脊髓和椎管內(nèi)疾病

脊髓和椎管內(nèi)疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點：了解脊髓和椎管的解剖及影像學(xué)檢查技術(shù)。掌握椎管內(nèi)腫瘤的MR影像定位及定性原則。掌握椎管內(nèi)常見類型腫瘤（室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤）的影像學(xué)表現(xiàn)。熟悉脊髓外傷的影像學(xué)表現(xiàn)。熟悉椎管內(nèi)血管畸形的影像學(xué)表現(xiàn)。2學(xué)習(xí)重點及難點學(xué)習(xí)重點：

1、椎管內(nèi)常見類型腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)2、脊髓外傷、椎管內(nèi)血管畸形的影像學(xué)表現(xiàn)學(xué)習(xí)難點：椎管腫瘤MR定位、定性分析原則。3脊椎（vertebra)脊髓（spinalcord)4椎管的解剖椎管椎管的內(nèi)容物椎管壁的構(gòu)成椎管腔的形態(tài)脊髓脊髓的被膜被膜間隙脊神經(jīng)根血管5

前壁：椎體后面椎間盤后緣后縱韌帶

椎管壁的構(gòu)成6

后壁：椎弓板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

椎管壁的構(gòu)成側(cè)壁：椎弓根7

椎管腔的形態(tài)寰椎椎孔呈橢圓形頸椎椎管近似三角形前后徑正常范圍16-27mm前后徑正常范圍12-21mm前后徑小于12mm考慮椎管狹窄8

椎管腔的形態(tài)胸椎椎管近似圓形前后徑正常范圍14-15mm第4~10胸椎平面的椎管是整個椎管中最小的9椎管腔的形態(tài)腰椎椎管形態(tài)因位置而定L1-2近似卵圓形L5近似三葉形L3-4近似三角形前后徑正常范圍15~25mm，平均16~17mm橫徑正常范圍20~30mm，平均20~21mm橫徑<16mm考慮椎管狹窄10脊髓共分5部頸髓(C)胸髓(T)腰髓(L)骶髓(S)尾髓(Co)8節(jié)12節(jié)5節(jié)5節(jié)1節(jié)31節(jié)段11脊髓節(jié)段比同序椎骨C1-4大致同高高1個椎骨T5-8高2個椎骨T9-12高3個椎骨L1-5平第10、11胸椎平第12胸椎C5-8T1-4S1-5Co和第1腰椎12終池第2骶椎第1腰椎馬尾懸垂于池內(nèi)腦脊液中蛛網(wǎng)膜下隙下緣1314（一）脊髓被膜：外到內(nèi)為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜（二）硬膜外間隙：硬脊膜與椎管內(nèi)面的骨膜之間的間隙（三）蛛網(wǎng)膜下腔：脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的間隙15影像檢查方法X線平片脊髓造影CTMRI16

正常X線表現(xiàn)（脊柱平片）（P21)正位側(cè)位斜位17

異常X線表現(xiàn)（脊椎）(P29)曲度變化破壞邊緣增生硬化良性病變，脊柱結(jié)核邊緣無硬化惡性病變，轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)增生形態(tài)變化：側(cè)彎或后突畸形、骨性強直、椎管和椎間孔擴大、椎體楔變椎間隙變化：增寬、狹窄18脊髓造影：正常胸段蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)19異常X線表現(xiàn)（脊髓造影）對比劑梗阻梗阻面形態(tài)脊髓變化蛛網(wǎng)膜下腔椎管大小20

正常CT表現(xiàn)（脊椎和脊髓）P22椎弓根層面各段椎管前后徑不同，平均為16～17mm，下限11.5mm；橫徑20～24mm，下限16mm椎間孔層面椎間孔、硬膜囊、脊髓神經(jīng)根鞘位于側(cè)隱窩內(nèi)，其前后徑不小于5mm椎間盤層面椎間盤黃韌帶2～4mm，超過5mm為肥厚椎小關(guān)節(jié)21正常脊柱CT（圖）22CT脊髓造影（CTM）23異常CT表現(xiàn)（脊椎）P30椎體及附件：骨破壞、骨折、脫位椎管擴大：占位狹窄：骨性、纖維性椎間盤：膨出、脫出、髓核游離脊髓24T1WIT2WIT2WI正常脊髓的MRI表現(xiàn)P272526脊髓上端于枕骨大孔處連延髓27脊髓下端位置成人平第1腰椎下緣新生兒平第3腰椎28脊髓下端位置新生兒約平第3腰椎293031脊椎正常MRI（圖）32

異常MRI

（脊椎和脊髓）P32部位脊椎椎管內(nèi)病變椎間盤病變病變性質(zhì)炎癥腫瘤外傷退變血管性病變33MR是利用電磁波成像，而不是利用電離輻射，顯示的是信號（物質(zhì)的化學(xué)成分和分子的結(jié)構(gòu)及狀態(tài)），而不是顯示物質(zhì)的密度。3435椎管腫瘤（續(xù)）36373839胸12椎體骨折伴脊髓損傷40

ＭＲ在脊柱檢查方面的特點矢、冠、軸或任意層面的掃描成像長節(jié)段脊髓和脊椎的觀察令人滿意的解剖關(guān)系的顯示高度的軟組織對比椎間盤退變的早期發(fā)現(xiàn)無放射線的損害是目前檢查椎管內(nèi)包括脊髓的各種疾病的首選的影像學(xué)檢查方法，特別椎管腫瘤定位、定性診斷最佳影像檢查方法41檢查方法脊柱及脊髓檢查通常采用矢狀面(T1、T2）和橫斷面（T2），有時加做冠狀位;使用脊柱表面線圈。采用SE(自旋回波)，F(xiàn)SE（快速自旋回波），T1WI及T2WI，層厚為3-5mm；T2采用壓脂系列。有病灶采用增強掃描，T1采用壓脂系列。42一、椎管內(nèi)腫瘤脊髓內(nèi)腫瘤（15%）室管膜瘤星形細(xì)胞瘤脊髓外硬膜下腫瘤（60～75%）神經(jīng)源性腫瘤脊膜瘤硬膜外腫瘤（15%）淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤4344髓內(nèi)腫瘤的MR診斷要點脊髓增粗，脊髓無移位，蛛網(wǎng)膜下腔較對稱性變窄。髓內(nèi)可見異常信號的瘤體，瘤體內(nèi)可見壞死、囊變，瘤體上、下可形成腫瘤性空洞。加強掃描：腫瘤實體不同程度強化。45髓內(nèi)征象一：脊髓上下呈梭形膨大增粗46征象二：脊髓本身無明顯移位髓內(nèi)征象三：腫瘤相應(yīng)層面蛛網(wǎng)膜下腔呈對稱性狹窄47室管膜瘤（ependymoma）臨床與病理最常見的髓內(nèi)腫瘤，約占髓內(nèi)腫瘤的60%，起源于中央管室管膜細(xì)胞或終絲的室管膜殘留物好發(fā)于腰骶段、脊髓圓錐、終絲易囊變、常繼發(fā)空洞30～70歲，男略多于女，腫瘤大48影像學(xué)表現(xiàn)X線：可無明顯異常，椎管擴大，椎弓根增寬，脊髓造影完全阻塞呈大杯口狀梗阻，雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔對稱性變窄CT：脊髓膨大，密度減低，囊變區(qū)密度更低；椎管擴大；腫瘤實性部分輕度強化或不強化；CTM蛛網(wǎng)膜下腔變窄，閉塞MRI：脊髓呈梭形腫大，T1WI呈較均勻的等或低信號，T2WI為稍高信號，伴有囊變、壞死、出血時信號常不均；腫瘤實體部分明顯不均一強化49室管膜瘤臨床癥狀50515253間變性室管膜細(xì)胞瘤（III級）54T1WIT2WI+CT1WI+CT1WI室管膜瘤55室管膜瘤T1WIT2WICE-T1WI56CE-T1WI冠狀位抑脂T2WI室管膜瘤57C5~C8?585960脊髓空洞癥（圖）61可以指出脊髓空洞的原因嗎？62星形細(xì)胞瘤（astrocytoma）臨床與病理占髓內(nèi)腫瘤40%，76%為Ⅰ～Ⅱ級，24%為Ⅲ～Ⅳ級頸胸段脊髓最多見，兒童可累及脊髓全長38%囊變，可合并脊髓空洞兒童多見，無性別差異，腫瘤小63星形細(xì)胞瘤臨床癥狀64影像學(xué)表現(xiàn)CT：脊髓增粗，呈等、低或稍高密度；囊變呈更低密度；輕度強化；CTM脊髓增粗，蛛網(wǎng)膜下腔變窄MRI：脊髓增粗；腫瘤T1信號低于脊髓，T2信號高于脊髓；囊變、出血、空洞使信號不均；腫瘤實體部分明顯強化，均一或不均65星形細(xì)胞瘤T1WIT2WICE-T1WI6667頸髓星形細(xì)胞瘤68T1WIT2WI+CT1WI星形細(xì)胞瘤69星形細(xì)胞瘤70鑒別診斷星形細(xì)胞瘤發(fā)病年齡輕頸胸段多見，馬尾和終絲少見范圍廣泛，空洞少見室管膜瘤范圍相對局限，常合并廣泛空洞7172髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤73髓外硬膜內(nèi)腫瘤診斷要點椎管內(nèi)偏心性腫塊，腫瘤側(cè)其上、下的蛛網(wǎng)膜下腔增寬;對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄甚至消失。脊髓受壓變形，向?qū)?cè)移位。瘤體常有較明顯的強化。74髓外硬膜內(nèi)征象一：病灶與脊髓分界清楚，脊髓受壓變細(xì)并向健側(cè)移位75髓外硬膜內(nèi)征象二：腫瘤側(cè)上下方蛛網(wǎng)膜下腔增寬呈“杯口樣”征象三：對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄甚至消失76蛛網(wǎng)膜下腔增寬77神經(jīng)鞘瘤（neurinoma)臨床與病理最常見椎管內(nèi)腫瘤，占椎管內(nèi)腫瘤29%，起自施萬氏細(xì)胞，又稱施萬細(xì)胞瘤（schwannoma）完整包膜，常與脊神經(jīng)相連，易囊變，少出血、鈣化多位于髓外硬脊膜下，亦可位于硬膜外、硬膜內(nèi)外，沿擴大的椎間孔向椎管外生長而呈“啞鈴形”神經(jīng)纖維瘤起源于神經(jīng)纖維母細(xì)胞，組織上可見施萬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、有髓鞘或無髓鞘的神經(jīng)纖維等多種成分存在，區(qū)別較為困難時統(tǒng)稱神經(jīng)源性腫瘤20～40歲好發(fā)，無性別差異78神經(jīng)源性腫瘤臨床癥狀79影像學(xué)表現(xiàn)CT：椎弓根骨質(zhì)吸收、破壞；椎間孔擴大；密度略高于脊髓；啞鈴狀；中度強化；CTM患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，對側(cè)變窄，脊髓受壓移位MRI：T1等或略高信號，T2高信號；明顯強化，均一或不均；患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，對側(cè)變窄，脊髓受壓移位808182神經(jīng)鞘瘤（圖）83神經(jīng)鞘瘤（圖）84神經(jīng)鞘瘤（圖）85T1WIT2WI+CT1WI+CT1WI神經(jīng)鞘瘤8687神經(jīng)纖維瘤88

神經(jīng)纖維瘤病（P95)899091脊膜瘤（meningioma）臨床與病理椎管內(nèi)第二位腫瘤,占椎管內(nèi)腫瘤25%,起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞好發(fā)于胸段（70%），其次為頸段（20%）腫瘤為實性，表面光滑，包膜完整，有時有鈣化，廣基與硬脊膜相連絕大多數(shù)位于髓外硬脊膜內(nèi)，少數(shù)可位于硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)外30～50歲好發(fā)，女性略多92脊膜瘤臨床癥狀好發(fā)于中年女性。93影像學(xué)表現(xiàn)CT：最常見于胸段蛛網(wǎng)膜下腔背側(cè)；圓形或卵圓形略高密度腫塊；鄰近可有骨質(zhì)增生；中度強化；CTM髓外硬膜下占位MRI：T1等或略低信號，T2等或略高信號；明顯均一強化，可有硬膜尾征；髓外硬膜下占位表現(xiàn)94脊膜瘤（CT）95脊膜瘤（圖）9697脊膜瘤9899100101硬膜外腫瘤診斷要點硬膜外軟組織腫物，可見“硬膜外征”。腫瘤側(cè)其上、下蛛網(wǎng)膜下腔狹窄或閉塞。脊髓和硬膜囊受壓變形，向?qū)?cè)移位。相應(yīng)椎體及或附件可見骨質(zhì)異常。102硬膜外征象一：由于硬膜囊張力相對較大，腫瘤常呈類似梭形征象二：病側(cè)上下方蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄呈“刀尖樣”103硬膜外征象三：病變與脊髓之間弧形凸向椎管內(nèi)的硬脊膜囊形成的低信號，稱“硬膜外征”104硬膜外征象四：硬膜外脂肪線形態(tài)破壞及連續(xù)性中斷，也被稱為“硬膜外證”105常見的硬膜外腫瘤多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤。106二、脊髓外傷

（injuryofspinalcord）

脊髓損傷包括脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內(nèi)血腫107臨床與病理占全身損傷的0.2%～0.5%脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內(nèi)血腫

108影像學(xué)表現(xiàn)X線：椎體及附件骨折、脫位、椎管內(nèi)骨碎片CT：骨折；脊髓震蕩，無異常；脊髓挫裂傷，脊髓膨大，密度不均，點狀高密度MRI：脊髓震蕩無異常；脊髓挫裂傷為脊髓膨大，信號不均；顯示脊髓橫斷的部位、形態(tài)及移位109110脊髓損傷（圖）111脊髓挫裂傷及脊髓橫斷（圖）112頸髓損傷113胸12椎體骨折伴脊髓損傷跟骨骨折114115M27C5椎體壓縮性骨折壓迫脊髓116胸椎壓縮性骨折滑脫脊髓橫斷117118119三、椎管內(nèi)血管畸形臨床與病理分類：動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴張癥脊髓壓迫及功能障礙病理上以AVM最為常見120影像學(xué)表現(xiàn)X線：血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)CT：脊髓增粗；表面點狀鈣化；脊髓內(nèi)或表面異常強化血管（團）影MRI：脊髓內(nèi)或脊髓表面異常流空血管（團）影；增強后點線狀強化；脊髓內(nèi)可有缺血、出血改變121122123124椎管內(nèi)血管畸形（圖）125椎管內(nèi)血管畸形（圖）126椎管內(nèi)血管畸形（圖）127椎管內(nèi)血管畸形（圖）128小結(jié)1、MR是椎管內(nèi)腫瘤定位和定性診斷最佳的影像學(xué)檢查方法。2、室管膜瘤：成人髓內(nèi)，較局限，邊清，伴囊變出血3、星形細(xì)胞瘤：兒童髓內(nèi)，邊欠清，范圍較大4、神經(jīng)鞘瘤：髓外硬膜內(nèi)，沿椎間孔或啞鈴狀、易囊變5、脊膜瘤：中年女性，顯著均勻強化，硬膜尾征6、脊髓外傷：病史，脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷7、椎管內(nèi)血管畸形：脊髓增粗，異常畸形血管129椎管腫瘤的定位診斷髓內(nèi)腫瘤的定位征象：①脊髓呈梭形腫脹；②橫斷面像見腫瘤位于脊髓輪廓之內(nèi)；③蛛網(wǎng)膜下腔均勻狹窄。髓外硬膜內(nèi)腫瘤定位診斷征象：①椎管內(nèi)偏心性腫塊，脊髓與腫瘤夾角為銳角；②脊髓受壓移位；③病側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，健側(cè)狹窄。硬膜外腫瘤定位征象：①腫瘤呈梭形；②腫瘤與脊髓間見裂隙樣低信號；③病側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，脊髓移位；④病變段硬膜下脂肪消失。130131最常見的椎管內(nèi)腫瘤是以下哪項：A、室管膜瘤B、脊膜瘤C、神經(jīng)鞘瘤D、星形細(xì)胞瘤E、轉(zhuǎn)移瘤132最常見的椎管內(nèi)腫瘤是以下哪項：A、室管膜瘤