醫(yī)學(xué)-第五章妊娠和分娩

第五章妊娠和分娩第一節(jié)胎膜和胎盤

胎膜與胎盤是胚胎發(fā)育過(guò)程中形成的附屬結(jié)構(gòu)。對(duì)胚胎起保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、呼吸和排泄等作用。胎兒產(chǎn)出后，它們與子宮蛻膜一并排出，總稱衣胞。胎膜包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊和臍帶絨毛膜

如果絨毛膜內(nèi)的血管發(fā)育不良或與胚體血管未溝通，胚胎缺乏營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育緩慢或死亡。假設(shè)滋養(yǎng)層細(xì)胞過(guò)度增生，絨毛內(nèi)結(jié)締組織變性水腫，血管消失，絨毛呈水泡狀或葡萄狀，整個(gè)胎塊像串串葡萄，稱葡萄胎。羊水羊膜腔的羊水為弱堿性，主要由羊膜上皮分泌和胎兒排泄物組成。羊水為胚胎提供了相對(duì)恒定的溫度、化學(xué)成分、滲透壓和浮力環(huán)境，從而起到保護(hù)胎兒作用。羊水在足月時(shí)可達(dá)1000-1500ml。假設(shè)羊水超過(guò)2000ml，稱羊水過(guò)多，假設(shè)羊水少于500ml，稱羊水過(guò)少。羊水對(duì)胚胎起保護(hù)作用，胚胎在羊水中自由活動(dòng)，有利于胚胎發(fā)育，防止局部粘連，緩沖外力的壓迫與震蕩；分娩時(shí)，羊水可擴(kuò)張宮頸，沖洗產(chǎn)道。羊水量的異常常與胎兒的某些先天性畸形有關(guān)。羊水過(guò)少，考慮胎兒無(wú)腎或尿道閉鎖；羊水過(guò)多，考慮消化道閉鎖或神經(jīng)管封閉不全。由于羊水中含有脫落的胎兒上皮細(xì)胞和一些胎兒的代謝物，因此，通過(guò)穿刺抽取羊水，進(jìn)行細(xì)胞染色體檢查、DNA分析或測(cè)定羊水某些生物化學(xué)成分的含量，有助于監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況和早期診斷某些先天性疾病。羊水與疾病胎兒臍部和胎盤之間相互連接的索狀結(jié)構(gòu)，稱臍帶。胎盤胎盤是胎兒的叢密絨毛膜與母體的基蛻膜緊密結(jié)合而構(gòu)成的圓盤狀結(jié)構(gòu)。足月妊娠分娩的的胎盤重約500g,約為胎兒體重的1/6，直徑15-20cm，呈中央厚，周邊薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，平均厚約2.5cm。按胎盤的形態(tài)可分為：彌漫型胎盤，子葉型胎盤、帶狀胎盤、盤狀胎盤(人)。

在妊娠期，胎兒的血液循環(huán)與母體的血液循環(huán)各自獨(dú)立，兩者的血液不直接相通。而胎盤膜可阻止母血中的某些有害物質(zhì)進(jìn)入胎兒血液，我們稱為胎盤屏障。胎盤屏障特別指出，胎盤屏障的作用是有限的，某些藥物〔青霉素、鏈霉素、磺胺、巴比妥類、嗎啡等〕可通過(guò)胎盤影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。流感、風(fēng)疹等病毒可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，危害胎兒的發(fā)育。胎盤的功能胎盤可維持胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要結(jié)構(gòu)，具有新陳代謝、內(nèi)分泌、保護(hù)、免疫和造血等功能。1、物質(zhì)交換功能如：妊娠期間，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的O2、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等都來(lái)自母體，胎兒代謝所產(chǎn)生的CO2、代謝產(chǎn)物亦需通過(guò)母體排出。這一攝取和排出的過(guò)程，必須通過(guò)胎盤的物質(zhì)交換作用才能實(shí)現(xiàn)。2、新陳代謝功能胎盤組織具有較高的生化活性以及物質(zhì)合成與分解代謝的功能，即能從簡(jiǎn)單的根底物質(zhì)合成核酸及蛋白質(zhì)。3、內(nèi)分泌功能胎盤是一個(gè)內(nèi)分泌器官，可分泌多種激素〔人絨毛膜促性腺激素；人胎盤催乳素、孕激素、雌激素等〕，對(duì)維持妊娠、啟動(dòng)分娩、調(diào)節(jié)母體妊娠適應(yīng)性、防止免疫排斥和保證胎兒正常發(fā)育有重要作用。4、胎盤的保護(hù)功能表達(dá)在固定胎兒和胎盤屏障作用。5、胎盤的免疫功能及造血功能概述妊娠是新個(gè)體在子宮內(nèi)的孕育過(guò)程，從受精開(kāi)始，到胎兒及其附屬物排出結(jié)束。妊娠過(guò)程包括受精、著床、妊娠維持、胎兒生長(zhǎng)等多個(gè)方面。通常以末次月經(jīng)第一天作為計(jì)算妊娠開(kāi)始的時(shí)間，足月妊娠全程共計(jì)40周〔280天〕。第二節(jié)妊娠妊娠的維持有賴于腺垂體、卵巢和胎盤分泌的各種激素的相互配合，而胎盤是妊娠期重要的內(nèi)分泌器官，它所分泌的激素對(duì)于維持妊娠，以及引起妊娠期間母體和胎兒的相應(yīng)變化具有重要作用。HCG的主要功能〔1〕營(yíng)養(yǎng)黃體和維持黃體〔2〕使著床胚胎免受排斥〔3〕通過(guò)刺激脫氫異雄酮的生成，調(diào)節(jié)類固醇激素的合成?！?〕有生長(zhǎng)因子樣作用〔5〕有TSH(促甲狀腺素)樣的生物活性〔6〕維持孕酮的產(chǎn)生和分泌，并保證蛻膜化的正常發(fā)生及維持蛻膜的正常結(jié)構(gòu)和功能?！?〕對(duì)維持子宮平滑肌的靜止?fàn)顟B(tài)起重要作用。〔8〕對(duì)保護(hù)胚胎免受母體免疫攻擊起著重要作用。〔9〕降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，下調(diào)子宮平滑肌纖維間的縫隙連接，并抑制前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生。妊娠期間生殖系統(tǒng)的變化妊娠期間母體各系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生一系列變化。子宮體增大變軟；卵巢增大并停止排卵；輸卵管伸長(zhǎng)且充血明顯；陰道黏膜增厚色素沉著、分泌物增多等。妊娠并發(fā)癥妊娠期間孕婦對(duì)胰島素的需要量增多，因此胰島功能不全者，妊娠期間可能會(huì)出現(xiàn)胰島素缺乏，血糖升高，出現(xiàn)糖尿病。妊娠期間因胎兒骨骼的形成和其它組織的發(fā)育，胎盤形成過(guò)程中需要較多的鈣、磷，因而對(duì)鈣、磷的需求量增加。而胎兒所需的鈣、磷需從母體骨質(zhì)中獲取，因此如果母體代謝失?；驍z入量缺乏，母體可因血鈣過(guò)低造成小腿抽筋或手足搐搦，或骨質(zhì)疏松，因此妊娠期間要補(bǔ)鈣。第三節(jié)分娩妊娠滿28周，胎兒及其附屬物從母體產(chǎn)道排出的過(guò)程叫分娩。妊娠滿28周至不滿37周分娩為早產(chǎn)，妊娠滿37周至不滿42周分娩為足月產(chǎn)，妊娠滿42周及其后分娩為過(guò)期產(chǎn)。

分娩發(fā)動(dòng)的機(jī)制目前還不是很清楚，可能的機(jī)制是〔圖16-1〕：在妊娠晚期，通過(guò)“胎盤CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)-胎兒垂體-胎兒腎上腺-胎盤CRH〞的正反響環(huán)路，胎盤產(chǎn)生大量的CRH，刺激胎兒腺垂體ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)的合成和釋放，胎兒產(chǎn)生大量的糖皮質(zhì)激素；糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)胎盤、子宮合成前列腺素，觸發(fā)子宮平滑肌收縮，從而誘導(dǎo)分娩發(fā)動(dòng)。ACTH也可通過(guò)促進(jìn)雌激素和縮宮素的合成誘發(fā)分娩發(fā)動(dòng)。第四節(jié)泌乳當(dāng)胎盤