護理文書書寫簡化版

表格式護理文件

書寫解讀衛(wèi)生部2010年護理工作精神貫徹落實《護士條例》，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為“以病人為中心”，改進臨床護理服務(wù)全面履行護士義務(wù)，落實基礎(chǔ)護理職責簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者護理文書填寫總體說明護理文書填寫總體說明住院患者首次護理評估單各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)患者病情和醫(yī)院的實際情況選擇護理評估記錄單。我院全部住院患者都必須評估和填寫。護理文書填寫總體說明護理記錄單適用范圍一般手術(shù)患者病情觀察告病重、病危患者病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者護理文書填寫總體說明護理文件書寫表格選擇ICU護理記錄單:適用于危重癥監(jiān)護患者手術(shù)科室護理記錄單、非手術(shù)科室護理記錄單：適用于手術(shù)后的患者、一般病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者兒科護理記錄單、新生兒科護理記錄單：適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項表格進行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“幸福觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等護理文書填寫總體說明填寫說明：1、住院患者首次護理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理記錄單，護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當依據(jù)相應(yīng)的專科護理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當簡略到分鐘護理文書填寫總體說明填寫說明：3、一般病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者依據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護理記錄單”和“非手術(shù)科室護理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需立即記錄患者的病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當依據(jù)病情或醫(yī)囑決定4、“ICU護理記錄”中常用的護理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時依據(jù)實行的相應(yīng)措施選擇適當?shù)拇a即可；護理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無特別時，用英文字母“N”表示（Normal：一般的，正常的）護理文件書寫分類體溫單

1醫(yī)囑單（長期、臨時）2住院患者首次護理評估單（成人、兒科、新生兒）3護理記錄單（ICU、手術(shù)、非手術(shù)、兒科等）4手術(shù)清點記錄5其他單項記錄單（管道、出入液量、壓瘡等）6取消：護士交班報告、病室日志、一般護理記錄單簡化：住院患者首次護理評估單、手術(shù)、非手術(shù)護理記錄單、“手術(shù)護理記錄單”更改為“手術(shù)清點記錄單”，并進行簡化一、體溫單格式修改：呼吸欄增加單位--次/分書寫要求：和原來的書寫要求基本全都呼吸欄增加單位：次/分二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單格式修改：患者信息欄內(nèi)刪除“病室”書寫要求：和原來的書寫要求基本全都護士不得開具醫(yī)囑，也不能將醫(yī)囑單作為記賬單醫(yī)囑是醫(yī)生依據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面叮囑，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前籌備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和任意涂改刪除“病室、性別、年齡”刪除“病室”長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名臨時醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名刪除“用藥總量、、劃價”二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實書寫，對連續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)保存2年三、護理評估單住院患者首次護理評估單格式修改：刪除誕生日期、入院時間、聯(lián)系電話、主訴、營養(yǎng)和情緒評估、健康教育認知評估、簡化跌倒風險評估、幸福評估書寫要求：和原來基本全都（全部住院病人均需填寫）跌倒風險評估慢性病：選項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫簡略的疾病名稱其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、中風病史等簡化幸福評估幸福者，應(yīng)簡略描述部位及進行幸福程度評分幸福程度：0分：無痛；1～3分：略微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：格外痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。刪除“性質(zhì)”與“持續(xù)時間”四、護理記錄單手術(shù)科室護理記錄單格式四、護理記錄單非手術(shù)科室護理記錄單格式

護理記錄單填寫說明

1、住院患者的護理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護理記錄單和非手術(shù)科室護理記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當依據(jù)專科特點、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或削減觀察項目2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護理記錄均可選用3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊摺Ｒ话闶中g(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者護理記錄單填寫說明4、病重（病危）患者護理記錄是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當依據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等5、病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當依據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄，當病情變化隨時應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)簡略到分鐘6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護理記錄單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可依據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298無變化，據(jù)實填寫護理記錄單填寫說明（3）瞳孔：瞳孔對光反射如消滅左、右瞳孔對光反射不全都的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）（4）靜脈置管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他特別情況時，用“N”表示如有特殊變化或發(fā)生特別情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)照實描述其特別表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等（5）空格欄：依據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“幸?！钡热缬^察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或特別表現(xiàn)時，用“N”表示如發(fā)生特別情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄照實描述特別情況，并記錄處理措施不行將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等如空格欄內(nèi)填寫“幸?！?，則應(yīng)填寫相應(yīng)的幸福評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時應(yīng)填寫簡略數(shù)值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位（6）導(dǎo)管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，全部項目均無特別情況或變化時，用“N”表示，其中任何一項特別均不能用“N”表示如發(fā)生特別情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或特別表現(xiàn)，并記錄處理措施如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等

（7）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和（8）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄出入液量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中（9）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他特別情況，用“N”表示；如發(fā)生特別情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)簡略描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等護理記錄單填寫說明（10）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。

護理記錄單填寫說明7、因搶救急危患者未能準時書寫護理記錄，護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間簡略到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名8、不能用N表示的內(nèi)容：心電監(jiān)護引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者出入液量記錄單格式：新增加適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察記錄出入液量的患者兒科護理記錄單格式修改：新增加書寫要求：與成人患者護理記錄單基本全都手術(shù)清點記錄格式修改：增加性別、體內(nèi)植入物條形碼粘貼處、刪除“手術(shù)護理記錄”整頁書寫要求：和原來基本全都1、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成2、手術(shù)清點記錄中的楣欄部分應(yīng)當逐一填寫，不得空格3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中轉(zhuǎn)變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)依據(jù)實際施行的手術(shù)填寫4、手術(shù)日期：應(yīng)當簡略填寫手術(shù)的年－月－日（如2008年3月18日）5、手術(shù)間：填寫阿拉伯數(shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”6、手術(shù)用物核對情況指巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄清點的數(shù)量以阿拉伯數(shù)字表示，填寫在相