其根治的困難亦隨之增加，近來(lái)對(duì)阿莫西林的耐藥菌株也有報(bào)道［2］。本資料中發(fā)現(xiàn)，Hp的根除率在復(fù)治者比初治者明顯下降，同樣的治療方案，隨著時(shí)間的推移，Hp的根除率逐步降低；部分一線治療失敗的患者，進(jìn)入二線治療后仍無(wú)法奏效，HP根除率僅為%~%，與一線方案有顯著差異性根本原因是Hp對(duì)部分抗生素日益嚴(yán)重的耐藥性。我們未作Hp的分離培養(yǎng)和臨床耐藥分析，未能確定Hp對(duì)各種抗生素的敏感性，但是隨著抗生素的廣泛使用、不規(guī)范的治療以及耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，確實(shí)給臨床治療帶來(lái)不少的困難。

從本資料還發(fā)現(xiàn)，在首次治療失敗后采取阿莫林與左氧氟沙星加PPI治療HP有較大的根除率，據(jù)報(bào)道左旋氧氟沙星是一種新型的氟喹喏酮類抗生素，替換常規(guī)三聯(lián)療法中的克拉霉素Hp根除率達(dá)90%，耐藥率卻明顯低于克拉霉素［3］。其機(jī)制為：左氧氟沙星是第三代喹諾酮類合成抗菌藥，它以細(xì)菌的脫氧核糖核酸為靶，妨礙其DNA回旋酶，進(jìn)一步造成染色體的不可逆損害，從而使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。當(dāng)前，一些細(xì)菌對(duì)許多抗生素的耐藥性可因質(zhì)粒傳導(dǎo)而廣泛傳布，左氧氟沙星則不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，因此它與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，對(duì)耐藥的螺旋桿菌具有良好的抗菌活性［4］。

探其發(fā)生耐藥的原因有患者濫用抗生素和基層醫(yī)務(wù)人員隨意延長(zhǎng)服藥時(shí)間是Hp產(chǎn)生耐藥性的主要原因，僅憑感覺(jué)給患者使用抗生素；原本一兩周就能奏效的藥，藥方一開(kāi)就是“2周一個(gè)療程，連服3個(gè)療程”?；颊叩囊缽男曰颊呶窗匆笸瓿莎煶?、不定時(shí)服藥、減少量等均可導(dǎo)致根除治療失敗。已知某種抗生素在患者身上失效，還反復(fù)使用，這些都人為導(dǎo)致了胃腸菌群失調(diào)、Hp耐藥性加重，不僅浪費(fèi)了衛(wèi)生資源、增加了醫(yī)療費(fèi)用，還給病人造成不必要的痛苦，目前還有逐步上升的趨勢(shì)。治療方案藥物組成、劑量、療程也是決定Hp根除療效的重要因素。值得注意的是，有專家對(duì)目前檢驗(yàn)Hp常用的快速尿素酶試驗(yàn)法進(jìn)行了診斷評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中12％為假陽(yáng)性，％為假陰性，總不符合率高達(dá)％。因此，要提高診斷準(zhǔn)確率，最好采用分離培養(yǎng)法或同時(shí)使用兩種檢驗(yàn)方法進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)論才更加可靠［5］。

Hp耐藥性的防治對(duì)策，Hp對(duì)抗生素原發(fā)性和獲得性耐藥的產(chǎn)生常導(dǎo)致臨床治療失敗，減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生，可考慮采取以下措施：嚴(yán)格掌握Hp根除治療的適應(yīng)證；(2)聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；；使用根除Hp方案前1周避免使用PPI制劑，因PPI可使Hp由螺旋狀變成球形狀，而對(duì)抗生素敏感性下降；對(duì)急性出血致重度貧血、體質(zhì)虛弱病人，最好在糾正貧血、體質(zhì)恢復(fù)后再根除Hp，效果會(huì)好些，繼發(fā)耐藥可延緩出現(xiàn)；(5)避免使用對(duì)Hp耐藥的抗生素，有條件時(shí)可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感藥物治療；(6)治療規(guī)范化，普及和推廣正規(guī)的治療方案，選擇合理的劑量和療程，PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可以使用2周；特別需加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)的普及與更新，積極推廣分子技術(shù)在Hp耐藥性快速檢測(cè)中的應(yīng)用,指導(dǎo)病人的具體治療和耐藥性評(píng)價(jià)；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Hp的耐藥性；(9)尋找新的不易產(chǎn)生耐藥的抗生素。

目前在Hp的藥物治療方面已基本形成規(guī)范，應(yīng)嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證，遵從聯(lián)合用藥、劑量充分、療程足夠的原則，按照安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案；密切關(guān)注日益增加的Hp耐藥問(wèn)題，一方面在現(xiàn)有條件下盡量合理用藥，另一方面加大其耐藥機(jī)理的研究，尋找更多的替代藥物，而這也是最棘手的、有待解決的問(wèn)題。同時(shí)，考慮到抗Hp治療的費(fèi)用—效果比率，選擇和完善療效較好、副作用較小而費(fèi)用較少的治療方案，給廣大的Hp感染者更行之有效的健康關(guān)懷。

參考文獻(xiàn)

1黃德強(qiáng).Hp耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24：54-55.

2張曉光，胡品津，李瑜元，等.廣東城鄉(xiāng)病人中分離的Hp對(duì)常用3種抗菌藥物耐藥的調(diào)查.新醫(yī)學(xué)，2002，33：275-277

3NistaEC,CandelliM,CremoniniF.Levofloxacin-basedtripletherapyvsquandrupletherapyinsecond-lineHelicobacterpyloritreatment:arandomizedtrial［J］.