病歷書寫與檢查

病歷書寫與檢查第1頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病歷書寫總要求字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。（衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”）病歷描述語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。主訴牙（?。┑氖自\均按初診要求書寫病志，復(fù)診指主訴牙（?。┑睦^續(xù)治療。正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。第2頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病歷首頁門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。藥物過敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）。第3頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月三、主訴病變部位+主要癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等）。復(fù)診：主訴牙（?。懨髦委熀蟮淖杂X癥狀。第4頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月四、現(xiàn)病史主訴牙（?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。復(fù)診：主訴牙（病）上次治療后的反應(yīng)。第5頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月五、既往史正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。無陳述時記錄（－）。第6頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月六、牙體牙髓病專業(yè)檢查主訴牙的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、牙髓活力測驗、叩診及松動度等。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分叉等情況。正確記錄非主訴牙或其他患牙牙位及齲壞牙面。正確記錄其他專業(yè)陽性所見。正確填寫必要的專業(yè)檢查用表。復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（病）本次檢查所見。第7頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月七、牙周病專業(yè)檢查正確記錄牙周專業(yè)陽性或陰性所見：

牙齦組織變化、牙周袋深度、牙齒松動度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺損、牙垢、牙石度數(shù)等。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)科陽性所見。正確填寫必要的專科檢查用表。復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見。

第8頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月八、粘膜病專業(yè)檢查正確記錄粘膜專業(yè)所見：（1）粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。（2）與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚、粘膜及全身情況。正確記錄必要的輔助檢查及特殊檢查。復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見。第9頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月九、診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。（1）主訴牙（病）的診斷。（2）其他病的診斷。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”（待查必須注明傾向性意見）。三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診并作詳細(xì)記錄。慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷意見。第10頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療設(shè)計正確記錄治療計劃。（1）主訴牙（?。┑闹委熡媱?。（2）非主訴牙（病）的治療指導(dǎo)原則。治療計劃合理，必要時附以圖示。必要時在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計劃。第11頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥（材料）及手術(shù)經(jīng)過。疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細(xì)記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。第12頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、其他正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙（?。┟看沃委熁螂A段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。必要時需由患者簽署治療（手術(shù)）同意書或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。第13頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月范例主訴：右上門牙牙床腫3天。現(xiàn)病史：前天上午開始，無誘因突感右上中切牙疼痛，初不劇烈，有間歇期，后逐漸加重，昨天變?yōu)槌掷m(xù)性跳痛，牙稍碰即痛，并出現(xiàn)牙床腫脹，全身稍感不適，但體溫不高。自服索米痛數(shù)片及牛黃解毒丸數(shù)丸，疼痛稍緩解；但發(fā)現(xiàn)牙床鼓起小包，上唇變厚，進(jìn)食不便，特來就診。既往史：（－）第14頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月范例檢查：右側(cè)鼻唇溝稍平坦，上唇輕度腫脹，開口無障礙。1黃褐色，牙體無齲壞，叩診（+++），輕度松動，牙髓電活力測試（－），根尖部牙齦粘膜呈半球形隆起，齦唇溝消失，充血發(fā)紅，觸之有波動感，并有壓痛，21叩診（+）。6O有小齲洞，深達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診（－），冷水刺激（－）。第15頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月范例診斷：1急性根尖周炎；6中齲治療計劃：1應(yīng)急處理后行根管治療術(shù)

6充填治療處置：1局麻下切開根尖部膿腫，排出膿液約2ml，置橡皮條引流。并于舌側(cè)開髓，拔