癌痛規(guī)范化診療流程及病歷書寫要點課件

癌痛規(guī)范化診斷流程

及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院腫瘤科第1頁1.

醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

(1)組織機構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評定(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評定(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）2（63分）第2頁癌痛規(guī)范化診斷流程第3頁診斷流程1疼痛篩查2疼痛評定3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評定第4頁1疼痛篩查第5頁疼痛篩查疼痛---深入全面評定無痛---后續(xù)隨訪篩查

第6頁2疼痛評定第7頁疼痛評定評定根據(jù)：患者主訴評定標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)第8頁常規(guī)評定醫(yī)護人員積極問詢有沒有疼痛常規(guī)評定疼痛病情進行對應(yīng)病歷統(tǒng)計列入護理常規(guī)監(jiān)測和統(tǒng)計內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內(nèi)第9頁體溫單第10頁量化評定近來二十四小時最嚴(yán)重及最輕疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)第11頁量化評定面部表情評定計表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)第12頁無可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾連續(xù)疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥連續(xù)劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS第13頁全面評定疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評定）、時間、加重和緩和原因、伴隨癥狀、目前治療情況（藥品、療效、副作用）主要臟器情況（體格檢查+試驗室和影像學(xué)檢查）社會心理原因既往史入院二十四小時內(nèi)（自評表要求8小時內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月第14頁BPI表第15頁3疼痛診斷第16頁疼痛診斷病因腫瘤有關(guān)性疼痛抗腫瘤治療有關(guān)性疼痛非腫瘤原因性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征第17頁4規(guī)范治療第18頁治療辦法病因藥品止痛非藥品治療第19頁輕度（1-3）分第20頁中度（4-6分）、重度（7-10分）第21頁藥品轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h（即4.2mg/貼），q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第22頁藥品轉(zhuǎn)換示例老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛NRS4-5分既往用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg*2貼美施康定90mgq12h氨酚羥考酮1片tid第23頁原二十四小時藥品總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h給予起始劑量：奧施康定120mgq12h原藥品轉(zhuǎn)換比率奧施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奧施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奧施康定20mg60mgq12h氨酚羥考酮1片tid含羥考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h第24頁阿片藥品劑量滴定目標(biāo)充足、迅速疼痛控制確定藥品合理治療劑量確保不一樣藥品及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛解救量第25頁何時需要滴定未用過阿片類藥品患者需要阿片類藥品治療對弱阿片類藥品療效不滿意，需要強阿片類藥品治療患者已經(jīng)接收強阿片類藥品患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新急性痛，需要更高劑量由于之前長期用藥不足，需要高強度迅速干預(yù)患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2023第26頁滴定流程I速效嗎啡滴定根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》與NCCN指南略有不一樣第27頁滴定流程II奧施康定滴定流程38%為速效成份參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》速效嗎啡解救第28頁奧施康定劑量滴定辦法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛臨床指征（未達成患者目標(biāo)）阿片類藥品未耐受阿片類藥品耐受給藥60分鐘后再評定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前二十四小時所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等效奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）第29頁給藥60分鐘后再評定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分7-10分疼痛評分降至4-6疼痛評分降至1-3增加50%-100%速釋嗎啡給予相同劑量速釋嗎啡解救不需處理；12小時后反復(fù)相同劑量奧施康定假如2-3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定辦法（第二步）疼痛評分控制至1-3第30頁次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定辦法（第三步）第31頁滴定流程II奧施康定滴定流程38%為速效成份參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診斷規(guī)范（2023年版）》速效制劑解救第32頁預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同步處方通便藥品惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)定瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制第33頁患者及家屬宣傳教育疼痛緩和非常主要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)主要疼痛大多可通過藥品緩和按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適藥品及合適劑量第34頁難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會診第35頁5動態(tài)評定第36頁動態(tài)評定療效：每日評定最少1次爆發(fā)痛隨時評定不良反應(yīng)：對癥處理第37頁療效目標(biāo)患者疼痛評分≤3分二十四小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3天目標(biāo)123第38頁6出院隨訪第39頁出院隨訪電話隨訪門診就診統(tǒng)計疼痛日記第40頁病歷規(guī)范化治療體現(xiàn)現(xiàn)場檢查根據(jù)第41頁第42頁入院統(tǒng)計現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征第43頁第44頁首程全面評定需在二十四小時內(nèi)完成提議入院統(tǒng)計/首程中統(tǒng)計或入院后二十四小時內(nèi)初次上級醫(yī)師查房分析統(tǒng)計診斷計劃中有評定及治療第45頁第46頁日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評定疼痛不穩(wěn)定----分析統(tǒng)計更換藥品----分析統(tǒng)計疼痛穩(wěn)定----最少每3日統(tǒng)計內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評定NRS評分癌痛、治療及不良反應(yīng)第47頁更換藥品第48頁疼痛穩(wěn)定期再次全面評定第49頁藥品加量第50頁療效及副作用第51頁爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時統(tǒng)計病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評分、分析原因及誘因、處理、是否緩和、緩和后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整第52頁加用其他治療第53頁難治性疼痛專科會診多