外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)

乙酰膽堿(acetylcholine,ACh)特點●既是外周也是中樞膽堿能神經(jīng)的遞質(zhì)●水溶液不穩(wěn)定，在組織飛快被膽堿酯酶破壞，無臨床應(yīng)用價值●除大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放NA外(不包括支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒張的)，其余皆是膽堿能神經(jīng)M樣作用1.心臟：心率減慢，心肌收縮力減弱→心輸出量降低2.血管：擴張骨骼肌血管，降低血壓3.平滑肌：興奮胃腸道、膀胱、支氣管平滑肌4.腺體：增加汗腺、唾液腺、呼吸道和胃腸道腺體的分泌5.眼睛：興奮瞳孔括約肌和睫狀肌M、N受體感動劑N樣作用1.N1樣作用●N1受體分布在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的神經(jīng)元突觸后膜上，感動時產(chǎn)生全部交感和副交感效應(yīng)●效應(yīng)器實際產(chǎn)生哪種反應(yīng)依優(yōu)勢支配神經(jīng)，一般小動脈、小靜脈和心臟以交感神經(jīng)為主，平滑肌、腺體和眼睛則副交感神經(jīng)占優(yōu)2.N2樣作用●N2受體分布于骨骼肌終板膜上，興奮時引起骨骼肌收縮，過度興奮可導(dǎo)致肌肉痙攣

毛果蕓香堿(pilocarpine)

特點●感動M受體，對眼和腺體作用較明顯藥理作用1.眼(滴眼)●縮瞳：感動虹膜括約肌的M受體→肌肉收縮→虹膜向中心拉動→縮瞳●降低眼內(nèi)壓：虹膜向中心拉動→虹膜根部變薄→擴大前房角間隙

→房水易于通過鞏膜靜脈竇●調(diào)節(jié)痙攣：睫狀肌收縮→懸韌帶松弛→晶狀體變凸→遠視困難2.腺體(皮下注射)●增加汗腺、唾液腺分泌臨床應(yīng)用●青光眼：可降低眼內(nèi)壓，緩解癥狀；滴眼時需壓迫內(nèi)眥●虹膜炎：與擴瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連M受體感動藥眼的結(jié)構(gòu)有機磷酸酯類

特點●脂溶性高→易通過皮膚、呼吸道、胃腸道粘膜汲取品種●敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷、樂果、沙林、梭曼、塔崩中毒癥狀●輕度：M樣癥狀(縮瞳、視物模糊、流涎、出汗、呼吸困難、腹痛腹瀉)●中毒：M樣和N樣癥狀(肌肉震顫、抽搐)●重度：M、N樣和中樞癥狀(先興奮后抑制，可因呼吸中樞麻痹致死)中毒解救●消除毒物：碳酸氫鈉洗胃(禁敵百蟲)，肥皂水洗皮膚●阿托品化：對抗中毒的M樣癥狀●使用膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定(iv),氯解磷定(ivorim)難逆性抗膽堿酯酶劑新斯的明(neostigmine)

特點●季銨類→脂溶性低→不易透過血-眼屏障和血-腦屏障藥理作用1.骨骼肌(最強)●抑制膽堿酯酶→突觸間隙ACh濃度增加●直接感動終板膜上的N2受體2.興奮胃腸道和膀胱平滑肌(較強)臨床應(yīng)用●重癥肌無力●術(shù)后腹脹和尿潴留●競爭性肌松藥中毒的解救不良反應(yīng)●過量時引起膽堿能危象(惡心、嘔吐、出汗、心動過緩、肌肉震顫)●禁用于支氣管哮喘、機械性腸梗阻、尿路梗死易逆性抗膽堿酯酶藥1.阿托品(atropine)

特點●從茄科植物顛茄、曼陀羅或莨菪中提取的生物堿●對M受體各亞型選擇性較低；大劑量對N受體也有阻斷作用藥理作用1.腺體：小劑量即可明顯削減汗腺、唾液腺分泌2.眼睛：擴瞳、上升眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)麻痹3.平滑?。核沙?，對痙攣狀態(tài)更佳；對胃腸道、膀胱＞支氣管、子宮4.心臟●小劑量阻斷突觸前膜M1受體→ACh釋放增加→心率減慢●大劑量阻斷竇房結(jié)M2受體→解除迷走神經(jīng)對心臟抑制→心率加快●拮抗傳導(dǎo)阻滯和心率失常5.血管：大劑量舒張皮膚血管(面頸部)，可能與代償性散熱反應(yīng)有關(guān)6.中樞：先興奮(譫妄、幻覺)，后抑制(昏迷)M膽堿受體阻斷藥

臨床應(yīng)用●解除平滑肌痙攣：對胃腸絞痛、膀胱刺激癥效果較好，對膽絞痛和腎絞痛作用較差●全身麻醉前給藥：削減呼吸道腺體分泌，防止分泌物堵塞呼吸道●眼科：虹膜炎，檢查眼底，驗光配鏡●緩慢型心律失?！窨垢腥局卸拘孕菘耍捍髣┝?，解除血管痙攣改善微循環(huán)●解救有機磷酸酯類中毒不良反應(yīng)●口干、瞳孔擴大、視近物模糊、心率加快●青光眼和前列腺肥大患者禁用2.山莨菪堿(anisodamine,654-2)特點●對血管痙攣的解痙作用較強→用于感染中毒性休克

3.東莨菪堿(ascopolamine)特點●具有中樞作用→預(yù)防暈動癥4.阿托品的合成代用品合成擴瞳藥●阿托品的擴瞳效應(yīng)持續(xù)時間約7-10天●后馬托品(1-2天)、托吡卡胺(0.25天)、環(huán)噴托脂(1天)合成解痙藥●溴丙胺太林(普魯本辛)：季銨類，用于胃、十二指腸潰瘍●貝那替秦(胃復(fù)康)：叔胺類，適用兼有焦慮癥的潰瘍患者選擇性M1受體阻斷藥●哌侖西平(pirenzepine)：抑制胃酸和胃蛋白酶分泌→消化性潰瘍

琥珀膽堿●去極化型肌松藥，持久去極化●先有短暫的肌束顫動●不能用新斯的明對抗●用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食管鏡筒箭毒堿、阿曲庫銨●競爭性肌松藥●無肌束顫動現(xiàn)象●可用新斯的明對抗N2膽堿受體阻斷藥1.腎上腺素(adrenaline,Ad)

特點●由腎上腺髓質(zhì)分泌和去甲腎上腺素能神經(jīng)釋放●酸溶液中較穩(wěn)定，遇堿分解→口服無效，靜注藥理作用1.心臟●感動心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β1受體→興奮性提高→心肌收縮力增強、心率加快、傳導(dǎo)加速→心輸出量增加→心肌耗氧量增加●感動冠狀動脈的β2受體→冠狀血管舒張→改善血液供應(yīng)2.血管●皮膚、粘膜和內(nèi)臟血管上α受體占優(yōu)→收縮●骨骼肌、冠狀動脈β2受體占多數(shù)→舒張3.血壓●治療劑量→收縮壓上升、舒張壓不變或降低●較大劑量或快速滴注→收縮壓上升、舒張壓上升●翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象：事先給予α受體阻斷劑→升壓變降壓α、β受體感動藥

4.平滑肌●感動支氣管、胃腸道、膀胱、子宮平滑肌的β2受體→舒張●感動虹膜開大肌的α1受體→擴瞳5.代謝：提高，耗氧量增加20%-30%臨床應(yīng)用●心臟驟停(首選)：溺水、麻醉、中樞抑制藥物中毒所致，心室內(nèi)注射●過敏性休克(首選)1.癥狀：小血管和毛細血管擴張→血壓下降；支氣管痙攣→呼吸困難2.作用：感動α1受體→收縮小血管和支氣管粘膜血管→上升血壓和消除水腫；感動β2受體→松弛支氣管和削減過敏介質(zhì)(組胺等)釋放●與局麻藥配伍：延緩局麻藥汲取→延長作用時間●局部止血：0.1%浸潤，鼻粘膜、牙齦出血不良反應(yīng)●心悸、血壓上升、頭痛，劑量過大可致心律失常●高血壓、器質(zhì)性心臟病、腦動脈硬化、糖尿病和甲亢患者禁用

2.多巴胺(dopamine,DA)特點●口服無效(被MAO和COMT破壞)，靜滴給藥，外源性無中樞作用●除感動α、β受體外，還可感動多巴胺受體(D受體)●低濃度感動腎臟D1受體→腎血管擴張→腎小球濾過率上升→尿量增加●抑制腎小管重汲取鈉→利尿●臨床應(yīng)用：1.對伴有心收縮性減弱及尿量削減的休克患者佳；2.與利尿藥合用治療急性腎功能衰竭3.麻黃堿(ephedrine)特點●可口服，有中樞興奮作用●促NA釋放→快速耐受性(短期內(nèi)反復(fù)給藥)●臨床應(yīng)用：充血性鼻塞，支氣管哮喘1.去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)

特點●口服無效，無中樞作用●感動α受體＞＞β1受體＞β2受體藥理作用1.心臟●感動心臟β1受體→興奮(較Ad弱)●整體情況下血壓上升→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率減慢2.血管●幾乎全部小動脈小靜脈均強烈收縮●皮膚黏膜血管＞腎臟血管＞腸系膜●冠狀動脈舒張(心臟興奮→代謝產(chǎn)物腺苷增加)3.血壓●治療劑量→收縮壓上升、舒張壓不變●較大劑量或快速滴注→收縮壓上升、舒張壓上升α受體感動藥

臨床應(yīng)用●休克早期：改善微循環(huán)灌注不足和有效血容量下降●上消化道止血：稀釋口服不良反應(yīng)●急性腎衰：劑量過大或長期使用→腎血管強烈收縮●局部組織壞死：長期靜滴引起外漏所致●停藥反應(yīng)：長期應(yīng)用→受體下調(diào)→血壓下降2.間羥胺(阿拉明)特點●促NA釋放發(fā)揮間接作用→快速耐受性●對腎血管作用弱→抗休克優(yōu)于NA

3.甲氧明特點●反射性興奮迷走神經(jīng)+直接抑制竇房結(jié)→心率明顯減慢→治療陣發(fā)性室上性心動過速4.去氧腎上腺素特點●感動虹膜開大肌α1受體→擴瞳●不上升眼壓，無調(diào)節(jié)麻痹5.可樂定特點●抑制交感神經(jīng)中樞+感動突觸前膜α2受體→降壓1.異丙腎上腺素(isoproterenol)

特點●口服無效，氣霧吸入給藥，無中樞作用●感動β1、β2受體藥理作用1.心臟●感動心臟β1受體→興奮(較Ad強)2.血管●舒張骨骼肌血管和冠狀動脈3.血壓●靜滴時→收縮壓上升、舒張壓略降→冠脈流量增加●靜注時→收縮壓上升、舒張壓降低→冠脈流量降低4.舒張支氣管和提高代謝β受體感動藥

臨床應(yīng)用●心臟驟停●支氣管哮喘：噴霧或舌下給藥不良反應(yīng)●心悸、頭暈●禁用于冠心病、心肌炎、甲亢患者2.β1受體感動藥多巴酚丁胺●較少增加心肌耗氧量●適用于心肌梗死性心力衰竭3.β2受體感動藥沙丁胺醇、特布他林、克倫特羅1.酚妥拉明(phentolamine)

特點●阻斷α1、α2受體●短效(以氫鍵、范德華力與受體結(jié)合)，腎上腺素作用翻轉(zhuǎn)藥理作用1.心血管●阻斷α1受體→外周血管阻力降低→血壓下降→反射性興奮交感神經(jīng)

→心率加快、心肌收縮力增強●阻斷突觸前膜α2受體→促NA釋放→心率加快、心肌收縮力增強2.擬膽堿作用●興奮胃腸道平滑肌3.組胺樣作用●增加胃酸分泌臨床應(yīng)用●外周血管痙攣性疾?。豪字Z氏癥(肢端動脈痙攣)，血栓閉塞性脈管炎α受體阻斷藥

●拮抗NA外漏：皮下浸潤注射●診斷腎上腺嗜鉻細胞瘤●高血壓危象●抗感染性、神經(jīng)性休克不良反應(yīng)●體位性低血壓、腹痛腹瀉、誘發(fā)胃潰瘍●禁用于腎功能不全、嚴重動脈硬化患者2.酚芐明特點●長效(以共價鍵結(jié)合)，一次用藥可維持3-4天3.α1受體阻斷藥哌唑嗪、特拉唑嗪●不阻斷突觸前膜α2受體→不引起反射性心動過速●治療心力衰竭和高血壓1.普萘洛爾(propranolol,心得安)

特點●無內(nèi)在擬交感活性藥理作用1.心臟●阻斷心臟β1受體→興奮性降低→負性肌力、負性頻率、傳導(dǎo)減慢→心輸出量降低→心肌耗氧量削減2.血管●阻斷骨骼肌β2受體→收縮3.血壓●削減腎素分泌+心輸出量降低→血壓下降4.平滑肌●支氣管平滑肌收縮→增加氣道阻力→誘發(fā)、加重哮喘β受體阻斷藥

5.代謝●延緩使用胰島素后血糖恢復(fù)●抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3→掌握甲亢6.抗血小板聚集7.膜穩(wěn)定作用(奎尼丁樣作用)臨床應(yīng)用●心絞痛●高血壓●快速