中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核的診治進展

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核的

診治進展1精選ppt前言結核是一全球問題復燃幾種危險因素：HIV，城市人口，異常團體（監(jiān)獄、集中營、難民營），營養(yǎng)不良，耐藥菌，移民。結核發(fā)病率：9/10萬/年～110-165/10萬/年約10%的結核病人CNS受累。2精選pptCNS結核的分類顱內結核性腦膜炎(TBM)有粟粒性結核的TBM結核性腦病占位性病變:結核瘤(單/多個)；伴有粟粒性結核的多個小結核瘤；結核性膿腫脊髓Pott’s脊柱和Pott’s截癱結核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎(脊髓神經(jīng)根病)非骨性脊髓結核瘤脊髓膜炎3精選pptCNS結核的發(fā)病機制絕大部分是由結核分枝桿菌引起極少部分由其他分枝桿菌引起CNS結核的發(fā)展分兩個階段：

小結核結節(jié)損害：原發(fā)性結核感染的菌血癥期或之后不久。分布在腦膜、脊膜，軟膜，室管膜?？啥嗄晏幱谛菝郀顟B(tài)。

小結核結節(jié)破裂/長大:導致各種類型的CNS結核結核結節(jié)破裂/長大的機制可能與免疫有關。損害類型和程度與細菌的數(shù)量、毒力、宿主的免疫應答有關

4精選ppt結核性腦膜炎(TBM)

病理外側裂、基底池、腦干、小腦有厚的凝膠狀滲出物?；壮亍⒌谒哪X室的流出口或中腦導水管阻塞引起腦積水。兒童易發(fā)生腦積水，并且預后差。滲出物下的腦組織水腫、血管周圍浸潤、小神經(jīng)膠質反應。此過程稱邊緣帶反應。Willis環(huán)處的滲出物引起血管樣綜合征。血管壁炎性改變，血栓形成引起管腔狹窄或閉塞導致腦梗塞。腦底部血管包括ICA、MCA近端，基底節(jié)穿通支受累最嚴重。外側裂、基底節(jié)區(qū)腦梗塞最常見。大部分腦梗塞是在豆紋動脈和丘腦穿通動脈分布區(qū)。出血性梗塞多見。5精選ppt結核性腦膜炎(TBM)

臨床特征前驅癥狀：大部分病人在腦受激惹前２-８周有乏力、厭食、疲倦、發(fā)熱、肌痛、頭痛。嬰兒包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。約80%有持續(xù)低熱。頭痛進行性加劇，腦膜刺激征陽性。顱內壓增高綜合征：頭劇痛伴惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙。視乳頭水腫。約50%的兒童、10%成人有結核病史。6精選ppt結核性腦膜炎(TBM)臨床特征顱神經(jīng)麻痹：20-30%，可能是主要表現(xiàn)。外展神經(jīng)最易受累。面神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)可受累。視交叉蛛網(wǎng)膜炎、第三腦室壓迫視交叉、視神經(jīng)肉芽腫、乙胺丁醇毒性可能是視力受損的原因。眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡膜結節(jié)。TBM伴粟粒性結核者脈絡膜結節(jié)非常常見。是特征性表現(xiàn)。不伴粟粒性結核者的TBM約10%有此征。7精選ppt結核性腦膜炎(TBM)臨床特征偏癱--可發(fā)生在疾病的早期或以后階段。四肢癱--少見，雙側腦梗塞或嚴重腦水腫引起，疾病的晚期出現(xiàn)。異常運動—可是主要表現(xiàn)。舞蹈樣動作、偏側投擲運動、手足徐動癥、震顫、肌陣攣、共濟失調。癲癇—可在早期或治療后。隨疾病進展，漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷，最后去腦或去大腦強直，痙攣，死亡。8精選ppt結核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF檢查：下列各項為TBM典型改變，但有1/3TBM患者表現(xiàn)不典型。顱內壓：半數(shù)以上有顱內壓升高。CSF常規(guī)：多呈無色、清亮，少數(shù)呈黃色，微混或呈毛玻璃狀，靜置24h其上可形成薄膜。細胞數(shù)--多中度升高，早期可含粒細胞，晚期則以淋巴細胞、單核細胞為主,而細胞學檢測常呈混合型反應。淋巴細胞轉化試驗：轉化率明顯增高。熒光素鈉試驗：呈中強陽性，其特異性90%。血清/腦脊液溴比測定：常降低。色氨酸試驗：陽性率達90%。9精選ppt結核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF檢查：CSF生化：蛋白含量--多升高，個別可達1000mg/dl以上。糖--多降低(<40mg/dl)或低于同期血糖50%，如不治療則呈進行性下降。氯化物--多下降(<700mg/dl)但無特異性。

乳酸--多升高(>25mg/dl)。結核桿菌硬脂酸(TBSA）--為結核桿菌之特異性組分，其敏感性74.6%、特異性95%。腺苷脫氨酶(ADA)--多增高，敏感性>95%，特異性85%-99%,對早期診斷有意義;溶血酶(LZM)活性--多升高,特異性達95%ADA和LZM均呈陽性者可提高診斷率;乳酸脫氫酶(LDH)--升高，非特異性，但其升高比值大小依次為化膿性腦膜炎>TBM>病毒性腦膜炎,有鑒別意義。10精選ppt結核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF結核桿菌病原體檢查:陽性者為TBM診斷的金標準。涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，經(jīng)抗酸或熒光染色后鏡檢，其陽性率為10%-15%，兒童檢出率較高，可達47%。增加CSF涂片檢查陽性率的方法：10mlCSF離心沉淀物涂片；至少檢查沉淀物30分鐘；多次檢查。11精選ppt結核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF結核桿菌病原體檢查:培養(yǎng)：為時較長，且陽性率不高(約10%-40%)，多次送檢可提高陽性率，但仍有20%為陰性。最近用快速培養(yǎng)法如BACTEC2460、分枝桿菌生長指示法(MGIT)、ESP儀檢測系統(tǒng)、硝酸鹽還原比色法等，3-10d可檢出結果，且操作簡便，但試劑昂貴。

動物接種：以豚鼠接種為多,反復多次接種其陽性率可達60%-70%，但為時較長，多用作回顧性診斷。12精選ppt結核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF免疫學檢查：①結核桿菌抗原測定(TBAg)：ELISA、生物素-抗生物素蛋白放射免疫法、PCR。②抗結核桿菌抗體測定(TBAb)：蛋白質印跡法;ELISA;斑點酶免疫滲濾法③免疫球蛋白(Ig)測定：TBM患者CSF以IgG、IgA增高為主,IgM亦有增高,這有助于TBM之診斷但非確切依據(jù)。④細胞免疫檢測：淋巴細胞亞群測定:CSFT細胞增高,T細胞亞群中,T3細胞及T4細胞在CSF中高于外周血,T4/T3細胞比值增大;特異性淋巴細胞:CD4+T、CD8+T、γδT細胞均有明顯增殖。⑤細胞因子檢測：TNF2α、STNFR5、STN2FR55、IFN2γ、IL210等多升高;IL212多降低。13精選ppt結核性腦膜炎(TBM)腦外結核原發(fā)灶的證據(jù)

結核菌素試驗(OT、PPD法)陽性者則證明有結核感染。QFT(quantiFERONTBTest)陽性者可檢測出有隱性結核感染。通過詳細詢問病史、相應體檢及必要的輔助檢查(X線胸片、骨片、影像學檢查)及組織學活檢以發(fā)現(xiàn)腦外結核病灶。14精選ppt結核性腦膜炎(TBM)影像學證據(jù)

胸部X線片:可發(fā)現(xiàn)新近或陳舊肺結核病灶。肺外結核證據(jù):骨、關節(jié)、脊柱、淋巴結、泌尿生殖系統(tǒng)及腹腔結核證據(jù)。腦內結核證據(jù)(陽性率80%,小兒達90%-95%):CT/MRI直接征象有粟粒狀結核結節(jié)、滲出物、結核球、腦膜強化病灶及血管鈣化,間接征象有腦水腫、腦積水、血管炎(MRA、CTA)、腦梗死、腦出血。15精選ppt結核性腦膜炎(TBM)影像學證據(jù)16精選ppt結核性腦膜炎(TBM)診斷臨床發(fā)熱、頭痛（>14天）；嘔吐；意識障礙/局灶神經(jīng)功能缺損CSF有核細胞增多（>20個,60%以上是淋巴細胞)；蛋白增高；糖降低(低于血糖的60%)；墨汁染色或惡性細胞陰性。影象學腦積水；腦梗塞(基底節(jié)區(qū))；腦回增強；結核瘤形成其他部位有結核17精選ppt結核性腦膜炎(TBM)鑒別診斷新型隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎腦囊蟲病腦腫瘤18精選ppt結核性腦病可是有肺結核嬰兒、兒童的特有表現(xiàn)。表現(xiàn)為彌漫性腦損害：驚厥、木僵、昏迷。沒有腦膜刺激征和局灶性神經(jīng)功能缺失征。CSF大部分正常，或部分僅蛋白、細胞輕度增高。病理可見白質彌漫水腫，灰質神經(jīng)元死亡酷似出血性白質腦病或感染后脫髓鞘腦脊髓炎。19精選ppt顱內結核瘤是堅實、無血管、球行肉芽腫塊，直徑2-8cm任何年齡均可發(fā)生，發(fā)展中國家兒童、青年多見，發(fā)達國家老年多見。受壓腦組織水腫、膠質增生。癥狀與病變部位有關。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶神經(jīng)功能缺失、視乳頭水腫是幕上結核瘤的特征。幕下結核瘤兒童多見，可有腦干、小腦損害表現(xiàn)及多顱神經(jīng)麻痹。20精選ppt顱內結核瘤CT表現(xiàn)

結核瘤的特征為低密度或高密度的圓形或分葉狀團塊。有同質性或環(huán)形強化，壁不規(guī)則，周圍有中到重度水腫，單個或多個，常在額、頂葉的旁矢狀面多見。靶征是結核瘤特征性CT表現(xiàn)（環(huán)形強化的中心鈣化）。21精選ppt顱內結核瘤MRI表現(xiàn)非干酪樣：T1低信號，T2高信號，增強后為同質性增強。中心為固態(tài)的干酪樣：T1、2低信號或等信號，增強后為環(huán)行強化，伴不同程度的水腫。中心為液態(tài)的干酪樣：中心T1低信號、T2高信號，周圍是環(huán)狀低信號。增強后為環(huán)行強化。22精選ppt顱內結核性膿腫發(fā)展中國家占CNS結核的4%-7.5%.常是單個并且大的病灶,進展比結核瘤快.CT或MRI顯示是有液態(tài)中心的肉芽腫,體積較大,有多房,且水腫非常明顯.臨床表現(xiàn):部分性癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損、顱內高壓。23精選ppt顱內結核性膿腫24精選pptCNS結核截癱的原因Pott’s截癱結核瘤：硬膜外,硬膜內,髓外,髓內橫貫性脊髓炎結核性脊髓膜炎脊髓結核膿腫結核性蛛網(wǎng)膜炎瘺管形成25精選pptPott’s脊柱和Pott’s截癱Pott’s脊柱：椎體感染結核，椎體塌陷呈楔形變。Pott’s截癱：椎體塌陷或脊柱旁膿腫壓迫脊髓。26精選ppt非骨性脊髓結核瘤硬膜外結核瘤占64%髓外硬膜下結核瘤占8%髓內及少見。臨床上不能與腫瘤鑒別27精選ppt結核性脊髓膜炎

急性者：發(fā)熱、頭痛、放射性根痛，伴脊髓病。慢性者：局限在幾個節(jié)段，似脊髓壓迫癥，可誤診為腫瘤?？砂橛携浌苄纬伞?8精選ppt結核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎炎性滲出物包繞脊髓和神經(jīng)根。伴隨動脈周圍炎和小血管閉塞。由于壓迫和缺血，脊髓和神經(jīng)受損。病變可是局灶、多灶或彌漫性。脊髓造影：造影劑緩慢流動，有多個不規(guī)則充盈缺損，囊腫形成，有時椎管阻塞。CSF是慢性腦膜炎表現(xiàn)，糖常正常。29精選ppt治療------及時選擇優(yōu)良方案全身支持治療對癥治療抗結核藥物治療激素應用治療鞘內注藥治療腦脊液沖洗置換治療30精選ppt治療全身支持治療生活、營養(yǎng)、生命及情感、心理等方面。對癥治療腦水腫、高顱壓---脫水、降顱壓;頭痛、癲癇---止痛、抗癲癇;腦積水---行顱內外引流或分流術;腦神經(jīng)、腦實質病損---神經(jīng)營養(yǎng)藥物及腦循環(huán)代謝改善劑;腦血管病變---抗血栓、止血及腦循環(huán)代謝改善劑治療。肝功異常--保肝治療31精選ppt治療抗結核藥物治療治療原則：早期適量聯(lián)用規(guī)律全程選用具高強殺菌作用，能良好透過BBB，在CSF能達有效高濃度的藥物。32精選ppt治療抗結核藥物治療我國規(guī)定的基本抗結核藥:異煙肼(H)(片劑、注射劑)鏈霉素(S)(注射劑)利福平(R)(膠囊劑、注射劑)利福噴丁(L)(膠囊劑)乙胺丁醇(E)(片劑)對氨基水楊酸鈉(P)(注射劑)吡噻酰胺(Z)(片劑)異煙胺(TH)(片劑)異煙肼利福平復合片劑異煙肼對氨基水楊酸鈉復合片劑異煙肼利福平吡嗪酰胺復合劑(WHO推薦)如有耐藥性尚可選用下列藥物:阿米卡星(AMK)(注射劑)氧氟沙星(OFLX)(注射劑、片劑左氧氟沙星(LVFX)(注射劑、片劑)卷曲霉素(CPM)(注射劑)環(huán)絲氨酸(CS)(片劑)利福布汀(RFB)異煙肼對氨基水楊酸鹽(片劑)。33精選ppt治療常用抗結核藥物及用法異煙肼(H):殺菌,易透過BBB。中國人有80%屬INH快代謝型,其藥物濃度僅為慢代謝型的20%～50%,因此,劑量為900mg/d。兒童排泄異煙肼較成人快很多,故需要較成人更高的劑量以維持相當?shù)难帩舛?。目前兒童的推薦劑量為10mg/kg,對大多數(shù)病例是安全的。其主要不良反應為肝臟損害及周圍神經(jīng)病變。34精選ppt治療常用藥物及用法利福平(R):殺菌,但不能或不易透過BBB,只有部分通過炎性BBB,CSF中是血中濃度的10%～20%,但已超過最低抑菌濃度。成人450～600mg/d,兒童10～20mg·kg-1·d-1,空腹頓服。其主要不良反應為肝、腎功能損害、胃腸道反應、流行性感冒(流感)樣綜合征及白細胞、血小板減少35精選ppt治療常用藥物及用法吡嗪酰胺(Z)能自由通過BBB。對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌來說，Z是目前最佳殺菌藥物。因耐Z的結核菌為數(shù)不多，應全程應用Z，可明顯提高療效。成人1.5g/d，兒童10～20mg·kg-1·d-1。主要不良反應為肝臟損害及尿酸增高致關節(jié)痛。36精選ppt治療常用藥物及用法鏈霉素(S)對堿性環(huán)境下細胞外結核菌有殺滅作用，不易透過BBB，腦膜炎時CSF是血中濃度的20%。成人0.75～1.0g/d，兒童15mg·kg-1·d-1,1次肌肉注射。主要不良反應為聽神經(jīng)及腎臟損害。37精選ppt治療常用藥物及用法乙胺丁醇(E)抑菌藥。結腦時CSF中濃度是血液濃度的10%～50%主要不良反應:球后視神經(jīng)的損害。38精選ppt治療常用藥物及用法氨苯硫脲(T)在一些發(fā)展中國家屬一線藥,其優(yōu)點是價廉,口服?？勺璧K結核菌的核酸合成,還可能與銅生成一種活性復合物起抑菌作用。一般多用于對H、S耐藥的患者,劑量成人為100～150mg/d,分2～3次口服,兒童50mg/d。常見的不良反應有消化道反應、溶血性貧血、粒細胞減少、神經(jīng)炎和肝腎損害等。39精選ppt治療注意事項

隨時注意藥物副反應:肝腎功能障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎、視力障礙、聽力障礙、眩暈等。一旦出現(xiàn)副反應立即減停相應藥物或更換其他藥物及用藥途徑、方法，并輔以積極的保護性治療。對耐多藥抗結核治療，應以藥敏試驗結果為依據(jù)，選擇敏感藥物。40精選ppt治療治療方案WHO推薦方案有2HRZES，成人10HRZE、兒童10HR。我國結核病診治指南推薦:

初治者3HREZS及潑尼松(30-40mg/日×3個月)+9HREZ;復治者視既往用藥及藥敏試驗而定,可選用下列藥物:異煙肼、丙酰異煙胺、左氧氟沙星、PAS/PZA、丁胺卡那霉素(靜滴×3個月)、鞘內注射,依病情而定,總療程1.5年。41精選ppt治療治療方案可供選擇的其他抗TBM治療方案:3HRZS+6H(0.9/d)+6H(0.4/d)HRSZ(E)×1-1.5年3-4HRZS+10-12HR(E)2HSR/4HS2E/6HE4HRSZ/14HRZ6HRSZE/18HRZ(重癥)4HRSZ/8HRE4HRSZ/4HREZ/4HR。42精選ppt治療激素應用治療適應證目前常規(guī)應用已成共識:有中重度毒血癥癥狀者有意識障礙者有局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺失征者有腦水腫、顱內高壓、腦積水患者;有腦膜粘連、椎管內阻塞者。有結核瘤者43精選ppt治療激素應用治療作用抗炎、抗毒、抗?jié)B出、抗過敏、抗纖維增生,協(xié)同抗菌改善應激能力,提高療效，降低死亡率。用法、用量強的松:30-40mg/d×6-8周;強的松龍:1.5-2mg/kg·d×6-8周;地塞米松:輕型5-10mg/d×3-