掌骨骨折治療方案的選擇

掌骨骨折治療方案的選擇

手骨骨折分為頭、頸、莖和基底骨折，主要采用非手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料性能的提高、內(nèi)固定生物力學(xué)機(jī)制研究的深入及抗生素的廣泛使用，手術(shù)治療開(kāi)展得越來(lái)越普遍。掌骨骨折治療方案的選擇主要由骨折的位置、形狀、有無(wú)移位、是否穩(wěn)定、開(kāi)放還是閉合、是否有軟組織損傷等決定，另外還要考慮病人的年齡、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況。1功能鍛煉，轉(zhuǎn)染掌骨頭骨折很少見(jiàn)且多為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。早期的學(xué)者采用閉合復(fù)位，石膏固定或牽引，2～3周后進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于粉碎性骨折，則采用掌指關(guān)節(jié)屈曲70°,石膏固定2周后進(jìn)行功能鍛煉。使用微型外固定器治療掌骨頭骨折，尤其適合伴有近節(jié)指骨基底骨折。韋興對(duì)于掌骨頭粉碎性骨折關(guān)節(jié)面缺損的，孫建航2皮膚根充固定掌骨頸骨折在第四、五掌骨最常發(fā)生，且多向背側(cè)成角。對(duì)閉合性骨折首先考慮保守治療。臨床采用掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°復(fù)位固定，取得較好療效，但這種固定方法易造成指背側(cè)皮膚受壓壞死，后改為掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，指間關(guān)節(jié)伸直位固定降低了這種并發(fā)癥的發(fā)生。各種功能性?shī)A板和支具被應(yīng)用也取得了一定效果。陳廣楨FoucherThurston3手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)適應(yīng)證掌骨干骨折分為橫形、斜形、螺旋形和粉碎性骨折。掌骨干橫形骨折多發(fā)生成角畸形，第四、五掌骨干骨折成角大于20°，第二、三掌骨干骨折有成角都需要復(fù)位。掌骨干斜形骨折多發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，掌骨干旋轉(zhuǎn)1°，手指旋轉(zhuǎn)5°，握拳時(shí)可發(fā)生交指畸形，所以有旋轉(zhuǎn)畸形需復(fù)位。短縮畸形在0.5cm以?xún)?nèi)可以接受。多數(shù)掌骨干骨折可閉合復(fù)位，石膏或掌骨板固定3周，能獲得良好療效。Buchler為避免影響掌指關(guān)節(jié)，F(xiàn)araj掌骨干骨折僅有10%需要手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：掌骨開(kāi)放性骨折、多發(fā)性骨折、骨折不穩(wěn)定、骨折復(fù)位不佳。克氏針固定是最常用的技術(shù)，幾乎適用于各種類(lèi)型的掌骨干骨折，尤其是橫形和短斜形骨折，其操作簡(jiǎn)單，損傷范圍小，但具有固定不牢固、容易松動(dòng)和繼發(fā)針道感染等缺點(diǎn)。BotteGreeneBruserLiew長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折，骨折線(xiàn)長(zhǎng)度是骨干直徑2倍以上的掌骨干骨折可以采用微型螺釘固定。理論上螺釘應(yīng)與骨干垂線(xiàn)和骨折線(xiàn)垂線(xiàn)形成的夾角中線(xiàn)一致，同時(shí)鉆孔螺釘直徑應(yīng)距離骨折塊邊緣2倍以上，以免骨折塊碎裂。Simonetta外固定支架適用于粉碎性掌骨干骨折，骨折合并嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是一期不能閉合創(chuàng)面者，對(duì)于伴有骨髓炎的骨折需要取出死骨時(shí)，也可用支架穩(wěn)定骨折。它不破壞骨折端周?chē)难\(yùn)，能提供較堅(jiān)強(qiáng)的固定，可早期活動(dòng)，如果復(fù)位失敗還可通過(guò)調(diào)整支架再次復(fù)位。吳同軍掌骨干骨折有骨缺損時(shí)，往往同時(shí)有軟組織的缺失，在治療方法上分歧很大，傳統(tǒng)方法效果差。隨著手外科技術(shù)的發(fā)展和強(qiáng)效抗生素的應(yīng)用，很多學(xué)者提出一期進(jìn)行骨移植，同時(shí)修復(fù)肌腱、神經(jīng)損傷并用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，療效優(yōu)于傳統(tǒng)方法。Stahl4非手術(shù)治療和微創(chuàng)治療掌骨基底骨折多伴有腕掌關(guān)節(jié)脫位，以第一腕掌關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。1882年，Bennett報(bào)道了5例發(fā)生在第一腕掌關(guān)節(jié)的骨折和脫位。1910年，Rolando報(bào)道了第一掌骨基底粉碎骨折并指出預(yù)后很差。Bennett骨折治療目的是恢復(fù)第一腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面的形狀。早期多采用非手術(shù)治療，主張不復(fù)位，彈力繃帶固定，消腫后早期活動(dòng)。以后有采用閉合復(fù)位，第一掌骨于外展位石膏或夾板固定，取得一定療效。還有用牽引或外固定支架治療，防止掌骨內(nèi)翻和成角。對(duì)非手術(shù)治療患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率很高。隨后臨床治療時(shí)將骨折復(fù)位后一枚克氏針經(jīng)第一掌骨基底固定于大多角骨，另一枚克氏針經(jīng)第一掌骨固定于第二掌骨保持外展，還有采用兩枚克氏針直接經(jīng)第一掌骨固定于大多角骨，這種方法較閉合復(fù)位石膏、夾板固定療效有了提高。近年來(lái)，隨著電視X光機(jī)的出現(xiàn)，這種技術(shù)也日趨成熟。蔡永福SoyerT型或Y型的Rolando骨折，采用切開(kāi)復(fù)位多枚克氏