鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較研究

鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較研究

肩胛內(nèi)關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端骨折是常見的損傷，通常由間接或直接暴力引起。這種發(fā)生率大約是全身骨折脫落的6%。以前多采用保守治療,效果不甚理想,且肩關(guān)節(jié)功能受到一定影響。近年來,該類損傷多采用手術(shù)治療,獲得了滿意的療效。目前,大多應(yīng)用鎖骨鉤鋼板和克氏針張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折,療效確切,但二者之間療效比較報道較少。本院自1999年2月～2005年10月采用鎖骨鉤鋼板和克氏針張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折52例,回顧性分析比較如下。11.1骨折類型及手術(shù)時間本組52例,男33例,女19例,平均年齡38.2(20～68)歲。損傷原因:車禍36例,摔傷14例,重物砸傷2例。損傷類型:肩鎖關(guān)節(jié)脫位31例,均為TossyⅢ型;鎖骨遠(yuǎn)端骨折21例,均為NeerⅡ型。開放性損傷6例,閉合性損傷46例。手術(shù)時間:6例開放性損傷患者于傷后8h內(nèi)行急診手術(shù),閉合性損傷患者中27例在傷后48h內(nèi)手術(shù),13例傷后7d內(nèi)手術(shù),4例傷后9d內(nèi)手術(shù),2例傷后14d手術(shù)。根據(jù)內(nèi)固定類型分為鎖骨鉤鋼板組(34例)和克氏針張力帶組(18例),兩組患者在年齡、性別、損傷原因、損傷類型及手術(shù)時間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.2鎖骨骨折復(fù)位克氏針張力帶固定所有手術(shù)患者均采用臂叢+頸叢或全身麻醉,患者取仰臥位,頭偏向健側(cè),肩部墊薄枕使患肩抬高。手術(shù)切口為繞肩峰弧型切口,內(nèi)側(cè)止于鎖骨中點(diǎn)。切開皮膚及皮下組織,充分暴露肩鎖關(guān)節(jié),鎖骨遠(yuǎn)端,喙突,喙鎖肩鎖韌帶。清除夾雜在斷端間的軟組織及血塊,復(fù)位后用持骨鉗臨時固定。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位者,去除破碎的關(guān)節(jié)盤。鎖骨外側(cè)端骨折者,則直接復(fù)位。采用鎖骨鉤鋼板固定者采用模板測量所需鋼板的長度和所需預(yù)彎的程度。采用鋼板預(yù)彎器按模板預(yù)彎鋼板。將鋼板的鉤狀部分插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,3.5mm螺絲釘固定鋼板于鎖骨上。無法用螺絲釘固定的鎖骨遠(yuǎn)端較大的骨塊,可用可吸收線將骨塊與鋼板捆扎。探查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶有無斷裂,如有斷裂盡量修復(fù),同時修復(fù)斜方肌和三角肌止點(diǎn)。固定結(jié)束后活動肩關(guān)節(jié),檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定。清洗傷口后逐層縫合。采用克氏針張力帶固定者于鎖骨距斷端或外端25mm處用克氏針橫行鉆一孔,穿入0.8cm鋼絲備用。然后復(fù)位鎖骨,經(jīng)皮從肩峰外緣鉆入直徑約20～25mm克氏針1枚,經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨骨折遠(yuǎn)端進(jìn)入鎖骨骨折近端,深度約3～4cm為宜。將鋼絲行“8”字形在鎖骨上方繞過克氏針尾部收緊扭結(jié),也可不加張力帶鋼絲僅用1枚或者2枚克氏針經(jīng)皮從肩峰外緣鉆入經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨骨折遠(yuǎn)端進(jìn)入鎖骨骨折近端固定,靠近肩峰折彎克氏針尾,剪除多余部分,對能做縫合的斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶縫合修復(fù)。固定結(jié)束后活動肩關(guān)節(jié),檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定。清洗傷口后逐層縫合。1.3指導(dǎo)患者行麻黃的功能鍛煉術(shù)后靜脈注射抗生素5～7d,術(shù)后均給予前臂吊帶懸吊,傷口疼痛減輕后即開始指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后2周、1、3、6個月復(fù)診,以后每隔半年隨訪1次。1.4統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,連續(xù)糾正2無異物排斥反應(yīng)術(shù)后平均隨訪15(12～19)個月。術(shù)后2周拆線,無異物排斥反應(yīng)。定期復(fù)查X線片。兩組手術(shù)難易程度、并發(fā)癥的發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)功能評定(按Lazzcano和Karlsson肩關(guān)節(jié)功能判斷標(biāo)準(zhǔn))結(jié)果分別見表1～3及圖1～6。3鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成,鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上,關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角。其穩(wěn)定性主要由3部分維持:(1)關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶;(2)三角肌及斜方肌的腱性附著部分;(3)由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(包括斜方韌帶和錐狀韌帶)。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織,而肩鎖韌帶提供90%的鎖骨后脫位阻力肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用Tossy分類,分3型:(1)TossyⅠ型,肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整,X線片上只表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位;(2)TossyⅡ型,肩鎖韌帶完全斷裂,喙鎖韌帶牽拉傷,在應(yīng)力X線上,鎖骨外端直徑的一半上翹突出超過肩峰;(3)TossyⅢ型,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂,可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征,X線上鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。鎖骨遠(yuǎn)端骨折常用Neer分型,分3型。(1)NeerⅠ型:無移位骨折,喙鎖韌帶無斷裂;(2)NeerⅡ型:喙鎖韌帶斷裂,骨折不穩(wěn)定;(3)NeerⅢ型:鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,易漏診,后期可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。輕度肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyⅠ、Ⅱ型脫位)及穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用保守治療皆可取得滿意療效,而完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyⅢ型)及鎖骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨折,由于鎖骨近骨折段失去喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用及胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉,發(fā)生向上、向后的移位,而遠(yuǎn)骨折段受肢體的重力作用及胸大肌、胸小肌、背闊肌的牽拉向下向內(nèi)移位,肩關(guān)節(jié)活動時,可帶動骨折遠(yuǎn)端一起活動。因此這種類型的骨折或完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,難以復(fù)位和維持復(fù)位,易發(fā)生骨折不愈合或肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。多采用開放復(fù)位內(nèi)固定治療。本組手術(shù)病例肩鎖關(guān)節(jié)脫位均屬于TossyⅢ型,鎖骨遠(yuǎn)端骨折均屬于NeerⅡ型。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的目的在于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系,重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常活動功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛,故肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療應(yīng)滿足以下要求:肩鎖關(guān)節(jié)顯露清楚,清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片,修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié),鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)復(fù)位后,垂直方向由于斜方肌和胸鎖乳突肌持續(xù)向上牽拉和遠(yuǎn)斷端受上肢重力的牽引向下而存在強(qiáng)大的拉應(yīng)力,水平方向由于斜方肌