支氣管哮喘診治進(jìn)展

支氣管哮喘的診治進(jìn)展1精選ppt前言哮喘是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的確慢性病之一，全球每年有10萬(wàn)人死于哮喘。哮喘發(fā)病率平均4%左右。2002年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明2年內(nèi)發(fā)病率為0、5—3%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%，全國(guó)至少有2千萬(wàn)左右患者，全球有1億5千萬(wàn)左右的患者。2精選ppt前言1994年：NHLBI和WHO，17個(gè)國(guó)家，30多位專(zhuān)家---------GINA（GlobalInitiativeforAstham)1997年：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組----------《支氣管哮喘防治指南》1998年：全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組----------《兒童哮喘診斷治療指南》2002年：重新修訂3精選ppt前言《全球哮喘管理和預(yù)防的策略》：有關(guān)哮喘的科學(xué)信息和建議《哮管理和預(yù)防的指南袖珍本》：針對(duì)基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員，是有關(guān)哮喘治療知識(shí)的概括《兒童哮管理和預(yù)防的指南袖珍本》：針對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員4精選ppt前言《哮喘的管理和預(yù)防》：是給公共衛(wèi)生官員和衛(wèi)生工作者的實(shí)用指南《關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做什么》：是給病人及其家庭的有關(guān)哮喘知識(shí)的手冊(cè)5精選ppt哮喘控制成功的目標(biāo)最少或沒(méi)有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒(méi)有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要緩解藥物體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限肺功能接近正常最少或沒(méi)有藥物副作用6精選ppt支氣管哮喘的定義是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。7精選ppt支氣管哮喘的病因不清楚遺傳因素環(huán)境因素8精選ppt發(fā)病機(jī)制不完全清楚變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥氣道高反應(yīng)神經(jīng)因素9精選ppt臨床表現(xiàn)1、癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、體征：過(guò)度通氣、哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)。HR增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺等可在嚴(yán)重哮喘中出現(xiàn)10精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、動(dòng)脈血?dú)鈾z查5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)11精選ppt診斷1、癥狀2、體征3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4、癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性

BHR陽(yáng)性BD陽(yáng)性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽12精選ppt鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)13精選ppt分期、分級(jí)非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)估Ⅰ級(jí)間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，<每周1次短期發(fā)作(數(shù)小時(shí)～數(shù)天)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作期間無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率<20％Ⅱ級(jí)輕度癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率20％～30％Ⅲ級(jí)中度每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60％，<80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30％Ⅳ級(jí)嚴(yán)重癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60％預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30％14精選ppt哮喘急性發(fā)作的分度輕度步行、上樓時(shí)氣短；可平臥；講話連續(xù)成句；可有焦慮；無(wú)出汗；呼吸頻率輕度增加；常無(wú)輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P<100次/分；無(wú)奇脈；使用?2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值>70%；吸空氣時(shí)PaO2正常，PaCO2<40mmHg，SaO2>95%15精選ppt哮喘急性發(fā)作的分度中度稍事活動(dòng)即氣短；喜坐位；講話常有中斷；時(shí)有焦慮或煩躁；有出汗；呼吸頻率增加；可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有奇脈；使用?2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時(shí)PaO260-80mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO290-95%16精選ppt哮喘急性發(fā)作的分度重度休息時(shí)即有氣短；端坐呼吸；說(shuō)話呈單句；常有焦慮或煩躁；大汗淋漓；呼吸頻率>30次/分；常有輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征；P>120次/分；常有奇脈；使用?2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值<50%或<100mL/min或作用時(shí)間<2小時(shí)；吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，PH降低17精選ppt哮喘急性發(fā)作的分度危重不能說(shuō)話；嗜睡意識(shí)模糊；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音減弱或無(wú)；P>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則18精選ppt哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的確定間歇發(fā)作～輕度按需吸入β2激動(dòng)劑，或口服β2激動(dòng)劑，口服小劑量控釋茶堿，可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<200μg/d)中度按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)可改口服β2激動(dòng)劑的控釋片，口服小劑量釋茶堿，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg/d)夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效或加用抗膽堿藥物嚴(yán)重規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或口服β2激動(dòng)劑控釋片必要時(shí)采用持續(xù)霧化吸入法吸入β2激動(dòng)劑，聯(lián)用抗膽堿藥物，口服糖皮質(zhì)激素或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(>600μg/d)19精選ppt并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺氣腫支擴(kuò)間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺心病20精選ppt緩解期治療1、找出誘發(fā)因素，并避免誘因2、監(jiān)測(cè)病情變化，PEF、哮喘日記3、吸入維持量激素4、脫敏治療21精選ppt非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（1）輕度通過(guò)MDI或干粉劑吸入?2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時(shí)加用口服?2受體激動(dòng)劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。22精選ppt非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（2）中度規(guī)則吸入?2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加用抗膽堿藥物吸入或口服激素。23精選ppt非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（3）重度至危重度霧化吸入?2受體激動(dòng)劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機(jī)械通氣。24精選ppt非緩解期治療（二）預(yù)防發(fā)作見(jiàn)前（長(zhǎng)期治療方案）25精選ppt難治性哮喘臨床上有大約5-10%的哮喘者，對(duì)常規(guī)治療（包括最大推薦劑量的吸入型皮質(zhì)激素）后癥狀仍難以控制。這些病例稱(chēng)之為難治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。26精選ppt難治性哮喘（一）急性重癥哮喘，又稱(chēng)哮喘持續(xù)狀態(tài)（二）脆性哮喘（三）慢性難治性哮喘（四）致死性哮喘27精選ppt急性重癥哮喘1．急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)），其特征：(1)常見(jiàn)誘因：未及時(shí)給抗炎藥物，對(duì)阿匹斯林過(guò)敏，職業(yè)性因素，心理社會(huì)因素；(2)常伴高碳酸血癥或需機(jī)械通氣；(3)即使接受充分治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作；(4)需多療程全身激素治療。28精選ppt脆性哮喘分I型和II型，其特征：(1)可無(wú)明顯觸發(fā)因素，在數(shù)分鐘（I型），至數(shù)小時(shí)（II型）內(nèi)發(fā)作；(2)長(zhǎng)期口服或吸入激素治療不能防止其急性發(fā)作；(3)間歇期肺功能可能正常；(4)PEF變異率大（夜間、凌晨）；(5)危險(xiǎn)因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受，心理社會(huì)因素等。

29精選ppt慢性難治性哮喘存在持續(xù)性，“固定性”氣道阻塞，特征：(1)肺功能進(jìn)行性下降；(2)口服糖皮質(zhì)深素?zé)o效：部分抵抗或依賴(lài)；30精選ppt致死性哮喘(1)發(fā)作過(guò)需氣管插管的呼衰；(2)伴有呼酸；(3)在長(zhǎng)期口服激素下仍有≥2次因哮喘發(fā)作而住院；(4)有過(guò)≥2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。(5)危險(xiǎn)因素：血EOS↑↑，PEF波動(dòng)率↑↑，大量吸煙、高頻，低FEV1。31精選ppt難治性哮喘的原因和處理

（一）、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀1．心源性哮喘；2．COPD合并張力性氣胸；3．氣道或縱隔腫瘤；4．變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌??；5．肉芽腫性肺部疾病。(1)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；(2)過(guò)敏性肉芽腫；(3)變應(yīng)性由芽腫性血管炎；(4)支氣管向心性肉芽腫病。6．復(fù)發(fā)性多軟骨炎；32精選ppt難治性哮喘的原因和處理（二）、胃食道反引起的哮喘

病因：刺激走神經(jīng)亢奮；

處理：制酸劑，胃動(dòng)力劑；33精選ppt難治性哮喘的原因和處理（三）、過(guò)敏原或其他致喘因子持續(xù)存在：

過(guò)敏源

IgE介導(dǎo)→速發(fā)型哮喘反應(yīng)（塵螨、霉菌、花粉等）

炎癥細(xì)胞→遲發(fā)型哮喘反應(yīng)34精選ppt難治性哮喘的原因和處理（四）、副鼻竇炎引起的哮喘：

機(jī)制：(1)神經(jīng)放大作用；(2)分泌物下流→炎癥→阻塞(3)纖毛清除功能損害，上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露。

處理：(1)及時(shí)診斷；(2)治療：穿刺、手術(shù)、滴鼻劑35精選ppt難治性哮喘的原因和處理（五）、潛在的肺部感染：

病因：衣原體、支原體

治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)36精選ppt難治性哮喘的原因和處理

（六）、對(duì)平喘藥的“耐藥”

機(jī)制：β2腎上腺素受體內(nèi)陷，數(shù)量減少，向下調(diào)節(jié)→增加劑量→閉鎖肺

處理：1、正確、合理應(yīng)用平喘藥；2、避免長(zhǎng)期原一大劑量用藥；3、若規(guī)則用藥情況下出現(xiàn)病情惡化，不可立即停藥。37精選ppt難治性哮喘的原因和處理（七）、抗β2受體自身抗體的存在：

病因、機(jī)制：自身免疫性受體病

處理：1、檢測(cè)β2AR自身抗體2、大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；3、TDD（胸導(dǎo)管引流術(shù)）38精選ppt難治性哮喘的原因和處理

（八）、依從性差的哮喘

處理：教育

（九）、特應(yīng)性哮喘

（十）、尚未接受正規(guī)哮喘治療的患者39精選ppt難治性哮喘診斷的流程圖1．首先明確是否確實(shí)有支氣管哮喘；2．該患者的嚴(yán)重程度是否能解釋其所有臨床表現(xiàn)；3．是否正確應(yīng)用平喘藥；4．依從性如何；5．是否存在GER（胃食道返流）；6．是否正規(guī)應(yīng)用過(guò)氣道抗炎劑；40精選ppt難治性哮喘診斷的流程圖7．是否患有副鼻竇炎；8．是否對(duì)某些藥物或食物過(guò)敏；9．是否濫用平喘氣霧劑；10．癥狀?lèi)夯欠衽c環(huán)境有關(guān)；11．是否有ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。?2．是否有必要予細(xì)胞毒藥物。41精選ppt哮喘的危險(xiǎn)因素易罹患因素致病因素觸發(fā)因素42精選pptGINA方案1、一個(gè)理論-------氣道炎癥學(xué)說(shuō)肥大細(xì)胞-----起始動(dòng)作用淋巴細(xì)胞-----起調(diào)節(jié)作用嗜酸細(xì)胞-----起關(guān)鍵作用43精選pptGINA方案2、兩類(lèi)治療哮喘的藥物：緩解藥物-------解痙平喘控制藥物-------抗炎治喘44精選pptGINA方案3、三支“槍”：

?2-受體激動(dòng)劑氣霧劑吸入型皮質(zhì)激素氣霧劑抗膽堿藥氣霧劑45精選pptGINA方案4、四級(jí)分法：間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)46精選pptGINA方案5、五種主要藥物：

?2-受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)藥物白三烯受體拮抗劑和阻滯劑抗組胺藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑炎癥介質(zhì)拮抗劑和細(xì)胞因子拮抗劑

47精選pptGINA方案6、六部分綜合防治措施：

教育