抑郁障礙防治的幾個(gè)基本問(wèn)題

抑郁障礙防治的幾個(gè)基本問(wèn)題

（綜合醫(yī)院）1精選ppt背景（一）綜合醫(yī)院面臨抑郁障礙的診治任務(wù)越來(lái)越重。2003年北京地區(qū)流調(diào)結(jié)果顯示，抑郁障礙患者到綜合醫(yī)院就診者占全部病例的31.3%。（到精神病專(zhuān)科醫(yī)院就診者最少，只占5.8%）綜合醫(yī)院對(duì)抑郁障礙的未識(shí)別率高達(dá)88.8%。提高綜合醫(yī)院對(duì)抑郁障礙的診斷水平、降低未識(shí)別率是當(dāng)前迫切的任務(wù)。

2精選ppt背景（二）2001年北京地區(qū)綜合醫(yī)院抗抑郁藥處方總量占當(dāng)年總出售量的73.4%。其中，氟西丁在綜合醫(yī)院的處方量是當(dāng)年該藥總售出量的97.3%，占全部抗抑郁藥總售出量的58%?？梢?jiàn)，規(guī)范抑郁障礙的治療，正確選擇和使用抗抑郁藥是提高治療水平的關(guān)鍵。3精選ppt主要內(nèi)容一、單相與雙相抑郁發(fā)作的鑒別二、慢性和殘留性抑郁的問(wèn)題三、抑郁的自殺問(wèn)題四、伴不同狀態(tài)的抑郁癥的治療五、選擇5-羥色氨再攝取抑制劑（SSRIs)

治療的基本原則六、心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用4精選ppt

單相與雙相抑郁發(fā)作的鑒別5精選ppt1、必須認(rèn)真鑒別的原因70%的雙相障礙患者以抑郁為首發(fā)；單相重性抑郁發(fā)作患者中約30%實(shí)為雙相障礙而被誤診。誤診勢(shì)必導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。雙相抑郁與單相抑郁的治療原則絕然不同，以單相抑郁發(fā)作的治療原則處理雙相抑郁患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，如引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)躁、快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作等難治狀態(tài)。導(dǎo)致慢性反復(fù)發(fā)作率和自殺率增高（10%-20%）、合并軀體疾病增多、疾病負(fù)擔(dān)增高。6精選ppt2、鑒別的基本要點(diǎn)(一)、重視雙相抑郁的癥狀特征(二)、重視雙相抑郁的病史特征(三)、提高對(duì)躁狂發(fā)作的認(rèn)識(shí)7精選ppt

(一)、具有以下癥狀特征的抑郁發(fā)作應(yīng)高度警惕為雙相抑郁：25歲以前的早年發(fā)病者。年齡愈早，首發(fā)的抑郁是雙相抑郁障礙的可能性愈大，高峰在15~19歲.顯著的心境不穩(wěn)定、波動(dòng)性大，如抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動(dòng)、憤怒、甚至狂暴等短暫發(fā)作（持續(xù)1~2天），多預(yù)示為雙相抑郁.8精選ppt抑郁發(fā)作伴不典型特征，如食欲亢進(jìn)、體重增加、睡眠過(guò)多、伴精神病性特征.抑郁障礙頻繁發(fā)作，一年內(nèi)發(fā)作4次或4次以上。如發(fā)病急驟、頻繁、緩解快，往往提示為雙相抑郁.9精選ppt

(二)、具有以下病史特征的抑郁發(fā)作往往是雙相抑郁：有抗抑郁劑所致躁狂史.有雙相障礙家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史，是雙相抑郁的重要因素.10精選ppt病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質(zhì)的抑郁患者，又易于自然轉(zhuǎn)躁或治療性轉(zhuǎn)躁的抑郁發(fā)作，應(yīng)視為雙相抑郁.產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁.邊緣人格障礙與雙相障礙關(guān)系密切。雙相患者與邊緣人格障礙共患率是單相患者的8倍；全部邊緣性人格障礙者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障礙，如將抗抑郁藥所致輕躁狂考慮在內(nèi)，則上升至69%.11精選ppt

抑郁患者凡具備以下情況的一項(xiàng)，可診為雙相抑郁：雙相障礙陽(yáng)性家族史；病前為情感旺盛性氣質(zhì)；抗抑郁劑所至轉(zhuǎn)躁；環(huán)性心境障礙；輕躁狂發(fā)作；躁狂發(fā)作.即具有由弱到強(qiáng)的連續(xù)雙相譜系障礙中任何一項(xiàng)者.

12精選ppt

(三)、提高對(duì)輕躁狂發(fā)作的認(rèn)識(shí)：輕躁狂只要持續(xù)2~3天，就對(duì)雙相抑郁具有診斷價(jià)值；具有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上輕躁狂癥狀的混合狀態(tài)、70%為雙相2型抑郁；抗抑郁劑惡化病情而心境穩(wěn)定劑治療有效的抑郁、Akiskal建議將其歸入雙相譜系障礙；心境惡劣性躁狂常在抑郁相中間插或交替出現(xiàn)煩躁、焦慮、易激惹、沖動(dòng)、自控力下降、缺乏理智、活動(dòng)性增高、思維活躍等癥狀，易被誤診為激越性抑郁.13精選ppt慢性和殘留性抑郁的問(wèn)題

14精選pptKelleretal.JClinPsychiatry1995;56:22-29.Robins&KulbokAnnNYAcadSci1986;487:1-15.慢性抑郁癥認(rèn)識(shí)不足治療不足患病率3%-5%占所有抑郁癥患者30%-35%精神社會(huì)及軀體功能損害發(fā)生率高合并其他疾病的機(jī)會(huì)高，尤其是焦慮癥，酒精依賴以及人格障礙成年重度抑郁一次住院患者中自殺率高達(dá)15％15精選ppt慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度16精選ppt單相重度抑郁高發(fā)病率

終身患病率17％發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)－33％的患者有長(zhǎng)于2年的發(fā)作復(fù)發(fā)率高，>50%致殘率與心絞痛及重度冠狀動(dòng)脈疾病近似高致死率(15%)：抑郁癥住院患者的自殺KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22–9.WellsKBetal.ArchGenPsychiatry1992;49:788–94.Robinsetal.ReviewofPsychiatry,1988;Vol7.AmericanPsychiatricPress.17精選ppt殘留性抑郁問(wèn)題

容易被研究者/臨床醫(yī)生所忽視

HAM-D17

積分8-14常見(jiàn):15個(gè)月后32%的患者出現(xiàn)(n=60)臨床表現(xiàn)：抑郁，焦慮的情緒狀態(tài)負(fù)性思維內(nèi)容(自罪感，絕望感)體重減輕早醒性失眠工作及日?；顒?dòng)能力下降

預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)率:76%(13/17)AdaptedfromPaykelES,Psychopathology31:5-14,199818精選ppt臨床治愈與復(fù)發(fā)之間的間隔月份612無(wú)殘留癥狀有殘留癥狀01030507090復(fù)發(fā)率(%)AdaptedwithpermissionfromPaykeletal.PsycholMed1995;25:1171-1180.p<0.001,有殘留癥狀者與無(wú)殘留癥狀者生存曲線的對(duì)比

殘留癥狀和復(fù)發(fā)率的關(guān)系19精選pptKelleretal.ArchGenPsychiatry1992;49:809-816.Kelleretal.JClinPsychiatry1993;54:4-9.Keller.ArchInternMed1990;150:946-948.Kelleretal.ArchGenPsychiatry1986;43:458-466.抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

有頻繁發(fā)作或多次發(fā)作的病史雙重抑郁(重度抑郁合并慢性抑郁)起病年齡晚于60歲單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有情感性疾病的家族史持續(xù)治療情況下癥狀控制仍不理想合并焦慮癥或物質(zhì)濫用20精選ppt

防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是足夠劑量和充分療程的抗抑郁藥物治療！21精選ppt持續(xù)治療研究中的復(fù)發(fā)率治療

(周)525244243620藥物

復(fù)發(fā)率(%)26161311174安慰劑

復(fù)發(fā)率(%)574346313323

氟西?。‵luoxetine1）帕羅西汀（Paroxetine2）舍曲林（Sertraline3）西酞普蘭（Citalopram4）奈法唑酮（Nefazodone5）Mirtazapine6***1)Montgomeryetal.BrJPsychiatrySuppl1988;3:69-76.2)Montgomery&Dunbar.IntClinPsychopharmacol1993;8:189-195.3)Doogan&Caillard.BrJPsychiatry1992;160:217-222.4)Montgomeryetal.IntClinPsychopharmacol1993;8:181-188.5)Feiger.IntClinPsychopharmacol1999;14:19-28.6)Thase.JClinPsychiatry;1999;60(Suppl6):15-19.****p<0.00122精選pptKupferetal.ArchGenPsychiatry1992;49:769-773.復(fù)發(fā)性抑郁全劑量維持治療5年的療效

0204060800102030405060708090100110周累積正常比例(%)安慰劑米帕明P=0.006byMantel-Coxtest23精選ppt復(fù)發(fā)性單相重度抑郁維持治療尚存的問(wèn)題

抗抑郁藥的維持用藥療程長(zhǎng)期使用抗抑郁藥會(huì)否增加停藥后的復(fù)發(fā)率？抗抑郁藥的藥效會(huì)否隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而下降？合適的維持劑量是多少？合適的減量方法應(yīng)該如何？維持心理治療的意義24精選ppt維持治療推薦方案目標(biāo)是預(yù)防新的發(fā)作（復(fù)發(fā)）適合接受維持治療的患者:重度抑郁發(fā)作>3次，或者發(fā)作>2次合并有:情感性疾病的家族史迅速的復(fù)發(fā)起病年齡較大嚴(yán)重的發(fā)作方案:與初期治療使用同樣的藥物/劑量療程:2個(gè)發(fā)作周期(4-5年?)抗抑郁藥應(yīng)緩慢減藥心理治療可能有前途，但其意義尚未確定25精選ppt抑郁與自殺問(wèn)題

26精選ppt抑郁癥患者自殺的幾個(gè)概念自殺觀念suicidalidea自殺企圖attemptedsuicide自殺成功completedsuicide27精選ppt重性抑郁患者自殺的嚴(yán)重性在患有復(fù)發(fā)性重性抑郁癥的患者中，每七個(gè)人就有一人采取自殺行為自殺的案例中，有70%有抑郁癥自殺的案例中，70%在自殺前6周內(nèi)到基層醫(yī)生處就診自殺是美國(guó)位居第七位的死因28精選ppt抑郁癥患者自殺行為的特征

1）十分堅(jiān)決而隱秘；2）多發(fā)生在疾病緩解的初期；3）多發(fā)生在清晨；4）當(dāng)患者有絕望、后悔、自責(zé)和焦慮性抑郁癥狀時(shí)十分容易發(fā)生自殺；5）藥物治療開(kāi)始后的兩周內(nèi)，由于藥效還未發(fā)揮，有自殺觀念的患者容易發(fā)生自殺；6）藥物治療不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，患者難以耐受時(shí)，容易發(fā)生自殺。29精選ppt伴不同狀態(tài)的抑郁癥的治療

30精選ppt四類(lèi)不同狀態(tài)抑郁癥的治療伴焦慮的抑郁癥伴失眠的抑郁癥伴疲乏無(wú)動(dòng)力的抑郁癥伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁癥31精選ppt伴焦慮的抑郁癥的治療多數(shù)SSRI對(duì)抑郁癥伴發(fā)的焦慮均有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥物抗抑郁藥應(yīng)自低劑量開(kāi)始，如治療驚恐障礙時(shí)焦慮嚴(yán)重時(shí)可以在治療初期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的抗抑郁藥。但沒(méi)有肯定的證據(jù)顯示這類(lèi)藥物對(duì)焦慮性抑郁的總體最終療效更好抗抑郁藥物在緩解抑郁的同時(shí)可以使伴發(fā)的焦慮癥狀緩解，一般情況下對(duì)焦慮可不做單獨(dú)處理藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行32精選ppt伴失眠的抑郁癥的治療病人常以失眠作為第一主訴一般應(yīng)在治療初期加用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)從提高依從性考慮常用藥物：舒樂(lè)安定、氯硝安定等33精選ppt伴疲乏無(wú)動(dòng)力的抑郁癥的治療為抑郁癥的核心癥狀可與輕度焦慮同時(shí)存在與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關(guān)在治療中應(yīng)首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如SSRIsProzac的最佳適應(yīng)癥34精選ppt伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁的治療幾種方式：軀體病導(dǎo)致抑郁（包括藥物導(dǎo)致抑郁）軀體病作為抑郁的誘因軀體病與抑郁交互影響精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥對(duì)軀體狀態(tài)和抑郁均應(yīng)積極治療注意藥物交互作用（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）及時(shí)停藥35精選ppt選擇SSRIs藥物治療的基本原則

36精選ppt重要的基本原則必須根據(jù)抑郁患者所患抑郁癥的病程、臨床表現(xiàn)、療效、不良反應(yīng)和藥物遺傳學(xué)的個(gè)體化特征，結(jié)合抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)特征、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征和藥效學(xué)特征來(lái)進(jìn)行選擇37精選ppt根據(jù)臨床癥狀的特點(diǎn)選擇用藥例如：抑郁癥患者極有可能同時(shí)出現(xiàn)疲乏和失眠＝失眠疲乏86％的抑郁癥患者感到疲乏79％的抑郁癥患者出現(xiàn)失眠NakaoM,YamanakaG.KubokiT.Majordepressionandsomaticsymptomsinamind/bodymedicineclinic.Psychopathology2001;34:230-538精選ppt根據(jù)藥理學(xué)特征選擇用藥39精選ppt選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安40精選ppt應(yīng)關(guān)注5-HT受體三個(gè)亞型的效能

5-HT的效能是通過(guò)突觸后膜的三個(gè)受體亞型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介導(dǎo)的。

5-HT1興奮時(shí)可能與其抗抑郁和抗焦慮效能有關(guān)；

5-HT2和5-HT3興奮會(huì)與不良反應(yīng)有關(guān)。41精選ppt

5-HT2興奮時(shí)與失眠、焦慮/激動(dòng)不安和性功能障礙有關(guān)。

5-HT3興奮時(shí)與惡心、嘔吐、頭痛有關(guān)。42精選ppt

常用的選擇性和非選擇性SSRIs抗抑郁劑的臨床效能43精選ppt西酞普蘭

(左旋西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普侖NaSSA嗎氯貝胺奈法唑酮

經(jīng)典選擇性非選擇性苯乙肼反苯環(huán)丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波西汀各類(lèi)抗抑郁藥物44精選ppt選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

45精選pptSSRIs的臨床效能SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢(shì)

治療貪食／暴食

對(duì)睡眠過(guò)多有效

改善精神運(yùn)動(dòng)性遲滯臨床劣勢(shì)

引起焦慮(短期)

導(dǎo)致驚恐(治療初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與通過(guò)2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199846精選pptSSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有較好治療強(qiáng)迫癥的研究臨床劣勢(shì)

胃腸道不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用

與通過(guò)1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用CYP3A4

SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199847精選pptSSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應(yīng)癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對(duì)失眠有效治療早泄臨床劣勢(shì)

阿爾采默氏癥認(rèn)知損傷

與通過(guò)2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199848精選pptSSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

對(duì)認(rèn)知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效

適合女性病人(對(duì)催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢(shì)

焦慮(短期)

驚恐障礙(需要逐漸增加劑量)

DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199849精選pptSSRIs的臨床效能

OCD,panic,socialanxiety沒(méi)有在中國(guó)批準(zhǔn)適應(yīng)癥對(duì)兒童和青少年的安全性目前缺乏資料臨床優(yōu)勢(shì)純凈的SSRI

沒(méi)有顯著的藥物相互作用沒(méi)有顯著的激活／焦慮／失眠(短期)胃腸系統(tǒng)的耐受性較好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRIs

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199850精選ppt非選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

51精選ppt萬(wàn)拉法新的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)較輕的鎮(zhèn)靜作用

可改善認(rèn)知功能臨床劣勢(shì)

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征兩個(gè)劑量?SRI萬(wàn)拉法新DRINRINOTE:改善認(rèn)知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.J52精選ppt米氮平的臨床效能臨床優(yōu)勢(shì)

較少的性功能障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢(shì)

體重增加

鎮(zhèn)靜5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥物AdaptedfromStahlSM.53精選ppt常用SSRIs的劑量

藥

名

劑量范圍(mg/day)氟西汀

Fluoxetine20-80帕羅西汀

Paroxetine20-50舍曲林

Sertraline50-200氟伏沙明

Fluvoxamine50-300西酞普蘭Cipramil20-60米氮平Mirtazapine15-45文拉法辛Venlafaxine75-22554精選ppt心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用

55精選ppt對(duì)于雙相情感障礙，無(wú)論何種類(lèi)型（包括雙相抑郁），均應(yīng)以心境穩(wěn)定劑為主的藥物治療，這是由心境穩(wěn)定劑所具有的特點(diǎn)所決定的：對(duì)躁狂和抑郁發(fā)作均具有治療作用；