吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識

吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識天津中研附院Dr.HAN背景吞咽障礙的基礎(chǔ)知識吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致進(jìn)食或飲水吞咽時(shí)的咽下困難。定義①器質(zhì)性吞咽障礙是指吞咽器官相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)異常改變引發(fā)進(jìn)食通道異常出現(xiàn)的吞咽問題。主要是由于口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，吞咽通道及鄰近器官的炎癥、腫瘤、外傷等。②功能性吞咽障礙是指參與進(jìn)食活動的吞咽肌暫時(shí)失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽肌、骨骼肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的吞咽問題。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、年老體弱、癡呆等。病因及病理生理變化①認(rèn)知期：認(rèn)識攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量。②準(zhǔn)備期：攝入食物至完成咀嚼的過程。③口腔期：將食物送至咽部的過程。④咽期：吞咽的啟動標(biāo)志著吞咽反射開始，吞咽反射一旦開始，就會繼續(xù)，直到全部動作完成。⑤食管期：食團(tuán)通過食管上1/3處平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生的蠕動波，以及食管下2/3平滑肌收縮送入胃內(nèi)，該期不受吞咽中樞控制。分期臨床表現(xiàn)①流涎；②食物從口角漏出；③飲水嗆咳；④咳嗽；⑤梗噎；⑥吞咽延遲；⑦進(jìn)食費(fèi)力，聲音嘶啞，進(jìn)食量少；⑧食物反流，食物滯留在口腔和咽部；⑨誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等。并發(fā)癥肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥吞咽障礙的康復(fù)治療感覺運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護(hù)手法、電刺激、磁刺激等。基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練后開始攝食訓(xùn)練。①體位：讓患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部。②食物型態(tài)：食物型態(tài)應(yīng)本著先易后難原則選擇，同時(shí)兼顧食物的色、香、味及溫度等。③每次攝食一口量：一口量正常人為20ml左右，一口量過多，食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。④其他：配合針灸、高壓氧、吞咽障礙康復(fù)體操、心理康復(fù)等。攝食訓(xùn)練是提供機(jī)體營養(yǎng)與水分的重要途徑。管飼飲食是在內(nèi)鏡協(xié)助下，經(jīng)腹部放置胃造瘺管，以達(dá)到進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)的目的。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)康復(fù)護(hù)理策略一般情況評定包括詢問病史、癥狀評定、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。①詢問病史：詢問有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病史，用藥史。②癥狀評定：評定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病癥狀及治療后癥狀。③體格檢查：檢查患者意識、氣道功能、吞咽功能、言語交流、肢體活動、營養(yǎng)狀況、日?；顒幽芰Φ取＂軐?shí)驗(yàn)室檢查：血生化、葡萄糖、尿常規(guī)、Ｃ反應(yīng)蛋白（炎癥期）。康復(fù)護(hù)理評定?？圃u定①吞咽困難的主訴：吞咽器官的感覺、運(yùn)動、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查。②試驗(yàn)性吞咽：囑患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這3種黏度的食物，觀察吞咽過程。③常用篩查方法：a．反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)。主要用于評定高齡患者吞咽功能，以30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度評定，如30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)＜3次，或喉上下移動＜2cm，判定為異常。b．飲水試驗(yàn)。通過少量飲水篩查患者有無吞咽障礙，可觀察患者飲水情況，且可作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。c．染料測試。氣管切開患者可利用藍(lán)色/綠色食用染料測試篩查有無誤吸。康復(fù)護(hù)理評定?？圃u定NRS④進(jìn)食評定問卷調(diào)查（EAT-10）：分界值為1，EAT-10總分≥1時(shí)靈敏度和陰性預(yù)測值最佳，能夠較好地預(yù)測急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、滲透和誤吸。⑤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評定：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS）評定，NRS2002評分由疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3部分構(gòu)成，評分≥3分可判定患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評分＜3分應(yīng)于1周后進(jìn)行復(fù)篩。⑥管道滑脫高危因素評定：為實(shí)施有效的護(hù)理安全管理措施防止導(dǎo)管滑脫，對帶管入院或新置入管道的患者，均需進(jìn)行管道滑脫高危因素評定，以后根據(jù)病情定期評定，直至導(dǎo)管拔除?？祻?fù)護(hù)理評定常用的吞咽功能評定方法①容積黏度測試（V-VST）：嘗試給患者不同黏稠度及不同容積的食物觀察其吞咽情況，適用于所有懷疑吞咽障礙患者以及容易發(fā)生吞咽問題的患者。②多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（TOR-BSST）：要求在患者清醒、能在支撐下坐直，并能執(zhí)行簡單指令的情況下進(jìn)行舌活動、咽部敏感度、發(fā)聲困難（飲水試驗(yàn)之前、之后）、KIDD50ml飲水試驗(yàn)。③吞咽功能性交流測試評分（FCM）：能敏感地反映患者經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼進(jìn)食之間的變化，治療師根據(jù)臨床檢查結(jié)果確定其吞咽功能是否受損。④改良床邊吞咽能力評定：改良曼恩吞咽能力評定量表（MMASA）可應(yīng)用于所有急性卒中患者。康復(fù)護(hù)理評定心理及社會功能評定評定患者和家屬的心理情況，有無焦慮、恐懼，家庭經(jīng)濟(jì)及社會關(guān)系，對疾病知識的掌握程度以及對康復(fù)的期望值，患者的生活環(huán)境等?？祻?fù)護(hù)理評定口腔護(hù)理口腔護(hù)理可以保持口腔處于舒適、潔凈、濕潤及沒有感染的狀態(tài)，降低醫(yī)院相關(guān)性肺炎發(fā)生，提高吞咽障礙患者的吞咽功能。①口腔評定：口腔、牙齒、義齒、說話、咀嚼、吞咽的能力。②口腔護(hù)理用具：常用用具包括牙刷、泡沫棉簽、牙膏、牙線、漱口水、唾液替代品?？祻?fù)護(hù)理策略呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。適用于吞咽功能障礙伴呼吸肌功能減退、呼吸動作不協(xié)調(diào)、氣道廓清能力下降的患者。禁忌用于臨床病情不穩(wěn)定、感染尚未控制的患者?？祻?fù)護(hù)理策略飲食護(hù)理①應(yīng)用管飼：腸道內(nèi)營養(yǎng)制劑的濃度不宜過高，能量密度以4.186KJ/ml為宜，最好用等滲液。②經(jīng)口進(jìn)食患者營養(yǎng)分配：a．根據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量確定能量供給量；b．適量碳水化合物；c．適宜脂肪及膽固醇；d．適宜蛋白質(zhì)；ｅ．補(bǔ)充足量礦物質(zhì)、維生素；ｆ．控制鈉鹽；ｇ．液體供給量根據(jù)患者病情、營養(yǎng)需求及吸收代謝情況酌情調(diào)整。③腸內(nèi)營養(yǎng)患者的營養(yǎng)分配：可用勻漿膳、整蛋白膳配方或其他營養(yǎng)制劑；按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量供給能量，按低鹽、低脂、高維生素、高纖維合理膳食搭配?？祻?fù)護(hù)理策略食物/分泌物反流、誤吸評定及處理誤吸評定誤吸評定方法：①內(nèi)鏡檢查。采用纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡（FEES）檢查，可直接觀察咳嗽、屏氣、發(fā)音時(shí)咽部結(jié)構(gòu)的運(yùn)動情況，判斷是否存在誤吸。②超聲檢查。無創(chuàng)傷、方便、范圍廣、對誤吸的評定有輔助作用。③壓力監(jiān)測。檢查食管運(yùn)動功能，用于診斷食管動力障礙性疾病及研究食管生理。④分泌物檢測。胃蛋白酶測定及pH值測定。⑤標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）。操作簡單，可快速準(zhǔn)確識別誤吸風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評定及處理誤吸預(yù)防及處理①消化道手術(shù)前，嚴(yán)格禁水、禁食。②胃腸減壓，雖不能將胃完全清空，但可減少胃內(nèi)的積氣及存液。③抗酸劑，消化道手術(shù)前1h應(yīng)用，使胃pH上升；即使誤吸，危害可以減輕。④誤吸的處理：發(fā)現(xiàn)誤吸先檢查口咽，如見異物，立即消除。a．迅速將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。b．如無吸引器，立即用示指裹以毛巾或布塊，伸指入口至咽壁，感知異物并快速清除，直至清除干凈為止。c．如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。d．隨即作間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時(shí)間較長，可行呼氣末正壓通氣，使肺泡重新擴(kuò)張。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評定及處理窒息的預(yù)防及處理①評定患者的病情，吞咽、咳嗽反射，咀嚼功能，意識狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口或插胃管進(jìn)行鼻飼。②氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進(jìn)食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前做洼田飲水試驗(yàn)，觀察吞咽功能恢復(fù)情況。對拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進(jìn)行觀察。③給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)其咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)，食物選擇從全流食逐漸向半流食、普食過渡。患者進(jìn)食時(shí)給予端坐位或半坐臥位，保持體位舒適，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。④鼓勵患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以促進(jìn)保護(hù)性生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。⑤窒息的應(yīng)急處理推薦首選海姆立克急救。操作要點(diǎn)：沖擊吸入異物者的腹部及膈肌下軟組織，以此產(chǎn)生向上的壓力，進(jìn)而擠壓肺部殘留氣體形成向上的氣流，使堵在氣管中的異物向外沖擊。并發(fā)癥預(yù)防與處理患者住院期間，護(hù)士結(jié)合患者和家屬具體情況進(jìn)行個體化的吞咽障礙健康教育。指導(dǎo)患者代償進(jìn)食方法和如何判斷及處理誤吸，教育患者保持口腔衛(wèi)生并講解吞咽障礙的基本知識，如何配合吞咽障礙的篩查和評定、吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、誤吸急救等相關(guān)知識及出院指導(dǎo)。健康指導(dǎo)及隨訪常用康復(fù)護(hù)理技術(shù)留置營養(yǎng)管管飼對于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食者，在24～48h開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，需要營養(yǎng)支持治療的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)?？梢越?jīng)口攝食但每日能量攝入不足目標(biāo)量的60％，亦應(yīng)給予管飼。管飼護(hù)理技術(shù)胃造瘺對于短期（＜4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期（≥4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。管飼護(hù)理技術(shù)間歇性管飼間歇管飼指不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入食管或胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束即拔除。管飼護(hù)理技術(shù)拔管指征病情穩(wěn)定，進(jìn)食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，連續(xù)3d無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留的患者。管飼護(hù)理技術(shù)餐具選擇①患者手抓握能力較差時(shí)，應(yīng)選用匙面小、難以粘上食物、柄長或柄粗、邊緣鈍的匙羹，便于患者穩(wěn)定握持餐具。②如患者用一只手舀碗里的食物有困難，碗底可加用防滑墊，預(yù)防患者舀食物時(shí)碰翻碗具。③可用杯口不接觸鼻的杯子，這樣患者不用費(fèi)力伸展頸部就可以飲用。④在吸口或注射器上加上吸管等，慎重調(diào)整一口量。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)食物的性狀與調(diào)配容易吞咽的食物應(yīng)符合以下要求：①密度均勻。②黏性適當(dāng)。③不易松散。④稠食物比稀的食物更安全。⑤兼顧食物的色、香、味及溫度等。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食體位的選擇能坐位不要平臥，能在餐桌上進(jìn)餐不在床邊；不能坐位的患者至少取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，喂食者位于健側(cè)。餐后保持姿勢，進(jìn)食后不能立即躺下，讓患者在舒適的坐位或半坐臥位休息30～40min。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食姿勢的選擇改變進(jìn)食姿勢可改善或消除吞咽誤吸癥狀。①頭部旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽部麻痹的患者。②側(cè)方吞咽：適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹患者。③低頭吞咽：適用于咽期吞咽啟動遲緩患者。④從仰頭到點(diǎn)頭吞咽：適用于舌根部后推運(yùn)動不足患者。⑤頭部后仰：適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢患者。⑥空吞咽與交互吞咽：適用于咽收縮無力患者。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食一口量及進(jìn)食速度一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般先以少量試之（流質(zhì)1～4ml），然后酌情增加。為減少誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食觀察神志不清、疲倦或不合作者勿喂食。有義齒者應(yīng)戴上后再進(jìn)食。經(jīng)口進(jìn)食期間記錄24h入量，若不足及時(shí)補(bǔ)充，如補(bǔ)液、鼻飼等。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證：適用于腦干損傷（如腦干梗死、腦干出血、腦干腦炎、腦干外傷等）導(dǎo)致的環(huán)咽肌失弛緩、鼻咽癌放療后產(chǎn)生的環(huán)咽肌良性狹窄，包括環(huán)咽肌完全不開放或開放不完全，吞咽時(shí)序性紊亂等。②禁忌證：嚴(yán)重認(rèn)知障礙、患有嚴(yán)重的心臟病、高血壓、呼吸功能衰竭、放療水腫期、鼻咽部黏膜破損或結(jié)構(gòu)不完整等。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張技術(shù)操作流程①了解病情及輔助檢查，經(jīng)吞咽造影檢查確診環(huán)咽肌失弛緩的患者。②一般由2名工作人員合作完成此項(xiàng)治療操作（經(jīng)鼻）。③所需物品有球囊導(dǎo)管、注射器、記號筆、碗、紗布。④經(jīng)鼻擴(kuò)張需要在擴(kuò)張前進(jìn)行表面麻醉鼻腔，可用棉簽蘸1％丁卡因插入鼻孔以行局部麻醉。⑤檢查球囊導(dǎo)管的完整性。⑥經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔插管，使導(dǎo)管球囊置于環(huán)咽肌下緣，確認(rèn)導(dǎo)管球囊在環(huán)咽肌下方。⑦向球囊內(nèi)注水3～6ml，逐級回抽球囊內(nèi)的水，緩慢向上牽拉導(dǎo)管致球囊能輕松地滑出患者的環(huán)咽肌處。⑧擴(kuò)張