惡性心律失常的急診處理

1惡性心律失常的急診處理惡性心律失常在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流淌力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是依據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。

-----2007年國際長(zhǎng)城心血管會(huì)議1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有進(jìn)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，消滅休克或心衰多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫心臟驟停概念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。②心室率逐漸加速的室速，有進(jìn)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，消滅休克或左心衰竭。④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤預(yù)激綜合征合并房顫?？焖傩蛺盒孕穆墒С＞徛蛺盒孕穆墒С＂賴?yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥惡性室性心律失常發(fā)生氣理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電特別心肌病變、梗死后離子通道特別缺血缺氧機(jī)械牽拉

自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF心室電風(fēng)暴心室電風(fēng)暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出這個(gè)概念2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》首次對(duì)VES做出明確的定義。

24h內(nèi)自發(fā)≥2次的伴血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng)，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。電風(fēng)暴的基礎(chǔ)疾病n=50基礎(chǔ)疾病n=50誘發(fā)因素n=50預(yù)警信號(hào)n=50電風(fēng)暴發(fā)作形式n=50臨床轉(zhuǎn)歸n=50器質(zhì)性心臟疾病

心肌細(xì)胞刺激、損傷、破壞

心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞不應(yīng)期的差別↑

心肌易發(fā)生缺血、纖維化和灶性壞死電不穩(wěn)定

↑易形成異位感動(dòng)點(diǎn)和折返環(huán)

器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴急性心肌缺血發(fā)作—ES的首要促發(fā)因素：內(nèi)膜下冠脈血流削減引起傳導(dǎo)速度和復(fù)極發(fā)生變化心肌缺血引起心肌細(xì)胞膜電生理性質(zhì)不穩(wěn)定，降低VF閾值，容易形成折返缺血促進(jìn)纖維細(xì)胞增生心肌與纖維組織之間的關(guān)系轉(zhuǎn)變不同部位電生理特性轉(zhuǎn)變產(chǎn)生異位節(jié)律灶電風(fēng)暴的誘發(fā)因素

惡性心律失常的治療目標(biāo)樂觀終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而造成血流淌力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。治療目標(biāo)終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)

——病人血流淌力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流淌力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的緣由，一般心率超過150次/分。

——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即籌備電轉(zhuǎn)復(fù)注意在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有肯定的時(shí)間，格外是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須實(shí)行一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的消滅。在這一過程中，要強(qiáng)調(diào)病因的治療，注意訂正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如訂正電解質(zhì)紊亂。室顫/無脈搏室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序多形性室速一般血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭魈柿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流淌力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——訂正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉血流淌力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)血流淌力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚碓跓o法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或閱歷性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速綜合征。是指心動(dòng)過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率過慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征完全性房室阻滯房室無傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以下時(shí)為寬QRS波群完全性房室阻滯完全性房室阻滯討論發(fā)現(xiàn)，SSS和高度AVB的患者，QT間期延長(zhǎng)者隨著心率減慢，QT間期增加的量明顯大于QT間期正常者，認(rèn)為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死心動(dòng)過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT間期延長(zhǎng)者早搏更易落于易損期而誘發(fā)惡性心律失常

心動(dòng)過緩疾病：危險(xiǎn)性熟識(shí)不足！緩慢型惡性心律失常治療永久性起搏器植入關(guān)于抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用

利多卡因

傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，由于：

——醫(yī)生十分熟識(shí)

——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)潔近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好

——而短期大量應(yīng)用消滅副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死大事發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年---2010年CPR指南都未推舉)胺碘酮胺碘酮能夠有效地掌握惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮削減心律失常死亡和總死亡率可以削減心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，格外是伴有心肌缺血和心功能不全者。NEnglJMed2002;346ALIVE試驗(yàn)討論結(jié)果：胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮肯定要實(shí)行負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開頭，開頭劑量1.0～1.5mg/分。以后依據(jù)病情減量。簡(jiǎn)略要依據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過3～4天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量有人在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很平安，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下