住院患者跌倒預(yù)防指南110417

住院患者跌倒預(yù)防

臨床實踐指南復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心2011年前言“循證護(hù)理”是在循證實踐影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐的觀念和工作方法，是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。“JBI循證衛(wèi)生保健模式”由澳人利亞JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心主任Pearson教授等于2006年提出，闡述了循證衛(wèi)生保健的過程以及相關(guān)因素之間的邏輯關(guān)系。本指南的制定以該模式為理論框架。該模式認(rèn)為循證實踐是臨床決策過程，在循證過程中著重應(yīng)考慮的核心問題是：最新最佳證據(jù)、提供照護(hù)的臨床情景、病人的要求和偏好、專業(yè)人員的判斷。循證實踐過程包括以下四個步驟：證據(jù)生成，證據(jù)綜合，證據(jù)傳播，證據(jù)應(yīng)用。該模式中每一個組成部分均相互影響，達(dá)到促進(jìn)整體健康的目的。“臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuideline,GPG)”是在循證實踐觀念下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐的形式。成功地應(yīng)用臨床實踐指南，有助于護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)決策，降低臨床實踐的變異性，促進(jìn)患者的安全，提高衛(wèi)生服務(wù)的成本效益。目前國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已在廣泛構(gòu)建疾病診斷和治療指南，這些指南均是在循證醫(yī)學(xué)的方法指導(dǎo)下形成的，對治療的規(guī)范性、科學(xué)性起到了關(guān)鍵性的作用。在護(hù)理領(lǐng)域，國外的臨床護(hù)理指南盡管已經(jīng)比較豐富，但因護(hù)理的人文屬性，這些國外指南在我國情景下的應(yīng)用必須經(jīng)過本土化過程，另外國外的指南并未納入我國豐富的護(hù)理文獻(xiàn)，因此構(gòu)建我國本土化的臨床護(hù)理實踐指南具有重要意義。我國護(hù)理領(lǐng)域基于循證方法論的臨床指南尚處于萌芽階段，臨床指南如果沒有對現(xiàn)有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)地、廣泛地檢索，缺乏嚴(yán)格地、審慎地評價分析，就很可能形成偏倚的結(jié)論，甚至誤導(dǎo)臨床護(hù)理實踐。所以在護(hù)理的范圍、深度和所面臨的挑戰(zhàn)發(fā)生巨大變化的今天，如何進(jìn)行科學(xué)決策，是保證護(hù)理安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重點。因此應(yīng)大力發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實踐指南，為護(hù)理工作提供更具客觀性、科學(xué)性的指導(dǎo)意見。跌倒預(yù)防是護(hù)理工作的重點之一，是病人安全的主要內(nèi)容。本指南的制定依托復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的循證資源優(yōu)勢，整合上海市臨床護(hù)理管理領(lǐng)域的護(hù)理骨干和循證護(hù)理專業(yè)人員的力量，借鑒國外跌倒預(yù)防相關(guān)指南，結(jié)合國內(nèi)情況，以循證實踐的方法論為指導(dǎo)，構(gòu)建了《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》，供廣大護(hù)理人員參考。胡雁2011年3月《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》應(yīng)用循證實踐的原則和方法制定了針對住院患者的跌倒預(yù)防措施策略，提供了關(guān)于本主題目前所能獲得的最佳證據(jù)，希望相關(guān)衛(wèi)生保健人員能結(jié)合臨床情景、患者的選擇和專業(yè)判斷，將這些證據(jù)運用到臨床實踐中去。這本臨床實踐指南可作為參加醫(yī)院患者安全管理的相關(guān)專業(yè)人員，包括護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)人員等為患者提供預(yù)防跌倒的個體化措施時的決策助手，也是管理者制定相應(yīng)的政策、流程、預(yù)案、培訓(xùn)計劃、評估和記錄工具的參考依據(jù)。醫(yī)療可通過以下方式應(yīng)用臨床實踐指南：應(yīng)用指南中的相應(yīng)推薦建議評估現(xiàn)有的預(yù)防住院患者跌倒的流程和措施；應(yīng)用指南中的相應(yīng)推薦建議彌補現(xiàn)有的預(yù)防住院患者跌倒的流程和措施中的不足之處；應(yīng)用指南中的相應(yīng)推薦建議、工具和資源制定系統(tǒng)的預(yù)防住院患者跌倒的方案。在使用本指南之前必須考慮證據(jù)的適用性。盡管在編輯這本臨床實踐指南的過程中，制定小組非常謹(jǐn)慎地總結(jié)了目前可得到的研究結(jié)果和專家共識，但在法律許可的范圍內(nèi)，對任何由于使用這些證據(jù)（包括在合同中出現(xiàn)，疏忽或其他）所致的任何損失、傷害、支持、花費將不負(fù)責(zé)任。復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》制定小組2011.3

住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》制定小組成員胡雁復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，教授程云復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，主任護(hù)師吳金球復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，副主任護(hù)師成磊復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，碩士研究生趙慧華復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，副主任護(hù)師周靜復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院，主管護(hù)師張林復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生中心，主管護(hù)師錢曉路復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，副主任護(hù)師吳明復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，高級講師周英鳳復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，講師趙麗蓉復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，主管護(hù)師目錄TOC\o"1-5"\h\z第一章關(guān)于指南11.相關(guān)概念定義1指南適用范圍13.指南形成過程24.證據(jù)匯總5第二章臨床背景8住院患者跌倒的特點8住院患者跌倒的危害9國內(nèi)住院患者跌倒預(yù)防現(xiàn)狀的研究10第三章住院患者跌倒危險因素的評估151.概述152.評估表格153.評估要點18第四章預(yù)防住院患者跌倒的措施281.概述282.預(yù)防措施要點29第五章住院患者發(fā)生跌倒后的處置371.處置措施要點37參考文獻(xiàn)39附錄43文獻(xiàn)中的跌倒危險因素評估表格43環(huán)境中跌倒危險因素評估表格45住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》最佳實踐冊47住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南#第一章關(guān)于指南相關(guān)概念定義跌倒盡管在日常生活中，跌倒似乎是一個不言自明的概念，但對于研究而言，由于不同的人群/個體可能對跌倒有不同的定義，如老年人群易把跌倒理解為身體失去平衡，而衛(wèi)生保健人員則特別關(guān)注導(dǎo)致受傷或不良健康后果的跌倒［1］，一個具有可操作性的跌倒的定義顯得尤為重要。最近發(fā)表的歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)（PreventionofFallsNetworkEurope,ProFaNE）共同聲明［2］建議把跌倒定義為“患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件”。在向非衛(wèi)生保健人員人士詢問有無發(fā)生跌倒時，可采用以下問句：“……你有沒發(fā)生跌倒（包括滑倒或絆倒），在發(fā)生時身體失去平衡，并跌坐在地面、地板或一些更低的平面上?！贝硕x為相關(guān)專家所支持［3］,亦為本指南所采用。跌倒致?lián)p傷的分級國際（醫(yī)療）質(zhì)量指標(biāo)計劃機構(gòu)［4］將跌倒導(dǎo)致人體的損傷程度分級如下：一級為扭傷、擦傷、皮膚小撕裂傷，僅需要簡單處理或觀察；二級為扭傷、大而深的劃破、撕裂傷、或小外傷需要醫(yī)療及護(hù)理處置如縫合、繃帶、夾板或冰敷；三級損傷包括骨折、意識改變身心狀況改變，甚至死亡，均需要醫(yī)療處置或會診。跌倒的相關(guān)計算公式［5］跌倒的發(fā)生率=病房跌倒發(fā)生的總件數(shù)/病房總住院人日數(shù)X1000%。（即每千住院患者日的跌倒發(fā)生次數(shù)）不同原因的跌倒發(fā)生率=跌倒原因分類至跌倒件數(shù)/有記錄的跌倒總件數(shù)X100%跌倒造成的傷害率=有記錄跌倒傷害事件數(shù)/有記錄跌倒總件數(shù)X100%不同跌倒傷害程度的發(fā)生率=不同傷害程度的跌倒件數(shù)/有記錄的跌倒總件數(shù)X100%重復(fù)跌倒發(fā)生率=跌倒次數(shù)超過1次以上的住院患者數(shù)/總跌倒住院患者數(shù)X100%指南適用范圍適用場所本指南適用于中國大陸的醫(yī)院。不適用于社區(qū)家庭病床。使用者本指南適用于中國大陸醫(yī)院各類衛(wèi)生保健人員，包括醫(yī)院管理者、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員、輔助人員。關(guān)注對象本指南關(guān)注對象為入住于中國大陸醫(yī)院的成年住院患者。主要針對年齡＞65歲的老年患者。指南形成過程成立指南制定小組小組成員包括循證實踐方法論專家、臨床質(zhì)量管理專家、護(hù)理安全管理專家等，小組共11人，均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理實踐的培訓(xùn)。項目小組經(jīng)過多次會議，明確了構(gòu)建該指南的必要性、目的，確定了指南的規(guī)范程序。臨床情景和專業(yè)判斷：關(guān)鍵知情人訪談和護(hù)士問卷調(diào)查3.2.1關(guān)鍵知情人訪談為了系統(tǒng)、清晰地了解目前國內(nèi)住院患者跌倒預(yù)防的現(xiàn)狀及存在的問題，以為指南的制定提供現(xiàn)實依據(jù)。采用目的抽樣法，于2010年4月-5月期間，選取上海市八所二、三級醫(yī)院負(fù)責(zé)本醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和安全管理的臨床護(hù)理管理者根據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行個人深入訪談，受訪的護(hù)理管理者均為女性，從事護(hù)理管理工作5年以上，其中二級醫(yī)院1人，三級醫(yī)院7人，副主任護(hù)師4人，主任護(hù)師4人，碩士2人，本科6人。問題主要包括:①您所在的醫(yī)院是在什么時候開始關(guān)注住院患者跌倒這一事件的？②請具體介紹一下您所在的醫(yī)院住院患者跌倒預(yù)防的流程。③您覺得住院患者跌倒預(yù)防的效果如何？④您覺得有哪些因素影響著住院患者跌倒的管理？⑤您覺得住院患者跌倒是否可以預(yù)防？對訪談資料進(jìn)行錄音和轉(zhuǎn)錄，根據(jù)研究問題分析整理相應(yīng)的訪談問題，并進(jìn)行總結(jié)、編碼、歸納、提煉主題和類屬。護(hù)士問卷調(diào)查為進(jìn)一步了解臨床一線護(hù)士住院患者跌倒預(yù)防的建議和想法，對上海市某三甲醫(yī)院231名注冊護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，平均年齡26.52歲，平均工作時間6.09年，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師18人，護(hù)師66人，護(hù)士146人。問卷包括3部分:第一部分:一般資料，包括出生年月、從事護(hù)理工作時間、性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)；第二部分:對住院患者跌倒的關(guān)注程度及對現(xiàn)有跌倒預(yù)防流程的評價，共有6個條目采用1-10等級計評分法。條目1:對住院患者跌倒的關(guān)注程度（“從不關(guān)注”到“非常關(guān)注”）；條目2:對跌倒危險因素評估流程合理性評價（“非常不合理”到“非常合理”）；條目3：對跌倒預(yù)防措施流程合理性評價（“非常不合理”到“非常合理”）；條目4：對跌倒預(yù)防措施流程可操作性評價（“非常差”到“非常強”）；條目5：對跌倒預(yù)防措施流程針對性評價（“非常差”到“非常強”）；條目6：對發(fā)生跌倒后的處置方法合理性評價（“非常不合理”到“非常合理”）。該部分經(jīng)五位熟悉本課題的護(hù)理專家（學(xué)歷：博士1人，碩士2人，本科2人;職稱：教授1人，主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師2人）效度評價，CVI為0.73o第三部分：共有5個相關(guān)的開放性問題：①以您的經(jīng)驗，哪類患者更容易發(fā)生跌倒？②在參與住院患者跌倒預(yù)活動中，您的最大困惑是什么？③您認(rèn)為預(yù)防住院患者跌倒的最大困難在哪里？④在參與預(yù)防住院患者跌倒的活動中，您最渴望了解的信息是什么？⑤您目前獲取此類（跌倒預(yù)防）信息的最大障礙是什么？雙人核對整理輸入問卷內(nèi)容，對一般資料和問卷第二部分進(jìn)行均數(shù)、中位數(shù)等統(tǒng)計描述，把第二部分6個條目評價得分與第一部分基本資料做Kendall'tau-b等級相關(guān)檢驗（檢驗水準(zhǔn)取a=0.05）。對護(hù)士在調(diào)查問卷中對開放性問題的回答進(jìn)行整理和歸納。證據(jù)綜合：系統(tǒng)評價和中文文獻(xiàn)內(nèi)容分析就住院患者跌倒預(yù)防專題開展系統(tǒng)評價于2009年7月至10月間系統(tǒng)地檢索了中文/英語公開發(fā)表的隨機對照試驗。以英文關(guān)鍵詞“accidentalfalls/falls/fallers、residentialfacilities/long-termcare/subacutecare/hospital/institutionalization/hospitalization、prevent/prevention、fallers/fall-relatedinjuries/fractures、timetofirstfall”計算機檢索Cochrane圖書館（2009年第2期）、JoannaBriggs（JBI）循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（JoannaBriggsInstituteLibrary））Medline（1966?2009年9月）、EMbase（1989?2009年9月）、CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthliterature）（1994?2009年9月）以“跌倒、老人院/養(yǎng)老院/長期照護(hù)機構(gòu)/醫(yī)院/住院、預(yù)防、發(fā)生跌倒的人數(shù)/跌倒相關(guān)損傷/骨折”為關(guān)鍵詞計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBMdisc（1978?2009年9月）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994?2009年9月）由2名研究者對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價、提取，對19項研究符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機對照研究使用RevMan4.04軟件對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分析及描述形成相應(yīng)的系統(tǒng)評價［6。中文文獻(xiàn)內(nèi)容分析考慮到系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)以國外文獻(xiàn)為主，為降低偏移出現(xiàn)的可能性，并進(jìn)一步了解我國住院患者跌倒預(yù)防措施的特點，對國內(nèi)跌倒預(yù)防相關(guān)干預(yù)性和案例性的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)評閱和總結(jié)。于2010年3月至5月期間以主題詞“意外跌倒”合并關(guān)鍵詞“預(yù)防”，采用計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBMdisc（1978?2010年2月），最終納入文獻(xiàn)58篇。對最終納入文獻(xiàn)的一般資料和跌倒預(yù)防措施內(nèi)容進(jìn)行提取和整理。證據(jù)傳播查找并分析國外跌倒預(yù)防的相關(guān)臨床實踐指南為進(jìn)一步深入了解國外文獻(xiàn)中跌倒預(yù)防和管理循證資源，本研究查到并分析了國外目前已經(jīng)形成的相應(yīng)4份跌倒預(yù)防臨床實踐指南，分別來自英國臨床系統(tǒng)改進(jìn)機構(gòu)(InstituteforClinicalSystemsImprovement，ICSI)⑺、英國國家患者安全機構(gòu)(NationalPatientSafetyAgency，NPSA)[8]、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RegisteredNurses'AssociationofOntario,RNAO)[9]、澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會(AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthcare，ACSQCH)[10]。對上述指南進(jìn)行分析和評價。形成臨床實踐指南草案項目組成員根據(jù)跌倒預(yù)防專題系統(tǒng)的文獻(xiàn)評價的結(jié)果、現(xiàn)況分析的結(jié)果，并結(jié)合國外循證機構(gòu)跌倒預(yù)防的臨床指南，選擇、匯總、歸納出針對我國住院患者跌倒預(yù)防的最佳的證據(jù)并對其進(jìn)行嚴(yán)格的評鑒，形成住院患者跌倒預(yù)防的臨床實踐指南草案。證據(jù)應(yīng)用：臨床試點于2010年9月至2011年3月，在上海市某三級醫(yī)院病房進(jìn)行小規(guī)模的指南試用，檢驗其初步的可行性、適宜性、有效性，分析指南應(yīng)用中出現(xiàn)的問題和解決方案，根據(jù)反饋的情況對指南相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行修改。指南評審3.6.1書面評價指南初步形成之后，指南小組協(xié)調(diào)員將草稿及“AGREE臨床實踐指南評估系統(tǒng)”(中文版)寄給3位上海醫(yī)院安全管理的護(hù)理專家，要求針對指南的科學(xué)性和實用性進(jìn)行評價，提出建議。現(xiàn)場論證會議召開現(xiàn)場論證會議，分別邀請上海市護(hù)理質(zhì)控中心及各醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)院安全管理工作的專家11人參與，應(yīng)用“AGREE臨床實踐指南評估系統(tǒng)”對指南進(jìn)行現(xiàn)場評審，并指南構(gòu)建小組成員一起探討指南的科學(xué)性、實用性、適用性，需要修改的地方。定稿指南制定小組收到評價和建議之后召開小組會討論和修改，形成指南的終稿。指南正式投入臨床應(yīng)用定稿的指南將在上海市4-5所三級醫(yī)院進(jìn)行指南應(yīng)用，提出應(yīng)用后的修改建議。證據(jù)匯總4.1護(hù)理證據(jù)水平和推薦等級采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute循證衛(wèi)生保健機構(gòu)2009年版的推薦等級和證據(jù)水平劃分表［11，］見表1表1推薦等級和證據(jù)水平（JBI，2009）推薦等級證據(jù)水平A證據(jù)極有效，可強烈推薦給所有臨床人員I級證據(jù)：-同質(zhì)性實驗性研究的系統(tǒng)評價（例如盲法進(jìn)行分配的RCT）-或具有較窄可信區(qū)間的一個或以上大樣本的實驗性研究B證據(jù)中度有效，可考慮應(yīng)用II級證據(jù)-一項或多項小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT-類實驗性研究（如：非隨機對照試驗）III級證據(jù)-3a：隊列研究（有對照組）-3b：病例對照研究-3c：沒有對照組的觀察性研究C證據(jù)在特定條件下有效，應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。IV級證據(jù)：專家意見，依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)研究/公認(rèn)準(zhǔn)則

4.2推薦建議摘要見表2表2《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》中證據(jù)摘要評估時間點-20t[院入者患BBcc個體層面的危險因素8員情者患估評B8改匕匕厶冃功知認(rèn)無有者患估評B絢-811廁如頻否是BB絢-8題問力視在存否是者患估評BB?、一玄一43^暮■?、7,玄-有匚?亠聘玄-酉___F?、7片玄-、服瀉藥否、胺是藥組5者壓抗/JJJ.8於頂n7,1估高藥6評抗管物B是估評B固合否是鞋c系統(tǒng)層面的危殮因素如8素因險危倒跌在存否是者患估評?00重評點估口

個體層面的預(yù)防措施冷s>硼麗佶安采應(yīng)高理、!>廠合用tt-二▼fJ-*p-二-人、/-V2屯器的曙等」也U—口吝tj#^1措呼步飾尿防旁助W人節(jié)、隊隔用跌識高床應(yīng)的標(biāo)的起時性色床者要對顏低患必針品降用間>^uLL^、一、p^合身用、、結(jié)隨應(yīng)架墊一二一l口4^1F^tTPrr、素用欄便陽因應(yīng)床座綿多帶性的海用腕護(hù)高旁采的保升床HA合患22助崗協(xié)衡HA合需按HA合需按HA?、7?、7合HAc引2aw[c81標(biāo)示警倒跌用使c引2a7c⑻察觀時定和護(hù)陪行進(jìn)者患對c系統(tǒng)層面的預(yù)防措施及7,夜?jié)n血的水磚眼、地刺物滑不雜防置間設(shè)安生鋪廊衛(wèi)板走和地如室室例浴浴S,詢扶-丄、bAA-7^rm」修夜時、清絢及燈時18-B識意倒跌防其高提制91c絢技和源資、力人需所倒跌防預(yù)供提c釦c情cc第二章臨床背景住院患者跌倒的特點住院患者跌倒的發(fā)生率住院患者受病情和治療因素對機體功能以及身心狀態(tài)的影響，以及被動適應(yīng)陌生的環(huán)境等因素的共同作用，其跌倒的發(fā)生率約為社群人群的3倍［17］，面臨著較高的跌倒風(fēng)險。由于病房種類和患者人群的不同，住院患者跌倒的發(fā)生率變異性較大，國外數(shù)據(jù)顯示每1,000患者住院日跌倒的發(fā)生率為2.217.1［24-26］，且多見于老年住院患者。國內(nèi)關(guān)于此方面的報道并不多，據(jù)1項對1338名患者進(jìn)行的回顧性調(diào)查的研究［27］報道，有2.24%老年患者在住院期間發(fā)生跌倒。另有3項研究報道在精神病房住院患者中，有4.2-18.0%的患者發(fā)生過跌倒［28-30］。在看待跌倒發(fā)生率的時候，必須考慮各種影響因素。雖然大多數(shù)醫(yī)院強調(diào)患者跌倒后無論有無受傷發(fā)生均需上報，但是患者和當(dāng)班護(hù)士對患者跌倒問題的認(rèn)識，所在病區(qū)的安全文化，所在醫(yī)院質(zhì)量管理者的態(tài)度和處理辦法等因素均會對跌倒上報的及時性和準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，單憑跌倒的發(fā)生率尚不能夠?qū)Φ诡A(yù)防水平做出評價［8］。住院患者跌倒的特征由于住院患者活動能力和活動內(nèi)容、自身防跌倒的意識變異度較大，不同病區(qū)護(hù)士的工作量、日夜班安排存在較大差異，不同科室不同病種的給藥周期、治療安排等各不相同，住院患者跌倒發(fā)生的時間存在很大變異。此外，跌倒后患者本人的認(rèn)知、有無直接目擊人等因素也會影響到上報的住院患者跌倒時間和地點的準(zhǔn)確性。目前，絕大多數(shù)的住院患者跌倒不能為醫(yī)務(wù)人員親眼所見［39］。此外，即便患者跌倒時身邊有醫(yī)務(wù)人員在場，也很難阻止其發(fā)生跌倒。因此，尚不能用醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員等）是否在現(xiàn)場衡量住院患者跌倒管理質(zhì)量［8］。發(fā)生住院患者跌倒的主要時間段德國的1項回顧性研究［31］對2000年1月至2002年12間在一家教學(xué)醫(yī)院5個老年病房中發(fā)生的1,015起跌倒事件（共有5,946名患者）進(jìn)行分析，其中32起跌倒事件（占2%）發(fā)生在患者入院當(dāng)天，399起跌倒事件（占25%）發(fā)生在患者入院的第一周。英國國家患者安全機構(gòu)的全國報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)（NationalReportingandLearningSystem，NRLS）⑻，對2005年9月至2006年8月間上報至該系統(tǒng)的174,261例住院患者跌倒例數(shù)隨時間的波動情況進(jìn)行分析，顯示周末住院患者跌倒的發(fā)生率低于工作日，這可能與英國醫(yī)院周末的住院患者人數(shù)較少，而工作日間病房和門診的患者較多。而在住院患者跌倒的發(fā)生率隨一天24小時波動上看，周末和工作日的情況大致相似，從上午9點作用開始上升，并在9點至12點之間達(dá)到當(dāng)日的高峰，這段時間患者活動較多，而護(hù)士的工作量（尤其是治療性的工作）也達(dá)到最大，對陪護(hù)造成影響。跌倒的發(fā)生在患者用餐時間即上午8點，中午12點和下午5點達(dá)到最低，但用餐前后，因為患者體位的改變等原因，使跌倒發(fā)生的可能性增加。午夜12點至臨晨1點，因患者入睡，同時護(hù)士和輔助護(hù)理人員的配置與白天相當(dāng)，跌倒發(fā)生下降。而國內(nèi)研究者［32,33］指出，住院患者發(fā)生跌倒的時間集中在15:00-21:00及0:00-7:00這兩個時間段。在15:00-21:00這個時間段，通常上午開始的各種輸液及治療工作已經(jīng)完成，患者離床活動或進(jìn)行康復(fù)鍛煉的機會最多，易發(fā)生跌倒。0:00-7:00這個時間段，夜深人靜，周圍人已入睡，而值班護(hù)士只有1-2名，工作量大，患者起床上廁所等難以照顧周全。血壓的晝夜變化規(guī)律是清晨血壓升高，可誘發(fā)腦出血、心肌梗死等心腦血管意外。另外，清晨易發(fā)生心律失常，所以易發(fā)生跌倒。盡管國內(nèi)與國外的研究結(jié)果存在差異，但是均提示住院患者跌倒的發(fā)生時間與住院患者活動的高峰時間以及自身疾病因素有關(guān)。發(fā)生住院患者跌倒時患者的活動方式和主要場所英國國家衛(wèi)生部訴訟司（NHSLitigationAuthority,NHSLA）［34］對1998年至2004年導(dǎo)致訴訟的跌倒事件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，24%的跌倒在行走時發(fā)生，23%是墜床，14%的跌倒是在患者入廁時候發(fā)生，11%跌倒是患者從轉(zhuǎn)運車上墜下，5%是患者從座椅上跌倒，3%發(fā)生在浴室中，另有20%發(fā)生情況不明或為其他情況。NRLS隨機抽取了600例跌倒個案（急癥醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和精神病房各200例）進(jìn)行分析，顯示不同類型醫(yī)院中患者發(fā)生跌倒時的活動方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國外研究［35,36］和國內(nèi)研究［37,38］均指出，病床旁、洗手間（浴室）和走廊是跌倒發(fā)生的主要場所。病床旁是改變體位最多的地方，改變體位過快易引起體位性低血壓而跌倒。輸入特殊藥物如血管擴張藥硝普鈉，在輸注過程中下床排便易引起血壓改變而跌倒，無獨立行走能力的患者通常在自行下床時易發(fā)生跌倒?；顒哟材_剎未固定或失靈患者下床時使床移位而跌倒。洗手間地面潮濕、雜物過多易引起跌倒，排大小便時由蹲坐位站立時動作過快，導(dǎo)致體位性低血壓而跌倒。站立排尿?qū)е卵h(huán)血量改變，引發(fā)頭暈而跌倒。熱水沐浴時間過長導(dǎo)致血管擴張，若同時站立沐浴，易引起血壓改變而跌倒。具有一定的活動能力的患者（如處于康復(fù)期或精神病房的患者）易在走廊上發(fā)生跌倒。住院患者跌倒的危害住院患者跌倒給患者、家屬以及照護(hù)者帶來嚴(yán)重的傷害。它損害著患者的身心健康，增加醫(yī)療機構(gòu)的補救成本，并影響到醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。住院患者跌倒對患者生理上的損害小至輕微的受傷如擦傷、撕裂傷、扭傷，嚴(yán)重者可發(fā)生骨折、頭部和內(nèi)臟創(chuàng)傷，其中髖部骨折因其可使患者活動度下降，延長其住院時間，甚至導(dǎo)致死亡而最受關(guān)注［39］。在社會心理方面，一次住院患者跌倒就可能使患者產(chǎn)生害怕住院患者跌倒的情緒［40］。住院患者跌倒后焦慮綜合征［41］目前已被廣泛關(guān)注：患者在發(fā)生住院患者跌倒后由于害怕再次住院患者跌倒而減少日?；顒雍蜕缃唬粌H獨立能力和自信心下降，也導(dǎo)致其肌力下降甚至產(chǎn)生異常步態(tài)，這不僅僅延長了患者的康復(fù)時間，也在一定程度上增加了患者發(fā)生再次住院患者跌倒的危險，從而形成惡性循環(huán)［39］。隨著患者維權(quán)意識的增強，住院患者跌倒的補救成本亦愈來愈大。主要包括治療原發(fā)病和住院患者跌倒所致并發(fā)癥的治療費用、住院費用，出院后康復(fù)費用，患者及家屬的誤工費用和精神損失費，以及可能的訴訟費用等。據(jù)估計，一個發(fā)生住院患者跌倒有關(guān)受傷的患者將比未受傷的患者支出高達(dá)4233美元的費用［42］。對醫(yī)院而言，據(jù)估計，在2007年，如果一家收治急癥的醫(yī)院住院患者跌倒所致的受傷率達(dá)6.6%，患者的住院時間將平均增加7.5天，醫(yī)院當(dāng)年收入講損失平均6437美元陽。而2008年新頒布的美國Medicare政策［57］也指出，Medicare將不再為患者因住院患者跌倒而增加的住院費用買單，這意味著美國醫(yī)院必須要為住院患者跌倒事件支付更多的費用。住院患者跌倒是考核醫(yī)院照護(hù)水平的重要指標(biāo)。住院患者跌倒是收治急癥醫(yī)院中最常見的被投訴為“醫(yī)療疏忽”的原因，患者往往因住院患者跌倒而質(zhì)疑醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)水平，以及員工的服務(wù)態(tài)度［44］。住院患者跌倒是潛在的醫(yī)/護(hù)患矛盾激化的根源，給醫(yī)務(wù)工作者帶來沉重的心理壓力。國內(nèi)住院患者跌倒預(yù)防現(xiàn)狀的研究3.1對象與方法3.1.1對象采用質(zhì)性研究的方法深入分析國內(nèi)住院患者跌倒預(yù)防和管理的現(xiàn)況、收集護(hù)理管理者的觀點。采用目的抽樣法，于2010年4月-5月期間，選取上海市8所三級醫(yī)院護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，要求從事護(hù)理管理工作5年以上，并負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量和安全管理。研究對象的人數(shù)的決定以“資料飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，受訪的護(hù)理管理者均為女性，從事護(hù)理管理工作5年以上，其中副主任護(hù)師4人，主任護(hù)師4人，碩士2人，本科6人。3.1.2方法資料收集方法采用個人深入訪談法收集資料，使用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，問題主要包括：①您所在的醫(yī)院是在什么時候開始關(guān)注住院患者跌倒這一事件的？②請具體介紹一下您所在的醫(yī)院住院患者跌倒管理的流程。③您覺得住院患者跌倒管理的效果如何？④您覺得有哪些因素影響著住院患者跌倒的管理？⑤您覺得住院患者跌倒是否可以預(yù)防？同時收集其所在醫(yī)院跌倒管理流程文件，以對訪談內(nèi)容進(jìn)行補充并對訪談內(nèi)容的真實性進(jìn)行再確認(rèn)。首先取得被訪談對象同意并約定合適的訪談時間。訪談前先簽署知情同意書，訪談時間約每人45?60min。訪談內(nèi)容用錄音筆全程錄音（一位研究對象拒絕錄音，由研究者進(jìn)行現(xiàn)場筆錄），訪談過程中認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察研究對象表情和動作變化，研究過程遵循自愿、保密的原則，在訪談中使用適當(dāng)?shù)恼Z言和不加評判的態(tài)度。所有資料經(jīng)過轉(zhuǎn)錄后返回訪談對象核對。資料分析研究者在研究結(jié)束后24小時內(nèi)撰寫當(dāng)次訪談的實地筆記，72小時內(nèi)對錄音內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，使用代碼代表研究對象。反復(fù)閱讀錄音轉(zhuǎn)錄稿，根據(jù)研究問題分析整理相應(yīng)的訪談內(nèi)容，進(jìn)行總結(jié)、編碼、歸納、提煉主題和類屬。結(jié)果3.2.1跌倒危險因素評估方面目前國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的跌倒危險因素評估表，各家醫(yī)院使用自行設(shè)計的跌倒的危險因素評估表格。表格的制定往往是借鑒了國內(nèi)外及港澳臺地區(qū)醫(yī)院類似評估表的內(nèi)容，查閱相應(yīng)專業(yè)書籍和文獻(xiàn)，以及對本醫(yī)院跌倒原因的分析后制定的。盡管如此，各家醫(yī)院針對患者的跌倒危險因素評估表格的評估內(nèi)容大致相似，包括：年齡、意識、跌倒史、行動障礙、肌力、聽力、視力、藥物等，一家醫(yī)院需護(hù)士用“是”或“否”對患者是否依從進(jìn)行主觀評價。但尚無一份跌倒危險評估表報道其信效度。判斷患者跌倒的危險程度，直接關(guān)系到對其預(yù)防措施的落實。在訪談對象所在的醫(yī)院，跌倒危險程度的劃分呈現(xiàn)出3種不同的操作方式：①對住院患者的跌倒危險因素進(jìn)行評價，但并不用量化的分?jǐn)?shù)進(jìn)行打分，只要患者存在危險因素就必須予以關(guān)注，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。②把不同的危險因素賦予不同的權(quán)重，分別稱為“一級、二級、三級”跌倒危險因素，對不同級別的危險因素分別進(jìn)行計數(shù)，把患者劃分為“重點防護(hù)”和“常規(guī)防護(hù)，”“一級危險因素中只需有一項為陽性，患者即被列為重點防護(hù)，二級危險因素中出現(xiàn)兩項則被列為重點防護(hù)，三級危險因素要三項的組合，才能被評為重點防護(hù)。③在對患者跌倒的危險因素評估后對各項總分值進(jìn)行累加，把總分按照事先規(guī)定的界值劃分，把患者劃分為“高?；颊摺薄ⅲā爸形；颊摺保┖汀暗臀；颊摺?。由于各家醫(yī)院對各個跌倒危險因素的賦值不同，以及評估的危險因素的種類和數(shù)目上的差別，造成各家醫(yī)院跌倒危險評估表的總分不同，危險程度的臨界值也各不相同。目前所有患者入院時均需對其進(jìn)行跌倒危險因素入院評估。此后的評估頻率各家醫(yī)院各有不同。均強調(diào)在患者病情和治療（如用藥）方面發(fā)生變化時，護(hù)士需要及時對患者跌倒的危險程度進(jìn)行評分。跌倒預(yù)防措施方面跌倒預(yù)防的措施項目單往往與跌倒危險因素評估單一起出現(xiàn)在護(hù)理病史中。住院患者跌倒預(yù)防措施包括兩個方面：在患者入院后即進(jìn)行的基本的跌倒預(yù)防措施，以及患者在評估后發(fā)現(xiàn)其為“高危”患者后進(jìn)行的針對性措施，包括，警示標(biāo)識（有圖案型和文字型兩種），床前重點宣教（環(huán)境、藥物、床欄、呼叫鈴、穿褲鞋等），重點患者交班，患者家屬簽字。呈現(xiàn)在病史中書面的跌倒預(yù)防措施評估表只是最基本的，許多措施還需因時、因地、因人進(jìn)行調(diào)整。一些醫(yī)院成立專門的跌倒高危小組，其成員會在接到“高?！鄙蠄笾?，對護(hù)士進(jìn)行再次床旁評估并確定目前所采取的措施是否有效，對患者和護(hù)士進(jìn)行一些專業(yè)指導(dǎo)。強調(diào)基于不同科室自身特點收治病種所致跌倒的特點，制定相應(yīng)的跌倒預(yù)防措施。發(fā)生跌倒后處置方面對發(fā)生住院患者跌倒后的處置較為相似，均遵循兩條主線，一是在發(fā)生跌倒后的即刻的現(xiàn)場評估和處理，另外把跌倒事件的上報，而貫穿其中的則是對整個事件全面的原因分析。發(fā)生住院患者跌倒的現(xiàn)場評估包括：對患者各項生命體征的評估，必要時進(jìn)行X線和CT檢查，以協(xié)助對患者進(jìn)行傷情認(rèn)定。這種傷情認(rèn)定有助于對患者的損傷及時采取相應(yīng)的處理和補救措施，也是對該跌倒事件性質(zhì)的認(rèn)定。與此同時，由于“舉證倒置”的實行，對住院患者跌倒事發(fā)現(xiàn)場的環(huán)境的評估備受關(guān)注，其目的主要是發(fā)現(xiàn)“防護(hù)措施會失效的原因”，這種來自事發(fā)現(xiàn)場的鮮活的第一手資料往往能給護(hù)士和護(hù)理管理者以啟示。各醫(yī)院均有住院患者跌倒發(fā)生后行政上報流程和制定材料（事件報告單、評估表等）。各個醫(yī)院均強調(diào)和鼓勵“無論跌倒致使的后果如何，均需上報”，但確實存在護(hù)士不報的情況（尤其是對跌倒后果較為輕微的情況）。接到跌倒上報案例之后，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量的管理者將去患者床旁進(jìn)行事件還原和再評估，分析跌倒發(fā)生的原因和管理上的責(zé)任，間隔一定時間（每月/季度/年）對跌倒案例進(jìn)行匯總，分析原因，提出相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施。3.2.4影響住院患者跌倒管理的因素住院患者跌倒管理問題牽涉到諸多方面，護(hù)理所需要做的是控制可控的危險因素，把患者的跌倒危險降到最低。影響住院患者跌倒管理的因素主要包括效果體現(xiàn)者患者及其直接照護(hù)者和措施執(zhí)行者護(hù)士個體層面的影響因素，以及系統(tǒng)層面的影響因素?；颊呒捌湔兆o(hù)者患者對健康教育內(nèi)容的不依從是訪談對象提及頻率最多的影響因素。這經(jīng)常發(fā)生在剛剛退休和年紀(jì)較大但“平日看似身板硬朗”的老年人群身上。主要表現(xiàn)為“不服老”的心理狀態(tài)，認(rèn)為自己“行”，而沒有注意到由于病情、服用藥物、角色和環(huán)境改變、心理狀況等因素，加之其本身肌力、視力衰退等原因而增加的跌倒風(fēng)險。此外，患者的病情狀況和服用的相關(guān)藥物使得一些跌倒的預(yù)防措施難以實現(xiàn)，如患者因病情需要大量喝水、服用瀉藥等所引起的頻繁起夜。而目前對患者預(yù)防住院患者跌倒的健康教育多集中在患者入院時，而此時患者及其照護(hù)者需要適應(yīng)病房陌生的環(huán)境，接受大量新信息（如檢查安排，病房作息，床位醫(yī)生等等），對處于急性期的病癥又充滿著焦慮擔(dān)心。因此，希望患者及其照護(hù)者立即記住記全并把護(hù)士的宣教內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實際行動較為困難，若缺少日后的強化，非常容易忘記。在跌倒的預(yù)防措施方面，如何使其與患者因為康復(fù)而必須進(jìn)行的活動與鍛煉相平衡，而不至于使患者因為被約束在病床（邊）而產(chǎn)生不良情緒甚至抵觸情緒，這也是目前跌倒預(yù)防所遇到的難題。護(hù)士在跌倒預(yù)防的執(zhí)行者護(hù)士方面，護(hù)士是否自主地關(guān)注預(yù)防跌倒發(fā)生，是否有很強的防范意識是重要的影響因素。一方面，繁忙的護(hù)理工作和跌倒易發(fā)生的夜間人力配置不足。另一方面，這是引起跌倒危險因素的多樣性和復(fù)雜性也在一定程度上讓護(hù)士感到該項工作的挑戰(zhàn)性。而在具體措施的落實上，訪談對象指出護(hù)士如果缺乏對細(xì)節(jié)的考慮，忽略措施的可及性，則會有了許多潛在的跌倒危險因素。此外，與患者及其照護(hù)者進(jìn)行良好的溝通、告知和宣教，也是有效傳達(dá)信息，降低跌倒發(fā)生后患糾紛發(fā)生、護(hù)患矛盾激化的可能性的方式，可大大降低了潛在的補救成本。如何提高臨床一線護(hù)士預(yù)防住院患者跌倒的積極性？管理者認(rèn)為這不僅僅關(guān)乎于相關(guān)流程和制度的建立，同時也取決于以安全為核心的護(hù)理文化氛圍的營造以及管理中體現(xiàn)出的對護(hù)士的關(guān)愛。如何使剛性制度和軟文化相結(jié)合，使護(hù)士有責(zé)任、有必要、有時間并發(fā)自內(nèi)心愿意去做，這是管理者深入思考的問題。組織氛圍需要一整套規(guī)范而有力的制度去保障住院患者跌倒管理各項流程的實施。不僅僅應(yīng)對已發(fā)生的跌倒案例進(jìn)行分析，關(guān)鍵在于前瞻性的預(yù)防。住院患者跌倒的管理需要護(hù)理與其他部門（如設(shè)備后勤）共同協(xié)作。護(hù)士需扮演好責(zé)任主體的角色。跌倒管理中需要與其他部門協(xié)作的事件包括：在不影響引流高度的情況下可能降低病床高度盡，呼叫鈴的拉線足夠長使患者能夠拉到，確保餐車不漏水，確保工勤人員熟悉搬運患者的業(yè)務(wù)，各種扶手的設(shè)置等等。衡量住院患者跌倒管理效果的首要結(jié)局指標(biāo)是跌倒的發(fā)生率。但訪談對象認(rèn)為這一指標(biāo)并不是非常敏感，各家醫(yī)院的跌倒發(fā)生率較開展系統(tǒng)化住院患者跌倒管理之前略有下降或保持平穩(wěn)，但是“跌倒仍然在發(fā)生”。此外如何進(jìn)行跌倒預(yù)防措施效果評價存在爭議。管理者同時強調(diào)增加護(hù)理人員配置，盡可能的減少護(hù)士花在書寫等事情上的時間，增加床旁護(hù)理時間。用護(hù)理文化和管理文化去引導(dǎo)，使護(hù)士意識到安全是護(hù)理質(zhì)量考核的核心指標(biāo)。鼓勵臨床一線護(hù)士根據(jù)本專業(yè)和服務(wù)對象的特點，豐富相應(yīng)的護(hù)理措施和工具，如對有氣墊床病床的床欄進(jìn)行加高，各種形狀的約束帶的發(fā)明使用，下床“三慢”，浴室中防滑墊和小凳子的使用，地面出現(xiàn)高低落差或障礙物時有醒目的標(biāo)記，夜間熄燈前和家屬離開之前的“上衛(wèi)生間提醒”等等。這種創(chuàng)造發(fā)明形成過程本身也顯示出臨床一線護(hù)士對住院患者跌倒管理流程的關(guān)注和思考，推動了護(hù)理安全氛圍的形成。第三章住院患者跌倒危險因素的評估1.概述作為住院患者跌倒管理流程的第一步，對入院患者進(jìn)行跌倒危險因素的評估直接影響著跌倒預(yù)防措施的實施。Haines等［45針］對跌倒危險評估的系統(tǒng)評價指出，使用跌倒危險因素評估查盡管在判定患者危險程度時存在一定的問題，但其總體的價值高于臨床護(hù)士的主觀判斷。3項隨機對照研究把跌倒危險因素的評估作為綜合性住院患者跌倒預(yù)防干預(yù)的措施之一，其中有2項研究［13,14］結(jié)果住院患者跌倒的發(fā)生率下降，有1項研究［46］結(jié)果中住院患者跌倒的發(fā)生率保持不變。當(dāng)?shù)刮ｋU因素評估這一流程被病房/醫(yī)院系統(tǒng)采納，醫(yī)院需要對評估執(zhí)行者進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時對實施過程中的各個方面進(jìn)行評審，以確保該流程被正確并持續(xù)的實施。鑒于跌倒原因的復(fù)雜性，建議由不同專業(yè)人員（醫(yī)生、護(hù)士、理療師、營養(yǎng)師等）組成多學(xué)科團(tuán)隊共同對入院患者進(jìn)行細(xì)致而全面的評估，但必須要有一位主要負(fù)責(zé)人。在組建多學(xué)科團(tuán)隊不可行的情況下（如在收治急癥的醫(yī)院中），建議由床位護(hù)士負(fù)責(zé)跌倒危險評估，并在需要的時候征求其他醫(yī)務(wù)人員的建議。跌倒危險因素評估的主要時間點包括：當(dāng)患者入院時［12-16］（II級證據(jù)）；當(dāng)患者發(fā)生跌倒后［17］（II級證據(jù)）；當(dāng)患者的健康和功能狀態(tài)發(fā)生改變［10］（W級證據(jù)）；當(dāng)患者住院環(huán)境發(fā)生變化（如轉(zhuǎn)入其他病房）［10］（W級證據(jù)）。2.評估表格目前，有各種跌倒危險因素評估表格。常見使用的表格有STRATIFY跌倒危險評估表、HendrichII跌倒危險評估表和Morse跌倒危險評估表。STRATIFY跌倒危險評估表STRATIFY跌倒評估表（StThomasRiskAssessmentToolinFallingElderlyIn-patient）［47］（見表3）是在醫(yī)院中被研究和使用最為廣泛的跌倒危險因素篩查工具。該表由Oliver等于1997年提出，評估患者近一年的情況，危險因子有5項，總分為5分，評分高于2分即定義為跌倒高危患者。該表的制定者于2008年［48］對使用該評估表對住院患者進(jìn)行跌倒危險因素篩查的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，在納入的8篇文獻(xiàn)中有4篇進(jìn)入meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評估表的靈敏度為67.2%(95%CI:60.8%~3.6%)，特異度為51.2%(95%CI:43.0%~59.3%)，陽性預(yù)測值為23.1%(95%CI:14.9%~31.2%),陰性預(yù)測值為86.5%(95%CI:78.4%~94.6%)。作者得出的結(jié)論是該評估表的陰性預(yù)測值偏高，陽性預(yù)測值偏低，因此對發(fā)現(xiàn)高危跌倒患者的效果并不理想。此外人群和研究場所也影響著該評估表的篩查水平，最適用于急診醫(yī)院的老年康復(fù)期患者。表3STRATIFY跌倒評估表項目得分最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生過跌倒否=1是=2意識欠清、無定向感、躁動不安(任一項)否=1是=2主觀視覺不佳，影響日常生活能力否=1是=2常需上廁所(如尿頻、腹瀉)否=1是=2活動無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或者使用輔助器材才可下床否=1是=2總分2.2HendrichII跌倒危險評估表HendrichII跌倒危險評估表［49］(見表4)由Hendrich在2003年由提出，適用于急性照顧病房。共有8項危險因素：混亂、無方向感、沖動行為；有癥狀的抑郁；排泄改變；眩暈；性別男性；服用任何抗癲癇藥、安眠藥；自座椅起身&行走的能力測試表現(xiàn)差。評分高于5分為跌倒高危人群。制定者的一項對994位患者的病例對照研究［50］發(fā)現(xiàn)：此量表的靈敏度為74.9%，特異度為73.9%。

表4HendrichII跌倒危險評估表項目表現(xiàn)分值得分混亂無方向感沖動行為4有癥狀的抑郁2排泄改變1眩暈1男性2服用任何抗癲癇藥2服用任何鎮(zhèn)靜安眠藥1自座椅起身&行走的能力測試能一下站起一一且保持步態(tài)平衡0成功地一次推起1多次努力之后才成功3在測試中沒有幫助的情況下不能起身（或者醫(yī)囑中有冋樣情況的書寫和/或要求完全臥床）如果無法評估，在患者chart上注明，同時寫上日期和時間4大于等于5分一跌倒高危人群總分2.3Morse跌倒危險評估表Morse跌倒危險評估表［51］（見表5）是Morse在對100位跌倒患者和100位隨機抽取的未發(fā)生跌倒的患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，得出6個可以明顯區(qū)分這兩組的指標(biāo)：跌倒史、次要診斷、靜脈內(nèi)療法、助步器使用、步態(tài)和精神狀態(tài)后形成的。規(guī)定45分為高危跌倒患者。一項對Morse跌倒危險評估表在急診照顧病房的應(yīng)用進(jìn)行評價的研究［52］結(jié)果顯示：MFS作為跌倒預(yù)案中的一部分，1059位患者（多為老年）參加。結(jié)果顯示，量表的靈敏度為83%，特異度為29%，陽性預(yù)測值18%，容易誤診。一項橫斷面研究［69］探討該量表在中國香港患者中的運用，方便抽取954位在3家康復(fù)醫(yī)院的患者。結(jié)果顯示：靈敏度31%，特異度83%，臨界分值為45。表5Morse跌倒危險評估表1、跌倒史（最近或3個月內(nèi)）否=0,是=252、次要診斷（1個患者有2個或更多的入院診斷，選擇“是”選項）否=0，是=153、行走時幫助不需要、臥床、坐輪椅、護(hù)士=0,拐杖、手掌、助步器=15，家具=304、IV/肝素固定（或有INT/IV的醫(yī)囑）否=0，是=205、步態(tài)/轉(zhuǎn)運（觀察步態(tài)/轉(zhuǎn)運）普通、臥床、制動=0，差=10,受損=206精神狀態(tài)（如患者忘記使用呼叫燈）能自我轉(zhuǎn)向=0,忘記自我的局限性=15總分3.評估要點3?1平衡和活動度評估患者的平衡和活動度情況［6,7,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】患者在入院后往往因為疾病、藥物、心理反應(yīng)和醫(yī)院的環(huán)境的原因，其平衡和活動度往往低于正常水平。因此，了解患者正常情況下的平衡和活動度情況是必要的。但是，對患者平衡和活動度的評估必須與其他危險因素的評估結(jié)合在一起，尤其是認(rèn)知功能障礙、煩躁不安、精神興奮劑的使用、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和跌倒史［18］。住院患者一旦出院跌倒的危險性會進(jìn)一步增加。研究發(fā)現(xiàn)，七分之一的患者在出院后一個月內(nèi)后會發(fā)生跌倒［53］，四分之三的中風(fēng)患者在出院后六個月內(nèi)會發(fā)生跌倒［54］。提示在患者出院時對其進(jìn)行跌倒危險因素評估的重要性。測定平衡功能和活動性有很多不同的方法，取決于時間和工具的可行性。Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）［55］:該量表用于測評平衡與移動功能，15?20分鐘即可完成。包括14項日?；顒訙y試項目，每項5級評分（0~'4分），0分為不能做測試，4分為安全而獨立地完成指定測試任務(wù)。通過觀察受試者行使測試項目得分進(jìn)行測評．總分56分。得分越高，提示平衡功能越好，發(fā)生跌倒的風(fēng)險低。其重測信度較高R=0.97）,但敏感性較低。記時起立行走測試（TimedUp-and-GoTest,TU>）［56］：此測試是一種簡便、實用的活動能力測試，1?2分鐘即可完成，不受場地限制。通過計算完成指定任務(wù)——“從椅子上站起來，以平常的速度行走3米的距離，折回原地，坐下”所花費的時間測評受試者的穩(wěn)定功能。用于鑒別跌倒人群時，以15秒為界限值，其敏感性為76%，特異性為34%。測試時不主張輔助器材幫助，平常需使用的受試者例外。完成測試時間＜20秒，表明有獨立活動能力；完成測試時間＞30秒，則表明受試者需要幫助方可完成大部分活動，尤其是當(dāng)BBS測試得分＜28分者，更能說明這一點；完成時間介于20-19秒之間，需附加測試評定其功能活動水平。3.2認(rèn)知功能評估患者有無認(rèn)知功能改變［6,7,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】認(rèn)知功能障礙使患者對環(huán)境的改變以及環(huán)境中的危險因素的理解和處理能力下降，增加了患者發(fā)生住院患者跌倒的風(fēng)險性，其中意識錯亂和定向能力障礙是住院患者跌倒的獨立影響因素［57］。此外，認(rèn)知功能障礙的患者往往存在很多其它的跌倒危險因素，如癡呆所致的步態(tài)不穩(wěn)，與譫妄同時出現(xiàn)的疾病、代謝失衡、精神類的藥物的使用可導(dǎo)致平衡能力下降、體位性低血壓和肌無力。簡易智力量表(Mini-MentalStateExamination,MMSE)［58］為Folstein在1975年編制的適用于老年認(rèn)知功能障礙的一種篩查工具。MMSE共19項：項目1?5為時間定向；6?10為地點定向；項目11分為三小項，為語言即刻記憶；項目12為五小項，檢查注意和計算；項目13分為三小項，查短程記憶；項目14分為二小項，為物體的命名；項目15為語言復(fù)述；項目16為閱讀理解；項目17為語言理解，分三小項；項目18，為寫一句話，檢測言語表達(dá)；項目19為圖形描畫；總共30個小項，總分30分，檢查用時5?10分鐘。總分W23分顯示認(rèn)認(rèn)知發(fā)生輕微障礙，總分W18分顯示認(rèn)知發(fā)生嚴(yán)重障礙。3.3失禁評估患者有無失禁情況發(fā)生，是否頻繁如廁［6,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】許多住院患者跌倒發(fā)生在患者從病床走向洗手間或者從洗手間走回病床的路上。但由于患者的認(rèn)知狀態(tài)和活動度等混雜因素的存在，尚不能由此得出失禁與跌倒存在因果關(guān)系的結(jié)論，這些相互作用的危險因素機制如下［59］：失禁使患者在濕滑的地面上發(fā)生跌倒的危險性增加；.失禁對那些在無輔助工具/人員情況下無法獨自站立的患者而言是一個顯著的危險因素；那些依賴于助行裝置方能行走且晚間發(fā)生失禁的患者是跌倒的高危人群，尤其是清晨發(fā)生跌倒；尿道感染可導(dǎo)致譫妄、昏睡、低血壓、疼痛、尿頻和尿急；.治療失禁的藥物（如抗膽堿藥物、a受體拮抗劑）本身會導(dǎo)致體位性低血壓和跌倒，抗膽堿藥物可導(dǎo)致譫妄；.用于治療的心力衰竭的藥物如利尿劑可導(dǎo)致尿頻和低血容量癥，潛在增加跌倒的危險；.老年人群常見的視力下降可使患者下床起夜后發(fā)生跌倒的危險性增加。患者可能有一種及以上失禁情況的出現(xiàn)，而失禁經(jīng)常被患者及其家屬認(rèn)為是一件可恥而不愿明說的事情，因此評估者需要耐心與其溝通，以掌握真實的情況。STRATIFY跌倒危險評估表［47］這樣詢問患者是否存在失禁情況：“您的排尿情況發(fā)生改變了嗎（如尿頻、尿急、失禁、夜尿）？”建議：■對患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，確定其是否存在尿道感染；.獲取患者的連續(xù)幾日（至少兩天）的排尿情況；評估患者的排便形態(tài)，因為便秘也會影響到膀胱功能；評估患者可能影響排泄的其他功能，如活動度、視力等；評估洗手間的可及性（尤其當(dāng)患者需要使用助步器的時候），內(nèi)部環(huán)境中有無障礙物、便器的高低。3.4足部問題評估患者有無足部問題［6,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】足部問題是老年人常見的問題，女性多見于男性［60］。最常見的足部問題包括［61］:疼痛、雞眼、胼胝、拇囊炎、腳趾畸形、肌無力、感覺異常以及指甲的問題。這些問題改變了患者足底的壓力，影響其平衡感和移動度，增加了跌倒的危險［62］。足部問題往往與疾病有關(guān)，如糖尿病、血管神經(jīng)疾病等。建議由此方面的專家（如手足醫(yī)）對患者的足部進(jìn)行評估，以確定其是否存在跌倒的危險因素，評估可包括以下方面［10］：跌倒史：之前跌倒時有無足部疼痛以及當(dāng)時的穿鞋情況；足部皮膚評估：皮膚和指甲情況、有無感染；足部外周血管評估；■外周神經(jīng)評估：本體感覺、平衡和穩(wěn)定性、感覺、運動和自主功能；■生物力學(xué)評估：姿勢、足部和下肢關(guān)節(jié)活動度、有無畸形、步態(tài)；3?5視力評估患者是否存在視力問題［6,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】白內(nèi)障、青光眼、黃斑衰退等均會使得患者視力下降而發(fā)生跌倒。一項回顧性病例對照研究［63］發(fā)現(xiàn)，視力低于0.8（6/7.5）,發(fā)生多次的跌倒的可能性2.6倍。一項前瞻性隊列研究［64］發(fā)現(xiàn)，視力低于0.4（6/15）使患者發(fā)生髖部骨折的危險增加兩倍，隨著視力的下降危險性增加。一項大樣本的前瞻性研究［65］發(fā)現(xiàn)視野的缺失較視力下降、對光靈敏度下降更可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。對視力的評估方法主要包括以下內(nèi)容和形式：在STRATIFY跌倒評估表中，視力問題可這樣詢問：“患者是否主觀感受到視覺不佳，影響日常生活能力？”一項隨機對照研究［14］把視力檢查作為多因素干預(yù)內(nèi)容之一，研究者認(rèn)為對視力的評估應(yīng)該簡便易行，可通過觀察患者在2米左右的距離能否看清日常用物（如筆、鑰匙或手表）來判斷。但這種方法只是初步地判斷患者是否存在視力損害問題。建議詢問并記錄患者視力方面的主訴、眼部相關(guān)病史。建議觀察視力損害的各種跡象：如不能觀察到物體的細(xì)節(jié)特征，不能/不愿意閱讀報紙、書籍，經(jīng)常無意識打翻茶水或撞到物體。使用標(biāo)準(zhǔn)的視力檢測表評估患者視力。建議請眼科專家檢查患者的視野、視力及對光等問題。3?6眩暈評估患者有無眩暈，是否存在前庭功能障礙［6,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】前庭功能障礙是在老年人群中導(dǎo)致眩暈的常見因素之一。然而，由于此方面（尤其是場所在醫(yī)院中）的研究較少，尚不能證明跌倒和前庭功能障礙存在因果聯(lián)系。一項病例對照研究對約3000位因跌倒而赴急診室就診的患者資料進(jìn)行分析，經(jīng)前庭癥狀量表測定，這些人群中存在較高比例的前庭功能障礙（如惡心、嘔吐、眩暈）［66］。年齡超過70歲的患者的前庭功能會因為年齡的增大而發(fā)生改變。這些改變包括左右前庭功能不對稱地衰退，導(dǎo)致定位發(fā)生偏移、頭部和身體活動被放大、以及平衡功能受損，從而導(dǎo)致跌倒和受傷［67］。研究顯示于門診就診的患有慢性病的老年人中十分之一的人存在良性陣發(fā)性體位性眩暈（BenignParoxysmalPositionalVertigo,BPPV），極易發(fā)生跌倒［68］。建議有此方面的專家對患者的前庭功能進(jìn)行以下評估［69］：詢問患者的癥狀：眩暈是一個寬泛的概念，用來形容一系列定向障礙癥狀。眩暈是前庭功能障礙的顯著特征之一，常見主訴是“天旋地轉(zhuǎn)”；.評估外周神經(jīng)功能；.使用聽力測驗測量患者聽力的損失，聽力和前庭功能有著密切的聯(lián)系，聽力癥狀（聽力減退、耳鳴）通常會與眩暈等前庭功能障礙同時出現(xiàn)；.CT和MRI可協(xié)助檢查確定患者是否存在聽神經(jīng)瘤或中樞病變；跌倒之后出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，并報告有眩暈癥狀的患者因考慮BPPV。3.7藥物評估患者是否服用了易致跌倒的藥物，例如鎮(zhèn)定劑、安眠藥、抗高II類證據(jù)B級推薦血壓藥、瀉藥、利尿藥、降血糖藥、肌肉松弛劑、擴血管藥、抗組胺藥、止痛麻醉劑、抗抑郁/抗精神病/抗焦慮藥物［6,7,18-20］【證據(jù)討論】藥物和跌倒之間存在密切聯(lián)系。藥物之間的相互作用、藥物的功效（如鎮(zhèn)靜）和副作用（如眩暈）和其他因素的共同作用，均可能會增加跌倒的危險。這些危險包括［59］：.老化和疾病可使藥物動力和藥物代謝機制發(fā)生改變；對藥物處方的不依從，包括藥物錯用、濫用和不適當(dāng)?shù)奶幏?，均可增加不良反?yīng)；.一些種類的藥物使得老年人群發(fā)生跌倒的危險性增加，如：中樞神經(jīng)系藥物可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、體位性低血壓以及平衡和活動度的下降，苯二氮唑類藥物對認(rèn)知、步態(tài)和平衡造成影響，抗高血壓藥可致體位性低血壓、頭暈，利尿劑導(dǎo)致患者多次起身排尿，低鉀血癥使得患者乏力，降血糖藥物導(dǎo)致低血糖、虛弱和暈眩；.同時服用一種以上的藥物會增加跌倒的危險。?這是由于各種藥物的副作用的累加和藥物之間的相互作用。建議定期對藥物進(jìn)行評估應(yīng)該成為對住院患者評估的核心項目，內(nèi)容包括［70］：■在患者入院和出院時對患者的用藥情況進(jìn)行評估；.由于患者在住院期間用藥會隨時發(fā)現(xiàn)變化，因此患者在住院期間應(yīng)定時對其的用藥情況進(jìn)行評估；評估患者用藥的依從性。3?8約束評估是否對患者使用了某種形式的約束［18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】約束是用以控制或限制患者行為的一種機制。物理約束用具包括任何使患者難以自行去除的物件，如約束帶、桌子等。還有一些隱性的約束，如床單鋪得太緊，床柜抵住床，以及鎖住的門。床欄有時也被看作是一種約束。鎮(zhèn)靜劑類的藥物被屬于化學(xué)約束。只有當(dāng)患者行為異常跌倒風(fēng)險增加時，才有必要對其進(jìn)行化學(xué)約束。化學(xué)約束不應(yīng)成為物理約束的替代者，如使用化學(xué)約束應(yīng)限制藥物的最大劑量。對住院患者進(jìn)行物理約束是常見的預(yù)防患者跌倒（墜床）的一種方法。然而證據(jù)顯示約束可能在某些情況下卻增加患者跌倒的危險［98］。一篇系統(tǒng)評價的結(jié)果發(fā)現(xiàn)物理約束與傷害和死亡的發(fā)生率上升存在一定的相關(guān)性［99］。在使用約束之前，必須仔細(xì)考慮有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，患者是否存在煩躁或其他行為的原因。應(yīng)首先處理一些可逆的原因，如譫妄?；颊呷缒馨踩匦凶撸幢憧赡苡忻允Оl(fā)生，甚至影響他人，也不應(yīng)對其使用約束。對迷失的患者，需要采取行為和環(huán)境等其他緊急的管理措施而非約束［100］。3?9衣著和穿鞋評估患者衣著松緊度及穿鞋是否合適［8］W類證據(jù)C級推薦住院患者衣著松緊度不適及穿鞋不當(dāng)是住院患者中存在的嚴(yán)重問題。衣著過于寬松導(dǎo)致患者行動時拖沓，易勾帶其他物件導(dǎo)致跌倒，而衣著過緊則導(dǎo)致患者行動不用便，同時也是導(dǎo)致跌倒的主要危險因素。一項對65位老年住院患者的調(diào)查［71］顯示，72%的患者穿的鞋子存在安全上的隱患。研究中呈現(xiàn)的主要穿鞋問題對跌倒的影響如下：.尺碼不合適或與環(huán)境不相適應(yīng)的鞋子可損害不同年齡段的患者的足部位置感覺［72］;.缺少良好固定設(shè)計的鞋子，如無鞋帶、系扣的鞋子會增加絆倒的危險73］;.高跟鞋（特別是尖跟）與低跟/平跟鞋相比，使身體難以保持固有平衡，尤其是在跌倒的時刻［74］;.拖鞋的尺寸往往大于普通鞋子的尺寸，容易引起絆倒，以及跌倒后損傷［75］;.光腳穿拖鞋可能引起跌倒的風(fēng)險是穿運動鞋的10?13倍［76］。

許多老年人穿了不合適的鞋子卻自認(rèn)為是合適的［77］。衛(wèi)生保健人員應(yīng)教育入院患者合理穿鞋，以降低住院患者跌倒發(fā)生。一些患者可能需要足部專家的指導(dǎo)，滿足其個體化的需求［10］。表6為澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會（AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthcare,ACSQCH）提供的一份鞋子安全性的評價表格［10］。表6鞋子安全性的評價表格（澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會）鞋跟□鞋跟較低（小于2.5cm）,以保證平衡性和更好的壓力分布。鞋跟到鞋底成直線型?！跣鷮挻螅c地面接觸良好。□鞋跟堅實，足以支持整個鞋子。鞋底□最好有緩沖氣墊、柔韌性、防滑。與皮革鞋墊相比，橡膠鞋墊穩(wěn)定性更好，并能緩沖。但是橡膠鞋墊可能會黏在一些地面。重量□重量越輕越好。鞋頭□寬度、深度和高度合適，腳趾能夠自然分散放置?！踝铋L的腳趾與鞋尖處約有1cm的空隙。系帶□有鞋帶、搭扣、松緊帶，能使鞋子安全穿在腳上。鞋幫□由舒適的面料制成。皮鞋能保持鞋子樣式并透氣，但是很多人會覺得柔軟面料較為舒適。□內(nèi)部光滑無縫線。安全性□能預(yù)防腳部受傷。鞋樣□與腳的樣子盡可能相似，不會對腳產(chǎn)生壓力或者摩擦力。目的□滿足所參加活動的需求。運動鞋最適合日常穿戴。拖鞋對腳的支持性較差，只適合在坐著的時候穿戴。鞋托□需要時根據(jù)理療師或者足部專家的要求使用踝關(guān)節(jié)鞋托3.10環(huán)境評估患者的住院環(huán)境中是否存在跌倒危險因素［6,7,18-20］II類證據(jù)B級推薦【證據(jù)討論】住院患者較社區(qū)人群更易發(fā)生跌倒，且因需要適應(yīng)陌生的環(huán)境使跌倒造成的后果更加嚴(yán)重［21］。尤其是那些步態(tài)不穩(wěn)、精神錯亂、失禁、使用鎮(zhèn)靜類藥物以及有跌倒史的患者［20］。環(huán)境中的跌倒危險因素是系統(tǒng)層面的因素，應(yīng)將定時對環(huán)境評估應(yīng)該融入現(xiàn)有的病房常規(guī)之中。并盡可能地使在病房中工作的衛(wèi)生保健人員參與其中，包括醫(yī)生、護(hù)士、輔助人員、后勤保障人員等。環(huán)境評估的重點是［6,7,18-20］：容易發(fā)生跌倒的場所，如病床旁、浴室和廁所；有雜物堆積或不容易被發(fā)現(xiàn)的場所，如陽臺；病房外的通往公共場所的區(qū)域也應(yīng)該進(jìn)行評估。建議可按照環(huán)境因素的固定程度確定不同的評估頻率。表7和表8提供了環(huán)境中跌倒危險因素評估表，這兩個表由指南制定者參考國外文獻(xiàn)并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院實際設(shè)計，僅供參考：表7環(huán)境中跌倒危險因素評估表1（相對固定條目）序號評估條目是否不適合1.床間距合理有利于患者行走2.儀器使用時有足夠空間3.燈光布局合理，光線亮度合適，有夜燈4.所有開關(guān)有夜光標(biāo)識5.臺階邊緣防滑，有鮮明對比色6.呼叫鈴位置合適7.呼叫鈴線長合適（患者處于常見體位就可以拉鈴呼叫）8.扶手安置合理，固定穩(wěn)妥，使用方便9.病床可升降10.床旁桌椅邊緣圓滑11.盥洗臺咼度適宜，洗漱用物便于取用，不需要彎腰12.浴室使用防滑墊/防滑瓷磚13.淋浴器旁有足夠的空間容納一張坐椅14.廁所門輕便易于使用15.廁所門上“有人”標(biāo)識米用夜光設(shè)計16.浴室有排風(fēng)扇，通風(fēng)良好17.走廊有足夠的使用助步器和輪椅的空間18.開水房使用防滑墊/防滑瓷磚19.水龍頭處有遮擋，防止水直接濺到地面

表8環(huán)境中跌倒危險因素評估表11（相對不固定條目）序號評估條目是否1.清潔地板時有警示標(biāo)識，在非患者活動時間清潔地面，地板保持干燥、無水跡2.走廊、房間地面通道無雜物3.輪椅、平車、助步器剎車固定穩(wěn)妥，備有防護(hù)約束帶4.床欄牢固、剎車固定穩(wěn)妥、床尾的搖柄不外凸5.床旁椅四腳防滑，穩(wěn)定性好6.熱水瓶等用物放置于規(guī)定的位置7.盥洗盆排水效果良好、無堵塞8.廁所定時清掃和消毒并有時間記錄9.衛(wèi)生間地面無雜物、無積水10.開水房排水良好，地面無積水3.11制定和選擇跌倒危險評估表的原則跌倒危險因素評估的焦點應(yīng)該轉(zhuǎn)向那些中常見的、并可以被修W類證據(jù)C級推薦正的跌倒危險因素上［18］【證據(jù)討論】3篇關(guān)于住院患者跌倒的系統(tǒng)評價［18-20］發(fā)現(xiàn)以下這些因素（癥狀）在發(fā)生跌倒的患者較未發(fā)生跌倒的患者身上出現(xiàn)更多：平衡和活動度受損、認(rèn)知功能障礙、失禁、足部和鞋子、前庭功能障礙、藥物、視力、環(huán)境、約束。此外各個危險因素的評估方式也各不相同。Oliver等［18］針對住院患者跌倒危險評估評估表的系統(tǒng)評價指出，在目前眾多的跌倒危險評估表中，僅有5個量表經(jīng)過前瞻性的研究驗證，而即便是其中最佳的量表也會低估或高估患者跌倒的危險，一旦發(fā)生誤差，可能導(dǎo)致資源的不合理分配甚至浪費。在這5個量表中，僅有2個量表（Morse和STRATIFY）在除原始研究之外的其他人群中應(yīng)用過。跌倒危險評估表可能包括一些不可改變的因素如年齡，而由于臨界值的存在，很多有明顯危險因素存在的患者因為總分較低而被列入“低危”患者行列，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此外，單憑分?jǐn)?shù)不能看到問題的本質(zhì)，即跌倒的真正原因，因為兩個評分相同的患者身上可能存在不同的跌倒危險因素［24］。評估的目的不在于用具體的分值預(yù)測患者是否會發(fā)生跌倒，或?qū)Α案呶！焙汀暗臀！被颊叩慕缍ǎ谟诎l(fā)現(xiàn)患者——作為一個整體的人及其所處環(huán)境中的危險因素，尤其是常見的、并可以被修正的跌倒危險因素［18］，為針對性的跌倒預(yù)防措施的實施提供依據(jù)。單純的評估不能起到任何預(yù)防的效果，只有把評估與預(yù)防措施緊密地結(jié)合起來，方可以收到期望的效果。年齡、用藥等因素常常是導(dǎo)致跌倒的原因，而文獻(xiàn)報道的大多數(shù)跌倒危險因素評估表主要評定患者視力、活動能力、意識等功能狀態(tài)，或兼而有之。因此對于年齡、用藥等因素是否納入評估表，目前尚未達(dá)成共識。在以功能制為主的護(hù)理工作模式下，對年齡、用藥的評估可為確定患者跌倒危險因素提供途徑。因此建議根據(jù)醫(yī)院的實際護(hù)理工作模式?jīng)Q定應(yīng)該入選的危險因素。在自行設(shè)計跌倒危險因素評估表時應(yīng)考慮到本醫(yī)院患者的特點，必要時可由管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者共同討論決定入選的危險因素，判斷患者危險程度的方法（對危險因素個數(shù)計數(shù)或?qū)ξｋU因素的權(quán)重分值進(jìn)行累加）。初步制定評估表格需要一段時間的臨床試點，進(jìn)行小范圍的驗證后推廣應(yīng)用。第四章預(yù)防住院患者跌倒的措施1.概述歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)（PreventionofFallsNetworkEurope,ProFaNE）共同聲明［2把跌倒預(yù)防措施內(nèi)容分為以下9個大類33個子類，見表1。它將跌倒預(yù)防措施形式分為單項干預(yù)（single）、多重干預(yù)（multiple）和多因素干預(yù)（multifactorial）3種形式。單項干預(yù)形式是指向所有患者提供一種大類別下的干預(yù)措施。多重干預(yù)形式是指向所有患者提供一種以上的大類別相組合的預(yù)防措施。多因素干預(yù)形式是指針對每一位患者的評估結(jié)果向其提供個體化的預(yù)防措施，這些措施來自一種以上的大類別相組合。表9跌倒預(yù)防措施的分類大類子類運動鍛煉（有指導(dǎo)的/沒有指導(dǎo)的）步態(tài)、平衡、協(xié)調(diào)性、功能力量/對抗（包括力量型對抗）靈活性3維度（太極、氣功、舞蹈、瑜伽）一般的體育鍛煉耐力其他形式的運動鍛煉藥物（以具體藥物為導(dǎo)向）抗高血壓藥其他心血管藥物維生素D鈣劑其他促進(jìn)骨骼健康藥物糖尿病用藥治療帕金森藥物其他特殊藥物手術(shù)白內(nèi)障起搏器足部手術(shù)其他對尿失禁的管理液體或營養(yǎng)治療心理認(rèn)知（行為）干預(yù)其他環(huán)境/輔助性工具家具擺放、對房間和其他基本設(shè)施的適應(yīng)/引導(dǎo)對活動的幫助對交流、告知和表示的幫助對個人護(hù)理和保護(hù)的幫助其他環(huán)境干預(yù)措施社交環(huán)境衛(wèi)生保健人員的比率TOC\o"1-5"\h\z衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)-改變服務(wù)模式電話支持護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)-居家護(hù)理服務(wù)-其他知識書面資料、錄像、講座等其他Cochrane協(xié)作網(wǎng)于2010年發(fā)表的一篇關(guān)于預(yù)防醫(yī)院和護(hù)理院老年患者跌倒的系統(tǒng)評價［21］納入了41項研究共25,422位研究對象，證實多因素干預(yù)措施能有效降低醫(yī)院和護(hù)理院中跌倒的發(fā)生數(shù)目和風(fēng)險。（I類證據(jù)A級推薦）目前尚缺乏有關(guān)報道住院患者跌倒預(yù)防的成本效益分析的文獻(xiàn)。據(jù)英國國家患者安全機構(gòu)（NationalPatientSafetyAgency,NPSA）［24］估計，對一家平均800張床位的醫(yī)院而言，實施跌倒預(yù)防政策每年可為醫(yī)院節(jié)省約16,560英鎊，且這個數(shù)字尚沒有包括跌倒患者在出院之后需要增加的費用以及可能的訴訟費用。2．預(yù)防措施要點2.1運動鍛煉協(xié)助患者進(jìn)行合理的運動鍛煉，以保持或增強患者肌力和平衡感［21］I類證據(jù)A級推薦【證據(jù)討論】鍛煉在護(hù)理院中預(yù)防跌倒的效果尚無明確責(zé)任，但是其在醫(yī)院跌倒預(yù)防中的顯著作用已被證據(jù)證實［21］。（I級證據(jù)）評估患者的平衡、活動度和肌力，確認(rèn)患者平衡和活動度障礙，肌無力的程度，指導(dǎo)患者鍛煉內(nèi)容，評價鍛煉效果，評估跌倒的危險程度［10］。（II級證據(jù)）對患有腦血栓后遺癥、帕金森病、內(nèi)耳眩暈癥、小腦功能不全等平衡功能障礙的患者，應(yīng)在醫(yī)師的協(xié)助下，評估其步態(tài)及平衡能力，進(jìn)行必要的功能鍛煉。有規(guī)律的鍛煉有利于防止跌倒，運動形式及內(nèi)容應(yīng)適合老年人的特點，并結(jié)合個人興趣及活動能力采用不同的運動。如散步、慢跑以及各種形式的體操及太極拳等［10］。（W級證據(jù)）鍛煉應(yīng)在專業(yè)人士（理療師等）指導(dǎo)下進(jìn)行，以加強對平衡的控制和增強肌力。一般鍛煉分為熱身-鍛煉-放松3個階段，患者可根據(jù)自身條件選擇坐位或者站位的姿勢。每次鍛煉時間持續(xù)30~60分鐘，頻率為每周2~3次。保持中等偏低的強度，可根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)漸進(jìn)地增加強度。以集體鍛煉為主，鼓勵患者之間的交流，滿足患者個體化的需求和個別指導(dǎo)［6］。（W級證據(jù)）太極拳適用于那些住院時間大于4個月且尚未發(fā)生過跌倒后骨折的患者。尚無證據(jù)太極拳能有效預(yù)防住院時間小于4個月的患者跌倒［9］。（I級證據(jù)）肌力鍛煉可作為綜合跌倒預(yù)防措施的組成部分，但是其單獨作為一項跌倒預(yù)防干預(yù)措施的效果并不明確⑼。（I級證據(jù)）2.2髖部保護(hù)器按需合理使用髖部保護(hù)器，并及時記錄和評估［22］I類證據(jù)A級推薦【證據(jù)討論】按需合理使用髖部保護(hù)器，可降低跌倒后損傷的發(fā)生［22］。（I級證據(jù)）髖部骨折是跌倒造成的最嚴(yán)重的傷害之一。對些步態(tài)不穩(wěn)或者頻繁跌倒的患者，可使用放置于內(nèi)衣中或候外套外的髖部保護(hù)墊。髖部保護(hù)裝置種類繁多，男士和女士均可使用，有各種尺碼。髖部保護(hù)墊應(yīng)固定，墊子下的區(qū)域能收到（得到）最大程度地保護(hù)。然而髖部保護(hù)墊并不能減少患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險危險，它們能通過吸收跌倒時的地面給對身體的沖擊力降低受傷的風(fēng)險尤其是骨折。這種外在的保護(hù)能給以患者極大的安全感和獨立感。使用前應(yīng)向每一位患者解釋髖部保護(hù)墊使用目的。在病史中對髖部保護(hù)墊的佩戴情況予以記錄，以確認(rèn)佩戴髖部保護(hù)墊能否有效預(yù)防跌倒后受傷。患者佩戴髖部保護(hù)器的效果：在綜合考慮各種因素（骨質(zhì)疏松、平衡受損、跌倒危險行為、體重指數(shù)低、骨折史、其他跌倒預(yù)防措施無效）后決定患者是否需要佩戴髖部保護(hù)器。佩戴何種保護(hù)器可由患者和醫(yī)務(wù)人員共同決定。同時需觀察患者佩戴的依從性，定時評估，在患者情況轉(zhuǎn)好、不需要佩戴的時候應(yīng)及時除去⑹。（W級證據(jù)）2.3服用維生素D和補鈣按需合理服用維生素D和補鈣［21］I類證據(jù)A級推薦【證據(jù)討論】在護(hù)理院中，通過服用維生素D來預(yù)防發(fā)生的措施被證明是有效的［21］。（I級證據(jù)）護(hù)士應(yīng)向患者提供補充維生素D和降低跌倒風(fēng)險的關(guān)系，以及飲食、日常生活方式和治療骨質(zhì)疏松的相關(guān)信息［9］。（W級證據(jù)）2.4合理使用藥物合理使用藥物，監(jiān)測用藥后反應(yīng)［10］I類證據(jù)A級推薦【證據(jù)討論】針對護(hù)理院中藥物不合理使用的跌倒預(yù)防措施被證明是有效的［23］。（I級證據(jù)）對住院患者（尤其是對藥物的耐受性和敏感性較差的老年住院患者）藥物（處方藥和非處方藥）進(jìn)行評估，監(jiān)測用藥反應(yīng)，并在處理不良反應(yīng)（尤其是多重用藥、使用抗精神類藥物等）。這應(yīng)成為住院患者個性化跌倒預(yù)防措施的組成部分10］。（I級證據(jù)）關(guān)注多重用藥，或者應(yīng)用一些容易導(dǎo)致跌倒的藥物，例如鎮(zhèn)定劑、安眠藥、抗高血壓藥、瀉藥、利尿藥、降血糖藥、肌肉松弛劑、擴血管藥、抗組胺藥、止痛麻醉劑、抗抑郁/抗精神病/抗焦慮藥物，依據(jù)患者病歷記錄，由于患者治療方案的變化需做到持續(xù)地評估。對可增加跌倒危險的藥物可在其醫(yī)師和藥劑師的指導(dǎo)下適當(dāng)減量，同時向患者宣教相應(yīng)的注意事項⑹：（W級證據(jù)）使用增加患者跌倒危險的藥物時，加強指導(dǎo)，用前應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員可能出現(xiàn)的反應(yīng)，告知患者在輸液過程中不自行調(diào)輸液速度，不憋尿；.服用損害腦灌注的藥物如擴血管藥、降壓藥硝普鈉、抗精神病藥以及左旋多巴等可能致直立性低血壓的藥物時，囑患者緩慢改變體位，應(yīng)在床上排便，輸液后不要起床過猛，不單獨行走；.應(yīng)用降低警覺性和阻礙中樞傳導(dǎo)的藥物如麻醉劑、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥的患者，囑其服藥之前先排小便，以免用藥后的肌松作用使患者無力而跌倒，服用后盡量臥床休息，避免未完全清醒時即下床活動；.糖尿病患者服磺脲類降糖藥或胰島素后關(guān)注患者有無冷汗、頭暈、饑餓等不適癥狀提示發(fā)生低血糖反應(yīng)，關(guān)注其進(jìn)食情況，避免劇烈活動；■心內(nèi)科患者長期使用利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、低鉀血癥等均是引起跌倒的因素之一，故應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)情況，準(zhǔn)確記錄出入量情況，注意有無多尿、少尿等異常發(fā)生；■帕金森氏病患者因藥物半衰期在清晨失去藥物療效，在清晨對此類服藥患者需加強觀察和防范。阿爾茨海默患者在晚上癥狀加重，在此期間需要更多的關(guān)注。2.5心理護(hù)理對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理［8-10］W類證據(jù)C級推薦【證據(jù)討論】注意患者與跌倒相關(guān)的心理變化，預(yù)防潛在的跌倒危險因素［8-1010（W級證據(jù)）焦慮、沮喪、自卑、恐懼心理：部分患者因曾經(jīng)跌倒或險些跌倒而對進(jìn)行某種運動失去信心，不僅增加了跌倒的危險性，而且形成惡性循環(huán)，要耐心做好安慰、解釋工作，心理上給予疏導(dǎo)、支持、鼓勵，幫助患者建立自信心，保持積極樂觀開朗的心情，擺脫跌倒的陰影0在學(xué)會自我保護(hù)的前提下，適當(dāng)活動，減少生活依賴性；不服老高估自己能力或忘記自己限制心理：部分患者不能對自己的活動能力予以正確評估，固守原有信念，認(rèn)為過去可做的事現(xiàn)在仍可以做，不服老，拒絕幫助，不聽從勸告，自行超出活動范圍，與患者及照護(hù)者交流，使其掌握自身的健康狀況和活動能力，提高其對跌倒因素的意識，正確認(rèn)識自己的軀體功能狀態(tài)，保持平和的心態(tài)；怕麻煩心理：部分患者自理愿望強烈，特別是個人生活上的事，不愿意麻煩別人，結(jié)果導(dǎo)致跌倒，對此類患者可針對性講解跌倒后的各種嚴(yán)重后果如可發(fā)生骨折、腦血管意外，甚至導(dǎo)致死亡，使患者認(rèn)識跌倒的危險性，鼓勵患者求助，主動解決患者生活上的需要，避免意外發(fā)生02?6患者及其照護(hù)者進(jìn)行防跌倒健康教育對患者及其照護(hù)者進(jìn)行跌倒預(yù)防健康教育［7-10,231W類證據(jù)C級推薦【證據(jù)討論】向所有患者及其照護(hù)者進(jìn)行防跌倒健康教育［7,9,10,22,24］o（W級證據(jù)）宣教時間：入院時，并反復(fù)強化；.對象應(yīng)包括患者及家人；.內(nèi)容包括環(huán)境、病情有關(guān)的跌倒的主要危險因素、常見地點、時間及跌倒后果、相應(yīng)的預(yù)防措施、幫助尋求，做到個體化，定期和持續(xù)進(jìn)行；.形式可包括書面材料的發(fā)放、墻報和護(hù)士或理療師等專業(yè)人士的口頭講解。2.7警示標(biāo)識使用跌倒警示標(biāo)識［7,81W類證據(jù)C級推薦【證據(jù)討論】可使用跌倒警示卡作為識別高危跌倒患者的標(biāo)志，但是必須有后續(xù)的一系列干預(yù)措施［10］，具體包括［7,8］（W級證據(jù)）：不侵犯患者的隱私；■標(biāo)識：文字、圖案、有特殊顏色）的手圈、病衣、馬甲、拖鞋、毛毯、彩色回形針；■位置：床頭、墻上、門上、一覽表、病歷夾標(biāo)、重點交班牌；對象：護(hù)士、醫(yī)生、清潔工，甚至同室其他患者或家。2.8盡可能不使用約束盡可能不使用任何形式的約束［7-10,23］W類證據(jù)C級推薦【證據(jù)討論】系統(tǒng)應(yīng)該建立“盡可能不使用約束（包括物理約束和化學(xué)約束）”的政策［9］。（W級證據(jù)）尚沒有證據(jù)證實物理約束能有效降低老年患者中跌倒或跌倒后損傷的發(fā)生率。相反，有證據(jù)顯示使用物理約束可導(dǎo)致