某三級(jí)三甲綜合醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求的調(diào)查

某三級(jí)三甲綜合醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求的調(diào)查

近年來，隨著全球醫(yī)院患者自殺的關(guān)注，研究人員開始關(guān)注患者自殺背后的護(hù)士。病人自殺這一不良事件，不僅給病人及其家屬帶來痛苦，也給醫(yī)護(hù)人員帶來各種應(yīng)激性心理創(chuàng)傷，進(jìn)而可能潛在影響整個(gè)護(hù)士群體的情緒狀態(tài)，導(dǎo)致整體護(hù)理質(zhì)量下降1對(duì)象和方法1.1研究主題1.1.1病人自殺事件的應(yīng)對(duì)采用目的抽樣法進(jìn)行訪談，于2018年12月—2019年1月選擇我院值班期間經(jīng)歷過病人自殺事件的護(hù)士。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題后停止。共訪談15名護(hù)士。根據(jù)4項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)選取參與研究的護(hù)士：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式在崗護(hù)士；(2)至調(diào)查之日止近2年時(shí)間內(nèi)值班期間發(fā)生病人自殺事件；(3)受訪者表達(dá)能力良好；(4)愿意接受訪談。1.1.2存在潛在第二受害者的護(hù)士采用便利抽樣法和整群抽樣法進(jìn)行問卷調(diào)查，研究者在本院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助下，與湖北省8所醫(yī)院的護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，征得其同意后，于2019年5月將問卷鏈接發(fā)給其所在醫(yī)院護(hù)士參與調(diào)查。樣本量根據(jù)問卷?xiàng)l目的5～10倍來計(jì)算，即100～200份問卷即可，但由于綜合醫(yī)院病人自殺的小概率性以及自殺問題的敏感性，應(yīng)答率較低，為避免遺漏任何可能成為潛在第二受害者的護(hù)士，以及確保研究所需的樣本量。本研究納入了8家醫(yī)院所有自愿參與調(diào)查的在崗護(hù)士為研究對(duì)象。1.2方法1.2.1個(gè)人情況下小區(qū)主義者一般在整個(gè)過程中都在哪里做?根據(jù)研究目的進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧，初步擬定訪談提綱，對(duì)2名經(jīng)歷病人自殺事件的護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改并形成最終訪談提綱，即：您可以講講當(dāng)時(shí)發(fā)生病人自殺這件事情的詳細(xì)經(jīng)過嗎？發(fā)生這件事后，您覺得對(duì)您的生活和工作有什么影響?發(fā)生這件事后，您對(duì)護(hù)士職業(yè)的看法有改變嗎?發(fā)生這件事后，您覺得需要什么支持嗎？最希望得到什么類型的或從誰那里得到支持？每個(gè)中心問題附帶3個(gè)或4個(gè)輔助問題，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)想法，研究者適時(shí)進(jìn)行追問和推進(jìn)并予以回應(yīng)。每例受訪者的訪談時(shí)間為20～40min。在征得受訪者同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音。1.2.2自殺事件中第二受害者的體驗(yàn)和支持需求調(diào)查采用問卷調(diào)查法。(1)一般資料問卷：內(nèi)容包括護(hù)士所在醫(yī)院的名稱、所在科室、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事護(hù)理工作年限、是否見證過自殺事件、是否經(jīng)歷過自殺事件。(2)病人自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求調(diào)查問卷：根據(jù)訪談結(jié)果獲得的主題可知，經(jīng)歷自殺事件護(hù)士的負(fù)性體驗(yàn)與以往研究差異不大，但訪談結(jié)果得出第二受害者外源性支持不足，且對(duì)于不同的支持來源有不同的期望值，因此，研究者在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及開展小組討論的基礎(chǔ)上自行編制調(diào)查問卷，條目側(cè)重于了解各種類型支持現(xiàn)狀，同時(shí)，也用于驗(yàn)證訪談結(jié)果，即自殺事件中第二受害者的體驗(yàn)狀況和支持資源的需求和利用程度。該問卷借鑒了美國(guó)學(xué)者Burlison等1.2.3資料來源和數(shù)據(jù)來源質(zhì)性研究部分采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音整理成書面文字，反復(fù)多次閱讀所形成的書面資料。訪談資料采用Colaizzi7步分析法分析資料，通過編碼分類、解釋現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)和意義、提煉主題和要素來分析資料。量性部分采用“問卷星”進(jìn)行調(diào)查，由護(hù)士自行填寫，共有4901名護(hù)士接受本次調(diào)查。4901名護(hù)士中經(jīng)歷過自殺事件的有736人（15.02%）。本研究將一般資料中是否經(jīng)歷過自殺事件作為邏輯題項(xiàng)，選擇“是”則繼續(xù)填寫第二受害者體驗(yàn)及支持需求調(diào)查問卷，選擇“否”則即刻跳轉(zhuǎn)至提交界面。因此，根據(jù)第二受害者體驗(yàn)及支持需求調(diào)查問卷填寫情況，本次研究共回收問卷736份，篩除無效問卷后回收有效問卷731份，有效回收率為99.31%。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（2結(jié)果2.1護(hù)士性別、年齡及所在科室接受訪談的15名研究對(duì)象年齡為25～38(28.71±1.25)歲；男1名，女14名；學(xué)歷：?？?名，本科12名，碩士1名；職稱：護(hù)士4名，護(hù)師7名，主管護(hù)師3名，副主任護(hù)師1名；工作年限：1～2年1名，3～4年3名，≥5年11名；所在科室：內(nèi)科4名，外科5名，婦產(chǎn)科1名，感染科1名，腫瘤科3名，急診科1名。訪談對(duì)象的一般資料見表1。訪談結(jié)果如下。2.1.1主題1：不同程度的負(fù)損傷試驗(yàn)2.1.1.“兩個(gè)”：我的反思經(jīng)歷病人自殺事件后，護(hù)士最易出現(xiàn)緊張與焦慮、內(nèi)疚與自責(zé)、恐懼等心理反應(yīng)。(1)緊張與焦慮：主要表現(xiàn)為值夜班初次經(jīng)歷病人自殺時(shí)，焦慮主要表現(xiàn)為反復(fù)回想事件和入睡困難。N1：“病人凌晨3點(diǎn)跳樓自殺，當(dāng)我看到病人跳樓的血腥場(chǎng)面時(shí)就嚇哭了，此時(shí)病人已停止呼吸。第一次經(jīng)歷這樣的事件，我內(nèi)心充滿了緊張與恐懼，不能正常完成當(dāng)班工作，隨后幾乎吃不下飯。”N5：“病人跳樓后，經(jīng)及時(shí)搶救未亡，我當(dāng)時(shí)很慌張，不知道該怎么辦，手足無措?！?2)內(nèi)疚與自責(zé)：主要原因是沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向、沒有及時(shí)巡視病房。N7：“這個(gè)病人是割腕自殺，雖然搶救及時(shí)，挽救了生命，但我還是十分內(nèi)疚和羞愧，我要是能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也許會(huì)阻止他自殺，傷害就不會(huì)這么嚴(yán)重了?！盢8：“得知病人溺水身亡后，我一夜沒睡，我感到內(nèi)疚，如果我工作更細(xì)致便能發(fā)現(xiàn)病人有自殺意念或自殺傾向，也許他就不會(huì)自殺。”N11：“病人是跳樓自殺的。我要是早10min巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向，也許會(huì)阻止他自殺。我覺得自己工作沒做好，很內(nèi)疚?！?3)恐懼：主要表現(xiàn)為不敢上夜班，害怕病人自殺事件本身以及可能引起的醫(yī)患糾紛。N7：“當(dāng)時(shí)最大的感覺就是怕！我覺得這種血腥的場(chǎng)面很恐怖，害怕不知道怎么辦，怕承擔(dān)醫(yī)療糾紛責(zé)任，那段時(shí)間害怕一個(gè)人睡覺。”N12：“當(dāng)我看到病人的手腕在流血時(shí)，我震驚了，我的手和腿都在發(fā)抖?！?.1.1.睡眠異常導(dǎo)致睡眠經(jīng)歷病人自殺事件后，失眠與噩夢(mèng)是護(hù)士最常見的軀體反應(yīng)，還會(huì)出現(xiàn)疲倦與食欲差、過分警覺等反應(yīng)。(1)失眠與噩夢(mèng)：表現(xiàn)為無法入睡，事件不斷在腦海中閃回，出現(xiàn)噩夢(mèng)。N2：“那段時(shí)間怕上晚夜班，會(huì)反復(fù)想起這個(gè)事情，我覺得我到現(xiàn)在還沒有恢復(fù)正常，還是有一點(diǎn)緊張?！盢13：“之后我一個(gè)星期都沒法睡覺，晚上根本不敢睡，我把家里所有的燈都打開了，那個(gè)病人跳樓的場(chǎng)景一直在我腦袋里轉(zhuǎn)?！?2)疲倦與食欲差：表現(xiàn)為疲乏無力、食欲差、無精打采、難以集中精力等。N3：“出了這個(gè)事情后，我覺得我的生活基本上全被打亂了，根本沒有食欲，完全不想吃東西，任何事情都沒有心思去做?！盢14：“那幾天胃口特別差，瘦了好幾斤，上班也沒精神。”(3)過分警覺：表現(xiàn)為值班時(shí)會(huì)反復(fù)確認(rèn)病人的情況，留意病人心理狀況，增加夜間巡視率。N7：“因?yàn)椴∪耸窃谝归g自殺的，所以我之后上夜班時(shí)總是不停地巡視病房，害怕意外再度發(fā)生。”N10：“我上夜班的時(shí)候，擔(dān)心病人會(huì)割腕自殺，因?yàn)檫@個(gè)病人睡覺之前把水果刀藏在被子里，趁家屬熟睡后割腕自殺了。所以就想把他們的手都放在被子外面，但這會(huì)打擾他們睡覺。要是所有病人睡覺時(shí)都把手從被子里拿出來就好了！”2.1.2尋求外部支持，增強(qiáng)凝聚力幾乎所有護(hù)士在經(jīng)歷病人自殺事件后，都認(rèn)為獲得外源性支持對(duì)于他們來說是“非常重要的”，并且對(duì)于不同的支持來源有不同的期望值。(1)情感支持。大部分護(hù)士表示，經(jīng)歷病人自殺事件后，來自同事、領(lǐng)導(dǎo)或家人的情感支持是最先期望獲得的。N1：“我需要安慰，但護(hù)士長(zhǎng)沒有意識(shí)到。我的朋友們安慰我，但沒有起作用。我只能向父母傾訴我的不滿，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)我情緒低落?！盢14：“我真的想強(qiáng)調(diào)這種支持（家人的鼓勵(lì)支持）是多么的重要，沒有它，我不知道我現(xiàn)在還會(huì)不會(huì)繼續(xù)做一名護(hù)士?！盢10：“我向朋友們發(fā)泄，他們傾聽并安慰我。還為我做了一頓大餐，答應(yīng)如果我有需要會(huì)隨時(shí)隨地陪著我，我很慶幸身邊有她們。”N6：“護(hù)士長(zhǎng)安慰我說不要緊，吸取教訓(xùn)，別再犯就行了，當(dāng)時(shí)特別感動(dòng)，心里也好受些了?！?2)組織系統(tǒng)支持。有護(hù)士表示醫(yī)院應(yīng)提供非懲罰性安全文化，幫助護(hù)士獲取幫助，從中恢復(fù)。N3：“我覺得針對(duì)這種事情，醫(yī)院第一不是追究責(zé)任，去懲罰護(hù)士，這個(gè)還是很重要的。我覺得醫(yī)院需要了解護(hù)士在發(fā)生病人自殺后的這段時(shí)間里能不能勝任護(hù)理這個(gè)工作，因?yàn)檫@段時(shí)間護(hù)士情緒波動(dòng)很大，受不了的話很容易出錯(cuò)?！盢13：“我們醫(yī)院還沒有明確的尋求支持的政策。如果當(dāng)事人幸運(yùn)的話，遇到合適的領(lǐng)導(dǎo)，成功渡過這個(gè)難關(guān)。如果運(yùn)氣不好，可能就會(huì)被追究責(zé)任了。”N15：“我認(rèn)為在尋求外部幫助方面有一種內(nèi)在的阻力。但我認(rèn)為我們真的應(yīng)該得到更多的普遍支持，不僅僅是在發(fā)生這種不良事件之后。”2.2數(shù)量研究2.2.1以生存學(xué)歷c731名調(diào)查對(duì)象年齡為20～56(32.95±7.12）歲；男35名（4.79%），女696名（95.21%）；本科及以上學(xué)歷632名（86.46%）；已婚525名（71.82%);10年以上工作年限295名（40.36%）；護(hù)師及以上職稱610名（83.45%）；三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士674名（92.20%）。2.2.2需要得到各種支持的情況問卷總均分為(3.32±0.46)分，與自身的中位數(shù)3分相比處于中等偏上水平，各維度得分排序見表2。得分越高，表示體驗(yàn)越差，護(hù)士承受的心理壓力越大，表現(xiàn)出的軀體癥狀越多，越需要得到各種支持。條目得分前3位的分別是：“發(fā)生這件事后，我心情低落[（3.83±0.98）分]”“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)綜合護(hù)理的復(fù)雜性和事實(shí)情況來處理[（3.71±0.80）分]”“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大[（3.69±1.03）分]”。條目得分后3位的分別是：“發(fā)生這件事后，我對(duì)自己的專業(yè)技術(shù)能力不自信[（2.59±1.04）分]”“發(fā)生這件事后，我對(duì)護(hù)理病人越來越力不從心[（2.54±0.96）分]”“發(fā)生這件事后，我懷疑自己能否成為一名合格的護(hù)士[（2.50±0.99）分]”，問卷各條目平均得分排序見表3。3討論3.1中等偏下：各維度得分對(duì)比本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，問卷總均分（3.32±0.46）分，與自身的中位數(shù)3分相比處于中等偏上水平。自身困擾維度得分（3.45±0.85）分，與自身的中位數(shù)4分相比處于中等偏下水平，在各維度得分中排名第3位；“發(fā)生這件事后，我心情低落”（贊同率72.50%）、“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大”（贊同率61.97%）分別為問卷?xiàng)l目得分第1名和第3名，表明自殺事件中絕大部分護(hù)士存在較強(qiáng)的負(fù)性自身感受，多表現(xiàn)為情緒低落、擔(dān)憂自責(zé)、壓力感等，這與以往研究結(jié)果在訪談結(jié)果中，護(hù)士對(duì)“恐懼、自責(zé)、內(nèi)疚、緊張”等負(fù)性情緒的提及頻率最高，與病人關(guān)系越密切的護(hù)士，在病人自殺后受到的情緒沖擊也越大，這與劉華3.2自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源問卷調(diào)查結(jié)果中，親朋好友支持維度得分最高[（3.68±0.76）分]，與自身的中位數(shù)4分相比處于中等偏下水平，位居各維度第一，工作相關(guān)支持（如領(lǐng)導(dǎo)和同事支持等）維度得分為（3.52±0.60）分，在支持需求中僅次于親朋好友支持維度，組織系統(tǒng)支持維度是支持需求中得分最低的維度，得分（3.16±0.46）分，表明自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，尤其需要來自親朋好友的支持。這與其他研究問卷調(diào)查中組織系統(tǒng)支持維度得分較低，說明經(jīng)歷自殺事件的第二受害者來自醫(yī)院組織的支持較少，需求較低，可能與受害者擔(dān)心被調(diào)查處理使自身名譽(yù)“污名化”而不愿向組織尋求幫助，也可能與醫(yī)院組織缺乏第二受害者支持計(jì)劃培訓(xùn)教育有關(guān)，這與Edrees等本次量性與質(zhì)性相結(jié)合的調(diào)查均表明，經(jīng)歷自殺事件的第二受害者需要提供有效的支持來加速他們的恢復(fù)。根據(jù)訪談結(jié)果得出“外源性支持不足”這一主題及副主題，研究者在問卷中從親朋好友支持、工作相關(guān)支持、組織系統(tǒng)支持3個(gè)維度，即問卷?xiàng)l目9～條目18來調(diào)查第二受害者的支持現(xiàn)狀，結(jié)果也驗(yàn)證了自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立組織支持項(xiàng)目來滿足第二受害者的心理需求，提供情感支持是第二受害者心理和身體康復(fù)的關(guān)鍵。3.3職業(yè)倦怠現(xiàn)狀職業(yè)自我效能感是指護(hù)士對(duì)自身是否可以利用掌握的技能完成工作的自信程度，能夠幫助應(yīng)對(duì)由職業(yè)倦怠所產(chǎn)生的個(gè)人成就感缺乏以及情緒疲憊訪談結(jié)果中，護(hù)士面對(duì)病人自殺死亡時(shí)會(huì)產(chǎn)生精疲力竭感和無助感無力感，出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象，導(dǎo)致對(duì)工作產(chǎn)生逃避、退縮等現(xiàn)象。有兩位護(hù)士提到“不想上班”“想辭職”，這與其他研究結(jié)果4提出建議4.1加強(qiáng)護(hù)士心理健康知識(shí)教育護(hù)理管理者應(yīng)重視經(jīng)歷病人自殺事件護(hù)士的身心狀況，實(shí)施心理保健機(jī)制，建立護(hù)士心理援助計(jì)劃（EAP）。建議通過微信、講座、宣傳海報(bào)等方式，宣傳心理健康知識(shí)教育，使護(hù)士能了解常見心理疾患癥狀標(biāo)準(zhǔn)，知曉基本的心理應(yīng)對(duì)方法，在嚴(yán)重心理困擾的情況下及時(shí)獲取外在支援。其次，普查護(hù)士心理健康狀況，設(shè)立護(hù)士心理健康檔案，對(duì)有心理疾病困擾的護(hù)士提供幫助，運(yùn)用支持療法、正念減壓法、個(gè)人或團(tuán)體心理咨詢服務(wù)、彈性排班等方法幫助護(hù)士建立正面情緒，以正向積極的態(tài)度面對(duì)事件，并從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使護(hù)士獲得成長(zhǎng)。4.2提高第二受害者情緒管理，杜絕自殺再次發(fā)生護(hù)理管理者或醫(yī)院對(duì)自殺不良事件管理的重點(diǎn)不應(yīng)是通過對(duì)當(dāng)事人的批評(píng)或（隱形）懲罰來平息事件，而應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施，并加強(qiáng)負(fù)面情緒管理，以杜絕或防范自殺不良事件的再次發(fā)生。建議建立結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)平臺(tái)，幫助其他未涉事護(hù)士學(xué)習(xí)自殺不良事件處理方式、組織支持目的及獲取方式、法律援助等相關(guān)信息，這有助于第二受害者積極面對(duì)問題，擺正心態(tài)，用合理的認(rèn)知模式擺脫消極情緒困擾，并愿意接受支援。此外，還應(yīng)在借鑒國(guó)外對(duì)第二受害者支持項(xiàng)目（如成立“forYOU”4.3運(yùn)用團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的效能，培養(yǎng)護(hù)士護(hù)理管理者通過培養(yǎng)護(hù)士積極的自我效能感，改善護(hù)士工作環(huán)境，降低職業(yè)倦怠的程度。如建立壓力應(yīng)對(duì)機(jī)制,開展壓力管理技巧系列講座、活動(dòng)；加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)自身的誠(chéng)信領(lǐng)導(dǎo)力，在工作中做到知行統(tǒng)一，使護(hù)士能夠認(rèn)可護(hù)士長(zhǎng)的誠(chéng)信領(lǐng)導(dǎo)行為，并信賴護(hù)士長(zhǎng)；重視團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的有效性和組織凝聚力，運(yùn)用團(tuán)隊(duì)效能激勵(lì)護(hù)士的奉獻(xiàn)精神，積極投身工作，降低離職率。另外，護(hù)士時(shí)常處于工作任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)大、人員不足的工作環(huán)境中，易產(chǎn)生情緒低落、身心疲憊等不良心理反應(yīng)而影響工作質(zhì)量。因此，護(hù)理管理者在日常管理中要充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，工作和生活上理解關(guān)愛護(hù)士，鼓勵(lì)認(rèn)可護(hù)士妥善處理病人自殺事件的舉措，適當(dāng)給予物質(zhì)補(bǔ)償，為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，促使護(hù)士全身心投入工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5從懲罰文化轉(zhuǎn)變?yōu)楣幕?，鼓?lì)自殺和錯(cuò)誤維權(quán)本研究基于混合研究視角，通過訪談法，全面、深入地了解醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者心身體驗(yàn)及支持資源的狀況，再結(jié)合問卷調(diào)查法