藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書

受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標準認證申請書企業(yè)名稱：〔公章填報日期： 年月日受理日期： 年月日陜西省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1.認證申請書應使用原件，內(nèi)容應當真實、準確、完整，不得涂改和復印。2.報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱情況，應當附加蓋企業(yè)原印章的執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術職稱證書的復印件。3?認證申請書以外的其他申報資料，應當使用A4型紙張打印，標明目錄及頁碼并按順序裝訂成冊。

企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)類型經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人專業(yè)及學歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱企業(yè)負責人專業(yè)及學歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱質(zhì)量負責人專業(yè)及學歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱質(zhì)量管理部門負責人專業(yè)及學歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術職稱聯(lián)系人聯(lián)系企業(yè)基本情

況當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門初審意見一年內(nèi)有無購銷假劣藥品的問題購銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果初審意見

〔初審部門公章〕年月 日經(jīng)辦人年月日負責人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見技術資料審核意見〔審核部門公章〕年月 日技術資料審核經(jīng)辦人年月曰技術資料審核部門負責人年月日現(xiàn)場認證檢查意見

〔認證部門公章〕年月日檢杳組組長年月日檢杳組組員年月日認證部門負責人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見審批意見

經(jīng)辦人年月日復核人年月曰審批人年月曰GSP認證申報資料初審表審查項目審查結(jié)果―、《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自杳報告-、企業(yè)負責、質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員情況表四、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設施、設備情況表五、企業(yè)約品經(jīng)呂質(zhì)量管理制度目錄六、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表七、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設置與職能框圖

八、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫產(chǎn)權或租賃協(xié)議復印件九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖十、申請材料真實性自我保證申明審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表

注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術職稱證書〔學歷證書〕的復印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負責人應在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表

企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表填報單位：〔蓋章〕填報日期:年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設備備注

其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、