分區(qū)性(選擇性)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療分化型甲狀腺癌的應(yīng)用

分區(qū)性（選擇性）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療分化型甲狀腺癌的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】淋巴結(jié)

作者自2000年1月至2006年6月對(duì)34例分化型甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，不行全頸清掃，根據(jù)原發(fā)病變?cè)O(shè)計(jì)手術(shù)方案，僅清掃區(qū)域淋巴結(jié)，在清掃淋巴結(jié)同時(shí)減少不必要的損傷，能更有效保留患者的外觀及功能。

1資料與方法

一般資料34例患者中男6例，女28例；年齡9～64歲，≤45歲22例，45歲12例。其中21例行中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，13例行頸后區(qū)清掃術(shù)。原發(fā)癌灶最大直徑～，其中最大直徑8例，伴有鈣化10例。

手術(shù)方式34例患者均行患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除，所有患者均行術(shù)中冰凍切片證實(shí)為分化型甲狀腺癌，臨床證實(shí)有喉返區(qū)淋巴結(jié)腫大，行中央?yún)^(qū)清掃，喉返區(qū)外部淋巴結(jié)腫大，則加行頸后區(qū)清掃術(shù)。其中有4例因復(fù)發(fā)于術(shù)后2～37個(gè)月再行改良頸清術(shù)。

術(shù)后病理34例病理標(biāo)本中乳頭狀癌31例、濾泡狀癌3例；其中4例有包膜外侵犯，均伴有頸淋巴結(jié)陽(yáng)性，以Ⅵ、Ⅳ區(qū)為主，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)2～18枚。本院另有5例術(shù)前資料示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，術(shù)中中央?yún)^(qū)清掃后病理未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，僅為炎癥性，未計(jì)入本組資料。

2結(jié)果

34例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺機(jī)能減退等并發(fā)癥，頸部無(wú)瘢痕攣縮及牽涉性疼痛，頸部肌肉無(wú)僵硬萎縮，外形豐滿，亦無(wú)肩下垂、抬肩無(wú)力及肩部疼痛癥狀。其中1例出現(xiàn)耳后區(qū)皮膚麻木、感覺(jué)遲鈍。另1例損傷胸導(dǎo)管，術(shù)中即行結(jié)扎，術(shù)后恢復(fù)良好。本組患者隨訪～年，失訪2例，無(wú)死亡病例。其中4例因出現(xiàn)患側(cè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)而再次行改良頸清術(shù)。

3討論

分化型甲狀腺癌主要指乳頭狀癌和濾泡狀癌，約占所有甲狀腺癌80％，其臨床惡性度低，生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)治療效果相對(duì)較好。盡管甲狀腺乳頭狀癌有較高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但因其病程長(zhǎng)，病死率低，僅占12％～20％［１］。因此，對(duì)甲狀腺癌的治療在考慮患者生存率的同時(shí)，近年來(lái)更加注重患者的生存質(zhì)量，高度重視功能保留。故作者對(duì)34例有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌施行了患側(cè)腺葉+峽部+分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)的分區(qū)及分區(qū)性頸清術(shù)的依據(jù)根據(jù)1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金協(xié)會(huì)及Robbins1998年的修改［２］,頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分Ⅰ區(qū)：頦下區(qū)后頸下區(qū)淋巴結(jié)。Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平。前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌所覆蓋。Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹與頸內(nèi)靜脈交叉處。Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組，從肩胛舌骨肌下腹至鎖骨上。Ⅴ區(qū)：枕后三角區(qū)，稱之為副神經(jīng)淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨。Ⅵ區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。分化型甲狀腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移較有規(guī)律，最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)闅夤芮凹昂矸祬^(qū)，多為淋巴轉(zhuǎn)移的第一站［３］。MD安德森腫瘤中心的臨床資料［４］顯示甲狀腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移多為Ⅵ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅲ區(qū)。本資料亦顯示以Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)為主且復(fù)發(fā)之4例患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中均有Ⅵ區(qū)。李樹玲［５］根據(jù)1173例甲狀腺癌外科治療分析；腺內(nèi)型癌合并治療性及選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)20年以上無(wú)瘤生存率分別為％及％，腺外型癌分別為％及％(),兩種類型癌的遠(yuǎn)期療效均以選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)明顯優(yōu)于治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而高分化甲狀腺癌患者多為年青女性，依據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)將45歲作為分界，當(dāng)屬低危人群，即使以多功能保留改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療仍然給外觀及頸部功能造成很大障礙，給生活及工作造成不利因素，此類低危人群復(fù)發(fā)者畢竟為少數(shù)。李樹春指出［６］：為了救治少部分患者而犧牲大多數(shù)患者的健康，降低了大多數(shù)人的生活質(zhì)量，這種過(guò)激的治療是不對(duì)的，也是不應(yīng)該的。

分區(qū)性頸清術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于分化型甲狀腺癌，判定患者是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及范圍，是決定分區(qū)性頸淋糾結(jié)清掃術(shù)術(shù)式選擇的關(guān)鍵。本組患者術(shù)前均常規(guī)檢查B超或頸部CT、MRI。如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大，只需行中央?yún)^(qū)探查，如探查陰性，則不行預(yù)防性選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前檢查頸淋巴結(jié)陰性，而術(shù)中探查Ⅵ區(qū)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，如4枚，則僅行Ⅵ區(qū)清掃。如Ⅵ區(qū)探查有較多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，進(jìn)一步探查清掃胸鎖乳突肌后方和頸血管鞘周圍即行中央?yún)^(qū)及頸后區(qū)清掃術(shù)。如頸部有廣泛多發(fā)成串甚至融合腫大淋巴結(jié)，則應(yīng)行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。該部分患者未歸入本組資料討論。

分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)手術(shù)要點(diǎn)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的方法是常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，切開頸總動(dòng)脈鞘，沿喉返神經(jīng)水平清掃該區(qū)域的淋巴脂肪組織直至鎖骨水平；再跨過(guò)喉返神經(jīng)，清掃氣管旁淋巴脂肪組織，并清除胸骨切跡上方氣管前淋巴組織。本組復(fù)發(fā)2例均僅行中央?yún)^(qū)清掃術(shù)所致。

療效評(píng)判及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)本組資料顯示分化型甲狀腺癌以女性為主，年齡≤45歲為多見，腫瘤最大徑多數(shù)1cm，病理分析乳頭狀癌占％，濾泡狀癌％，而行分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)部位亦多為中央?yún)^(qū)附近。再行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有較好療效。隨訪至今未見再次復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的4例中其中1例復(fù)發(fā)時(shí)間為2個(gè)月，分析當(dāng)時(shí)有手術(shù)未徹底可能。

本組資料樣本較少，但綜觀術(shù)后療效及功能保全，分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不失為分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中一種較滿意的治療方式。至于與改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比較是否降低患者的預(yù)后及生存率，尚需更長(zhǎng)期的隨訪。

【參考文獻(xiàn)】

1李樹玲綜述.甲狀腺乳頭狀癌的外科治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，1984,9(4):193.

2RobbinsKT.Classificationofneckdissectin:CurrentconceptsandfutureconsiderationAm,1998,31(3):639～655.

3張濱.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)要點(diǎn).臨床外科雜志，2006，14：139～140.

4FrankenthalerAR,SellinRV,CanglrA,etal.Lymphnodemetastasisfrompapillsryfollcularthyroidcarcinomainyoung