醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感考核細(xì)則

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值檢查與評(píng)分方法得分四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（75分）組織管理1.醫(yī)院感染管理的組織機(jī)構(gòu)和部門職責(zé)⑴建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，實(shí)行院長(zhǎng)為主要負(fù)責(zé)人，有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，一年至少兩次召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議、討論醫(yī)院感染相關(guān)問(wèn)題，把醫(yī)院感染納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核范圍。有會(huì)議記錄和考核情況。⑵醫(yī)院感染管理專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理、業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢和定期指導(dǎo)臨床消毒隔離和控制感染病例等的情況記錄。⑶院內(nèi)相關(guān)科室配合開(kāi)展相應(yīng)工作情況。有各級(jí)各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。⑷每個(gè)臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作，有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。4現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料2.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度⑴制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具可操作性，內(nèi)容包括有：“醫(yī)院感染控制方案”“清潔消毒與滅菌、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置應(yīng)急預(yù)案”、“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”等。⑵各重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門有自己的管理制度。⑶有醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等；定期對(duì)所制定的醫(yī)院感染管理制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和采取的控制措施、監(jiān)測(cè)資料、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等工作進(jìn)行效果評(píng)估，及時(shí)改進(jìn)，避免無(wú)效工作。⑷醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行評(píng)估，每年至少一次；醫(yī)院感染管理科專職人員對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估，每年至少一次。4現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料3.醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)⑴醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，持證上崗。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員須按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，要求每年不少于6學(xué)時(shí)。⑵有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄和參加醫(yī)院感染管理知識(shí)考試。對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。3現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施1.布局流程。⑴布局流程應(yīng)遵循潔污分開(kāi)的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。⑵治療室、換藥室、處置室等布局合理，分區(qū)明確。⑶對(duì)不符合醫(yī)院感染的流程與設(shè)施能進(jìn)行必要的整改。⑷護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。1現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料2.院容院貌⑴院容整潔，無(wú)衛(wèi)生死角，醫(yī)療通道暢通。⑵診療及辦公場(chǎng)所清潔衛(wèi)生，保潔設(shè)施齊全，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵，物品擺放整齊，由專人負(fù)責(zé)，每日定時(shí)清掃并隨時(shí)巡視；公共場(chǎng)所張貼禁煙標(biāo)示，醫(yī)療場(chǎng)所無(wú)人員吸煙。⑶診療場(chǎng)所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水、溫濕度、空氣清潔度等符合要求。⑷衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生、無(wú)異味、防滑，有專供殘疾人、行動(dòng)不便患者及兒童使用的設(shè)施。環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具（如拖布等）分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開(kāi)懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。2現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料，一項(xiàng)不符合扣0.5分，扣完為止。3.消毒隔離執(zhí)行情況3.消毒隔離執(zhí)行情況醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌合格率100%。⑴診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009），并做好防護(hù)工作。被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑵治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車的側(cè)面，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。⑶壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法：搓洗→晾干(有污染時(shí)500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→沖洗→晾干)。⑷血壓計(jì)：平時(shí)每天用清潔抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精紗布擦外表面，布袖套每周清洗1次。聽(tīng)診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外表面。體溫計(jì)：流動(dòng)水清洗擦干,含氯消毒劑500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開(kāi)水沖凈紗布擦干備用，冷開(kāi)水和消毒液每日更換，盛消毒液容器每周滅菌2次。傳染病病人和特殊感染病人專人專用。⑺電動(dòng)吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→沖洗→晾干。⑻氧氣濕化瓶管芯、霧化瓶、呼吸機(jī)管道：清洗→500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→清水沖洗→干燥保存→有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時(shí)更換消毒，用畢終末消毒，干燥收容。吸氧濕化瓶?jī)?nèi)用無(wú)菌水。⑼B超探頭：經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食道、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查的須做好一人一用一消毒或隔離膜等；每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。⑽重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。⑾導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)，懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面；不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染；保持會(huì)陰部清潔干燥。⑿血管內(nèi)置管：開(kāi)展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換。做好每日評(píng)估，及時(shí)撤管。⒀病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用。⒁病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。⒂病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時(shí)更換。⒃病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。8醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌合格率不達(dá)標(biāo)扣8分?，F(xiàn)場(chǎng)查看并抽查10名以上了解醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行消毒隔離情況，一項(xiàng)不符合扣0.5分，扣完為止。0.54.無(wú)菌操作執(zhí)行情況⑴醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)禁在感染處穿刺，嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾。⑵進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。⑶使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天）。⑷無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm）。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批號(hào)、滅菌標(biāo)志（3M膠帶）等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。消毒包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡，不能用系繩打包法。從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。從無(wú)菌容器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無(wú)菌持物鉗罐（干罐）4小時(shí)更換1次進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。⑺配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。⑻盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。⑼盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天。6現(xiàn)場(chǎng)查看并抽查10名以上了解醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作情況，一項(xiàng)不符合扣0.5分，扣完為止。5.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品執(zhí)行情況⑴制定有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度，內(nèi)容包括：采購(gòu)、驗(yàn)收、存放、使用及用后處理等。⑵一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，選擇符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范安全有效的產(chǎn)品，購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。使用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。⑶一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm。⑷使用后的一次性醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。2現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料，一項(xiàng)不符合扣0.5分。6.消毒劑執(zhí)行情況根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說(shuō)明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。具體選擇原則和適用方法參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）》（WS/T367-2012）“附錄C常用消毒與滅菌方法”的要求選節(jié)。2現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料，抽查5名以上醫(yī)護(hù)人員了解使用消毒劑等執(zhí)行情況。7.抗菌藥物使用情況⑴協(xié)助藥事委員會(huì)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)藥事委員會(huì)成員。⑵嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。⑶有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí).⑷限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征.⑸根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率.病歷中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范.4查閱醫(yī)院感染管理科資料，現(xiàn)場(chǎng)查看臨床科室各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況；查閱病原微生物實(shí)驗(yàn)室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告、信息反饋等相關(guān)資料，無(wú)規(guī)章制度或制度不健全扣1分，防控措施一項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分8.手衛(wèi)生制度落實(shí)情況⑴提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑵病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，有洗手圖。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。⑶應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。⑷不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫開(kāi)啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑開(kāi)啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開(kāi)啟后使用期限為60天，掌握7步洗手法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，流動(dòng)水洗凈，每個(gè)步驟重復(fù)揉搓5次，整個(gè)洗手過(guò)程不小于2分鐘。醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征，回答有條理、基本要點(diǎn)包含在內(nèi)。4現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施配備，是否有效、齊全、使用便捷，有無(wú)宣教、圖示；一處不符合要求扣1分,扣完為止。抽查10名以上醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)施情況，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)100%、執(zhí)行率100%；手術(shù)部（室）等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性100%、正確率達(dá)100%，一人一處不符合要求扣1分,扣完為止9.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)⑴醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，明確調(diào)查分管（領(lǐng)導(dǎo)）部門，參與調(diào)查處理人員，職責(zé)分工明確。制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制規(guī)章制度、工作程序和應(yīng)急處理預(yù)案。⑵制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并按照計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具可操作性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào)），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC。（發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。）醫(yī)院感染病例要完善各項(xiàng)的輔助檢查，確診后填寫“醫(yī)院感染病例登記卡”，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科；有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時(shí)登記，報(bào)告資料至少保存3年；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%。4⑴查閱相關(guān)正式文件；詢問(wèn)臨床科室及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員知曉情況，一項(xiàng)做不到扣1分⑵查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)資料，隨機(jī)抽取重點(diǎn)科室、病原微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記，查看有無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報(bào)、瞞報(bào)單項(xiàng)否決。是否依據(jù)報(bào)告程序在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)，做不到扣2分。查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況、采取措施情況和分析總結(jié)情況，針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是否針對(duì)暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后是否有分析報(bào)告及總結(jié)，監(jiān)測(cè)不完整扣1分，10.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)⑴空氣、物品表面、醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)微生物半年監(jiān)測(cè)一次（重點(diǎn)部門除外），監(jiān)測(cè)合格。⑵紫外線燈照射消毒有登記，且每周用70-80%酒精擦拭2次，移動(dòng)式消毒機(jī)是按照說(shuō)明書要求使用。紫外線燈管每季度用紫外線強(qiáng)度照射指示卡進(jìn)行輻照度值測(cè)試一次，更換燈管時(shí)有更換日期，資料保持3年。⑶定期開(kāi)展對(duì)使用中消毒劑和滅菌劑進(jìn)行有效濃度及消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。⑷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日一次監(jiān)測(cè)，（消毒濃度試紙），戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次，并有監(jiān)測(cè)記錄。壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)（B-D試驗(yàn)）、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)；每鍋、每包進(jìn)行并做好記錄。監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)（B-D試驗(yàn)）、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。2現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料，一項(xiàng)不符合扣0.5分，扣完為止11.醫(yī)療廢物及污水管理⑴針對(duì)醫(yī)療廢物管理的相關(guān)具體環(huán)節(jié)，分別制訂相應(yīng)的管理或工作制度，人員崗位職責(zé)；針對(duì)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處理方案，有醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工與職責(zé)。⑵根據(jù)醫(yī)療廢物管理過(guò)程各環(huán)節(jié)相關(guān)人員的工作特點(diǎn)，開(kāi)展崗位針對(duì)性的法規(guī)學(xué)習(xí)、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護(hù)、緊急事件處理等知識(shí)的培訓(xùn)。⑶醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他感染性廢物置一層黃色包裝袋。置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。⑷自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。年度環(huán)保部門檢測(cè)達(dá)標(biāo)，以市環(huán)保局檢測(cè)報(bào)告為準(zhǔn)。3現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料，一項(xiàng)不符合扣0.5分。12.職業(yè)暴露⑴有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實(shí)措施。⑵醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。3查看資料，訪談10名以上醫(yī)護(hù)人員，一項(xiàng)不符合扣0.5分，扣完為止。重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門重點(diǎn)部門分區(qū)明確、流程合理，工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污，去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓的原則；清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。⑷器械的清洗、包裝與滅菌方法嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌C“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面≥20cm，距離墻壁5cm）。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批號(hào)、滅菌標(biāo)志（3M膠帶）等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。消毒包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡，不能用系繩打包法。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》內(nèi)容查。⑽開(kāi)展各種監(jiān)測(cè)是否規(guī)范、項(xiàng)目是否齊全、記錄是否完善，有無(wú)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料有相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)用房，如呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診等；設(shè)有醫(yī)務(wù)人員和病人分別使用的單獨(dú)通道和出入口，通風(fēng)良好，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)之間標(biāo)識(shí)明確，有實(shí)際的隔離屏障。診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009），并做好防護(hù)工作。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。需使用黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋雙層密封?，F(xiàn)場(chǎng)查看（不打分，但要通報(bào)）3.手術(shù)室⑴手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。⑵凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。⑷手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無(wú)過(guò)期物品。麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格，并有監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查及整改措施與記錄。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看（不打分，但要通報(bào)）4.產(chǎn)房、人流室⑴區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源，地面和墻面光滑無(wú)裂縫，有良好排水系統(tǒng)，有切合實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度與控制措施；嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明顯（限制區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放室；半限制區(qū)內(nèi)設(shè)有刷手間、待產(chǎn)室和隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)有更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物處置室、衛(wèi)生間和車輛轉(zhuǎn)接處等）；醫(yī)務(wù)人員的洗手與手消毒符合要求；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。⑵各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格，并有監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查及整改措施與記錄。凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。⑷接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。沖洗會(huì)陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時(shí)傾倒，污物桶保持清潔干凈。預(yù)防，對(duì)傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過(guò)程中增加額外預(yù)防措施（如接觸各類、空氣隔離、飛沫隔離等）；對(duì)傳染病病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，如產(chǎn)婦產(chǎn)前做的HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測(cè)為陽(yáng)性者，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。胎盤及死嬰按相關(guān)醫(yī)療廢物處置。5現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合扣0.5分。5.母嬰同室⑴母嬰同室應(yīng)與產(chǎn)房、新生兒室接近毗鄰、相對(duì)獨(dú)立，環(huán)境清潔、安靜、安全、無(wú)污染源，地面和物體表面每日進(jìn)行濕式清潔，定時(shí)通風(fēng)；有切合實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度與控制措施母嬰同室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位使用面積不應(yīng)少于5.5m2；嬰兒床位占地面積1m2。⑵母嬰出院后，母嬰床單元、保溫箱等要進(jìn)行終末消毒。母嬰同室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，接觸不同嬰兒之間應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，患有化膿性皮膚病或其他傳染病者，應(yīng)暫離母嬰室，禁止與嬰兒接觸。⑷嬰兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，不得交叉使用，育有感染流行時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病的母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合扣0.5分。6.口腔科⑴布局合理，房間大小滿足工作要求，光線充足，有良好進(jìn)水和排水系統(tǒng)；診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，并分污染區(qū)、清潔區(qū)和無(wú)菌區(qū)；診室牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施安裝合理，室內(nèi)的其他物品放置有序，配有洗手設(shè)施、干手設(shè)施（用品）和速干手消毒劑等；保證工作人員的活動(dòng)空間；每臺(tái)綜合治療臺(tái)的使用面積為6m2，兩臺(tái)綜合治療臺(tái)的間距不小于1.9米。⑵開(kāi)展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。⑷進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到“一人一用一消毒”或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌?？谇痪C合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。現(xiàn)場(chǎng)查看（不打分，但要通報(bào)）7.中醫(yī)臨床科室⑴保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。室內(nèi)配有洗手設(shè)施、干手設(shè)施（用品）和速干手消毒劑等。⑵進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)