二甲復(fù)審全院自評(píng)報(bào)告修改后

#自評(píng)報(bào)告第一章、醫(yī)院功能任務(wù)第一節(jié)、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“二級(jí)綜合醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)〞開(kāi)展醫(yī)療效勞，醫(yī)院保持適度規(guī)模開(kāi)展。醫(yī)院設(shè)立單獨(dú)的重癥醫(yī)學(xué)科，承當(dāng)了縣內(nèi)及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位的3%，單獨(dú)設(shè)置急診科、預(yù)防保健科、康復(fù)科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時(shí)診療效勞。醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記，一二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合上級(jí)衛(wèi)生行政部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室2個(gè)。醫(yī)技科室人員、設(shè)施、技術(shù)等符合上級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。主要問(wèn)題：由于工程技術(shù)專業(yè)人員缺乏，我院目前還沒(méi)有此類專業(yè)技術(shù)人員。第二節(jié)、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)部管理機(jī)制醫(yī)院開(kāi)展一直堅(jiān)持公益性，始終將維護(hù)人民群眾健康權(quán)益作為開(kāi)展中心，積極參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的公益工程。我院未設(shè)特需門診，無(wú)特需病床。醫(yī)院評(píng)選出臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)師資，按照培訓(xùn)要求完成住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)工作，定期總結(jié)評(píng)估并征求住院醫(yī)師意見(jiàn)，力求持續(xù)改良。醫(yī)院制訂了?圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案?，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取屢次系統(tǒng)調(diào)研，采取大量切實(shí)可行措施降低等候時(shí)間和住院時(shí)間，取得明顯成效。醫(yī)院按照?國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國(guó)家根本藥物處方集?標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為。主要問(wèn)題：仍需進(jìn)一步采取措施保障根本藥物優(yōu)先合理使用。第三節(jié)、承當(dāng)政府指令性任務(wù)醫(yī)院將對(duì)口支援納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制及醫(yī)院年度方案中，由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)方案實(shí)施，針對(duì)受援醫(yī)院的需求制定扶持方案并組織實(shí)施。醫(yī)院按照?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?和?突發(fā)公開(kāi)衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。設(shè)立院前急救與院內(nèi)急救綠色通道，有連貫的效勞流程。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門多科室協(xié)調(diào)機(jī)制，確保患者及時(shí)得到搶救。醫(yī)院針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性社會(huì)活動(dòng)，接受各級(jí)行政部門指令，開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，根本到達(dá)無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度和效勞流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改良雙向轉(zhuǎn)診工作。根據(jù)?統(tǒng)計(jì)法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)送各類數(shù)據(jù)，信息真實(shí)可靠。在近三年內(nèi)未發(fā)生任何信息錯(cuò)誤或者虛報(bào)瞞報(bào)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。主要問(wèn)題：職能部門對(duì)對(duì)口支援工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)節(jié)、應(yīng)急管理遵守國(guó)家的法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行?中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法??突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例??國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍管理方法〔試行〕?以及?河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案??河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案?，并結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定?圍場(chǎng)縣醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍管理方法?，成立了院長(zhǎng)為組長(zhǎng)各臨床及職能部門負(fù)責(zé)人為組員的指揮組，成立了緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)。下設(shè)四個(gè)工作組分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、信息、感染管理、協(xié)調(diào)督導(dǎo)及后勤保障等方應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案如?圍場(chǎng)縣醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案??護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與處理流程??后勤職責(zé)與制度及平安應(yīng)急預(yù)案匯編?等。醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn)制度，應(yīng)急培訓(xùn)工程列入醫(yī)院繼續(xù)教育工程，可以授予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分?？倓?wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電事件的應(yīng)急預(yù)案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研及成果推廣〔一〕我院為二級(jí)綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，每月初對(duì)住院醫(yī)師及轉(zhuǎn)科人員進(jìn)行培訓(xùn)，月末進(jìn)行考核總結(jié)。近三年參加臨床住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)人數(shù)共計(jì)2772人?！捕澄以?5%以上實(shí)現(xiàn)了市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)職工進(jìn)修學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的管理，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤?！踩持笇?dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。每年接納進(jìn)修人員進(jìn)百余人次，統(tǒng)籌安排進(jìn)修生，確保進(jìn)修醫(yī)師的質(zhì)量?！菜摹吵闪?duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每年應(yīng)受援醫(yī)院要求分別派數(shù)個(gè)?？频尼t(yī)生進(jìn)行支援，共同研究制定了支援方案。主要問(wèn)題：院內(nèi)職工的各類繼續(xù)教育學(xué)分的統(tǒng)計(jì)尚未形成一個(gè)完善的系統(tǒng)。第二章、醫(yī)院效勞第一節(jié)、預(yù)約診療效勞2021年7月份起我院實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約和預(yù)約兩種形式的預(yù)約診療效勞，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約，對(duì)所有專家門診和普通門診提供預(yù)約效勞,并專設(shè)預(yù)約和專門預(yù)約窗口。有預(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。醫(yī)院成立門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理預(yù)約掛號(hào)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，門診部于2021年7月形成?預(yù)約掛號(hào)制度?，對(duì)預(yù)約掛號(hào)工作人員的行為進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)爽號(hào)、退號(hào)也做出了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。主要問(wèn)題：出院病人復(fù)診預(yù)約有待進(jìn)一步完善。第二節(jié)、門診流程管理優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。為滿足患者需求，開(kāi)展了專家門診及普通門診預(yù)約效勞。門診大廳設(shè)置簡(jiǎn)易門診，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程。以“三好一滿意〞活動(dòng)為目標(biāo)，提升自身的效勞理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)效勞。完善一站式效勞中心建設(shè)，方便患者就醫(yī)。公開(kāi)競(jìng)聘了院長(zhǎng)代表，及時(shí)為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問(wèn)題等等。為患者就診提供便利，同時(shí)開(kāi)展了窗口及門診科室患者滿意度調(diào)查，大大提高了門診效勞質(zhì)量。公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對(duì)緊急停診的專家，需向門診部報(bào)告，門診部負(fù)責(zé)停診并出緊急公示。如有預(yù)約掛號(hào)掛出，專人負(fù)責(zé)處理后續(xù)事宜。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，合理分流病人。制定改善門診效勞、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，醫(yī)院門診實(shí)行一周七天工作制。制訂了?門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案?、?門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)定?，及時(shí)協(xié)調(diào)突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時(shí)，能夠沉著處置。便于門診部工作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。第三節(jié)、急診綠色通道管理急診科醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分級(jí)分區(qū)，每區(qū)標(biāo)識(shí)清晰、功能明確，責(zé)任到人，每區(qū)分管護(hù)士職責(zé)明確。有“急救綠色通道〞管理制度，急診病人實(shí)施分診分級(jí)分區(qū)就診，嚴(yán)格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時(shí)救治。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。醫(yī)院建立?首診負(fù)責(zé)制度?，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。醫(yī)院建立?搶救病人綠色通道管理制度?，接診醫(yī)師可根據(jù)病情啟動(dòng)“綠色通道〞，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療效勞。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。科內(nèi)對(duì)急救流程和職責(zé)制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄并進(jìn)行效果分析改良。實(shí)施急診搶救登記，定期總結(jié)、分析、反響及持續(xù)改良。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應(yīng)急管理組織健全。根據(jù)突發(fā)事件的不同類型合理調(diào)配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問(wèn)題：急診急救水平還需不斷加強(qiáng)節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患者。醫(yī)院建立?患者入院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院制度?醫(yī)務(wù)科對(duì)患者入院評(píng)估、轉(zhuǎn)科等工作定期進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應(yīng)領(lǐng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。急診科對(duì)入院患者有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職人員護(hù)送，有嚴(yán)格轉(zhuǎn)科交接制度，并在“交接記錄本〞上雙方簽字。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞。轉(zhuǎn)院患者做好相關(guān)?？浦甘窘】抵笇?dǎo)，并與轉(zhuǎn)往醫(yī)院做好交接制度，協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。主要問(wèn)題：出院患者健康教育和隨訪還需進(jìn)一步加強(qiáng)第五節(jié)、根本醫(yī)療保障效勞管理〔一〕有各類根本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格效勞收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。成立了圍場(chǎng)縣醫(yī)院醫(yī)?！残罗r(nóng)合〕醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負(fù)責(zé)根本醫(yī)療保障管理工作，制定了根本醫(yī)療保障管理制度，人員職責(zé)，相關(guān)人員熟悉并遵守各項(xiàng)制度，提供快捷的根本醫(yī)療保障預(yù)付效勞。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，職能部門對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保效勞工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反響?！捕?、公開(kāi)醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示根本醫(yī)療保障支付工程，在大廳、走廊公開(kāi)公示了醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、根本醫(yī)療保障支付工程。對(duì)住院患者實(shí)行費(fèi)用“一日清單〞制度，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單。醫(yī)保辦、新農(nóng)合窗口為患者提供根本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢效勞。要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原那么的前提下，向患者介紹根本醫(yī)療保障支付工程供患者選擇，優(yōu)先推薦根本醫(yī)療、根本藥物和適宜技術(shù)。職能部門對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保效勞工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反響?！踩?、保障各類根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。〔四〕、要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和規(guī)定，堅(jiān)持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。醫(yī)保辦對(duì)保障參?；颊咧橥鈾?quán)利工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查和總結(jié)反響。因病情需要使用超出目錄的自費(fèi)藥物，及實(shí)施特殊診療工程、特殊效勞設(shè)施、應(yīng)當(dāng)告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。存在問(wèn)題：先診療后結(jié)算做不到。第六節(jié)、患者的合法權(quán)益醫(yī)院建立?患者知情同意告知制度??；颊咧橥馐腔颊邔?duì)病情、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權(quán)利。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。我院未開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗(yàn)〕。醫(yī)院建立?新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度?，保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)院建立?保護(hù)患者隱私制度?，來(lái)完善保障患者合法權(quán)益、保護(hù)患者隱私，尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰。切實(shí)保障患者權(quán)益，。制定了醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)格落實(shí)患者授權(quán)委托。同時(shí)，舉行各種形式的教育及培訓(xùn)活動(dòng)，讓所有醫(yī)院職工了解執(zhí)行上述各種規(guī)定，醫(yī)務(wù)處等職能部門對(duì)上述制度的落實(shí)進(jìn)行定期檢查，及時(shí)整改出現(xiàn)的問(wèn)題，以不斷改良。第七節(jié)、投訴管理圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)接待室，并執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度、意見(jiàn)箱、投訴；院長(zhǎng)代表和醫(yī)患關(guān)系辦公室專職接待醫(yī)療糾紛投訴；實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞，接待的部門配有完善的錄音錄像設(shè)備。醫(yī)患關(guān)系辦公室制定醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；有法律參謀、律師提供相關(guān)法律支持；相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)；職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施；有持續(xù)改良有成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改良建議提供給相關(guān)管理部門和科室。建立患者及職工投訴渠道，提高患者和職工對(duì)醫(yī)療效勞和醫(yī)院管理的滿意率。將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合；醫(yī)院每年不定期對(duì)全職工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，提高全員醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量及平安意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及平安持續(xù)改良。第八節(jié)、就診環(huán)境管理在門診大廳設(shè)立一站式效勞中心，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞。門診建立了?門診導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診人職工作職責(zé)?文件來(lái)標(biāo)準(zhǔn)工作。醫(yī)院在門診一樓大廳設(shè)立咨詢效勞臺(tái)，由院長(zhǎng)代表常年工作，有導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分診和答復(fù)患者咨詢?nèi)蝿?wù)，導(dǎo)診主動(dòng)引領(lǐng)，熱情效勞。在醫(yī)院各交通要道設(shè)立醫(yī)院樓棟指引標(biāo)示標(biāo)牌。大廳一站式效勞中心設(shè)有殘疾人輔助用輪椅設(shè)備，竭誠(chéng)為患者提供各種便民措施：設(shè)立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌〞〔優(yōu)先排隊(duì)，方便危重病人繳費(fèi)和取藥〕。醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施齊全，各衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。在對(duì)地面進(jìn)行清潔時(shí)，放置防滑警示牌。醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)停車場(chǎng)和停車位，方便就診患者停車。救護(hù)車通道完整暢通。有專職電梯員負(fù)責(zé)手術(shù)專梯運(yùn)行。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識(shí)別?？头繉?duì)上述內(nèi)容定期進(jìn)行檢查與分析，以便提高改良。第三章、患者平安第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份在診療活動(dòng)中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〞，護(hù)理部制訂醫(yī)囑查對(duì)制度，服藥、注射、輸液查對(duì)制度和輸血查對(duì)制度等。有標(biāo)本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對(duì)患者身份時(shí)使用住院號(hào)，，床號(hào)，年齡等多種患者身份識(shí)別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項(xiàng)制度。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，定期總結(jié)并要求相關(guān)科室進(jìn)行改良。重點(diǎn)科室有完善的患者識(shí)別措施，有健全的轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)院各科室有轉(zhuǎn)科交接登記，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，提出問(wèn)題并催促各臨床科室落實(shí)改良措施并反響。主要問(wèn)題：進(jìn)一步加強(qiáng)和完善對(duì)轉(zhuǎn)科病人交接流程和制度的落實(shí)，尤其是轉(zhuǎn)科病人身份識(shí)別的管理。第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟藥師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方執(zhí)行查對(duì)制度，有?藥物處方點(diǎn)評(píng)制度?來(lái)防范處方書寫不標(biāo)準(zhǔn)及錯(cuò)誤。在發(fā)藥時(shí)進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對(duì)，防止出現(xiàn)過(guò)失。建立醫(yī)囑查對(duì)制度及服藥、注射、輸液查對(duì)制度，防止用藥錯(cuò)誤。護(hù)理人員對(duì)新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對(duì)。由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1-2人核對(duì)，并有記錄，核對(duì)者簽名。所有醫(yī)囑每周大查對(duì)二次。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對(duì)〞，查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救。醫(yī)院有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需口誦醫(yī)囑2次，并保存安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)催促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。醫(yī)院在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，有危急值報(bào)告制度和流程，各科室有記錄。對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施主要問(wèn)題：需要完善信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、提示危急值等功能，檢查〔驗(yàn)〕科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。第三節(jié)、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤建立?手術(shù)平安核查表?，將手術(shù)平安核查制度各項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化，落實(shí)未執(zhí)行到位的制度。根據(jù)手術(shù)平安核查制度的內(nèi)容建立了手術(shù)病人信息及手術(shù)部位確認(rèn)制度、手術(shù)病人核對(duì)制度，并將上述制度落實(shí)到臨床工作中。根據(jù)手術(shù)平安核查制度的內(nèi)容，定期對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)控檢查主要問(wèn)題：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，定期培訓(xùn)、考核。手衛(wèi)生設(shè)施完善，每季度統(tǒng)計(jì)各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，明確普通科室、ICU的使用量分別到達(dá)Bml/床日及Gml/床日的要求。主要問(wèn)題：手衛(wèi)生依從性尚未到達(dá)80%第五節(jié)、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥平安為保證藥物使用平安，醫(yī)院建立了相關(guān)制度及操作規(guī)程。有?麻醉藥品管理制度?標(biāo)準(zhǔn)麻醉類藥品合理平安使用。特別強(qiáng)調(diào)注射藥、口服藥、外用藥分開(kāi)存放，標(biāo)志醒目，符合率到達(dá)100%；高危藥品應(yīng)專柜存放，并上鎖。藥劑師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方實(shí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)不合理的藥物配置立即予以反響。有?藥物處方點(diǎn)評(píng)制度?來(lái)防范處方書寫不標(biāo)準(zhǔn)及錯(cuò)誤。在發(fā)藥時(shí)進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對(duì)，防止出現(xiàn)過(guò)失。改良藥劑科工作流程，敦促各科室改良藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強(qiáng)化職工培訓(xùn)。護(hù)理部建立定期清點(diǎn)、檢查、登記制度，記錄時(shí)間、班次、數(shù)量及清點(diǎn)人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實(shí)行定量存放，憑醫(yī)囑補(bǔ)充，及時(shí)清理過(guò)期、變質(zhì)藥品。護(hù)理部將藥品清點(diǎn)落實(shí)情況納入到護(hù)理管理中，每月檢查一次，對(duì)有庫(kù)存缺乏、過(guò)期藥品等，與科室的護(hù)理質(zhì)量分掛鉤。減少藥物不良事件的發(fā)生。主要問(wèn)題：尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）、藥品不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。第六節(jié)、臨床“危急值〞報(bào)告制度醫(yī)院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報(bào)告流程。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員聯(lián)系臨床科室醫(yī)護(hù)人員，報(bào)告危急值，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員完整準(zhǔn)確的記錄相關(guān)信息，并進(jìn)行登記，及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告。主管醫(yī)師在接獲報(bào)告之后采取相應(yīng)處置措施后在病程記錄中詳細(xì)記錄；醫(yī)院將危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)技科室及臨床科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護(hù)理部制定了?護(hù)理不良事件及平安隱患報(bào)告制度?以及?患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度?、?預(yù)防病人墜床跌倒的管理制度?等系列制度，護(hù)理部規(guī)定對(duì)有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高?；颊撸璨捎孟鄳?yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并主動(dòng)向護(hù)理部報(bào)告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件或平安隱患，要求口頭或書面24小時(shí)內(nèi)呈報(bào)至護(hù)理部，并做好相關(guān)登記工作。護(hù)理平安委員會(huì)每季度對(duì)護(hù)理不良事件及平安隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改良措施，并反響給科室。護(hù)理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報(bào)告制度，處置預(yù)案與工作流程?；颊叩?，墜床等意外事件報(bào)告，處置流程知曉率超過(guò)95%。護(hù)理部定期對(duì)患者跌倒，墜床等護(hù)理不良事件進(jìn)行討論和分析，制訂改良措施，并反響給科室第八節(jié)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生醫(yī)院護(hù)理部制定有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士采用病人需求評(píng)估表評(píng)估患者的需求，并給予針對(duì)性的護(hù)理。采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)并給予上報(bào)，采取防范措施。護(hù)理部規(guī)定對(duì)有壓瘡患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并主動(dòng)向護(hù)理部報(bào)告。醫(yī)院有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措施，要求全院護(hù)理人員掌握壓瘡診療操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部將其納入護(hù)理質(zhì)量考評(píng)體系，護(hù)理部每季度對(duì)壓瘡等護(hù)理不良事件及平安隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改良措施，并反響給科室。護(hù)理無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室有兼職報(bào)告人，由科主任直接負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)收集、報(bào)告及處理醫(yī)療不良事件。建立有完善的醫(yī)療平安事件報(bào)告制度及流程，并持續(xù)改良。鼓勵(lì)而非處懲罰性要求職工積極上報(bào)各種不良事件，并進(jìn)行收集整理，分析。對(duì)于各種醫(yī)療平安不良事件，定期進(jìn)行分析、處理、反響。做到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的持續(xù)改良。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關(guān)監(jiān)測(cè)人員應(yīng)及時(shí)了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)估。對(duì)臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見(jiàn)。對(duì)于臨床出現(xiàn)的嚴(yán)重ADR和群體性藥品不良事件，應(yīng)及時(shí)向藥學(xué)部報(bào)告。監(jiān)測(cè)人員對(duì)ADR應(yīng)及時(shí)填報(bào)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反響/不良事件報(bào)告表?。主要問(wèn)題：護(hù)理不良事件不能網(wǎng)上上報(bào)，利用信息資源加強(qiáng)管理，第十節(jié)、患者參與醫(yī)療平安建立各項(xiàng)操作告知制度，通過(guò)各種方式鼓勵(lì)、告知患者參與醫(yī)療平安，包括用藥、有創(chuàng)檢查等診療活動(dòng)。每年進(jìn)行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關(guān)健康知識(shí)教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如在診療操作時(shí)，要求病人或家屬陳述病人等進(jìn)行身份識(shí)別；手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)部位確實(shí)定等等。主要問(wèn)題：醫(yī)務(wù)科對(duì)患者參加醫(yī)療平安活動(dòng)有監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)。章、醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良第一節(jié)、質(zhì)量與平安管理組織質(zhì)量一直是醫(yī)院開(kāi)展的重中之重，始終倡導(dǎo)“以病人為中心，持續(xù)質(zhì)量改良〞的效勞理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標(biāo)。醫(yī)院質(zhì)量管理與平安管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院各相關(guān)委員會(huì)工作，醫(yī)務(wù)科、門診部辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)整改，考核結(jié)果納入每月科室績(jī)效考核中。醫(yī)院實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各科有質(zhì)量控制登記本，明確科室質(zhì)量管理小組每月必須完成的工作內(nèi)容。第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良醫(yī)院制定了?縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改良方案?每月根據(jù)方案對(duì)全院所有臨床醫(yī)技科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，結(jié)果納入科室績(jī)效考核。醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療管理制度，編制了?圍場(chǎng)縣醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)匯編?、?圍場(chǎng)縣醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量要求及相關(guān)規(guī)章制度匯編?特別是核心醫(yī)療制度的落實(shí)情況作為重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，合理檢查、合理用藥。醫(yī)院將醫(yī)療規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)納入住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)及考核中。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)療質(zhì)量與平安培訓(xùn)。為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，堅(jiān)持重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防范；同時(shí)通過(guò)醫(yī)院信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子病歷。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)效勞工程符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承當(dāng)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)〞制等。主要問(wèn)題：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)；對(duì)技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良臨床路徑開(kāi)展10個(gè)科室，13個(gè)病種,全部是紙質(zhì)表單填寫。未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。主要問(wèn)題：臨床路徑入組率偏低，沒(méi)有信息臺(tái)帳。單病種上報(bào)病例數(shù)不全，指標(biāo)填寫不完整，未有定期分析單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。費(fèi)用指標(biāo)也不符合要求。第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改良醫(yī)院制定了?患者病情評(píng)估制度?，積極開(kāi)展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，目前共開(kāi)展臨床路徑管理13個(gè)病種，嚴(yán)格按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?和衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)要求，切實(shí)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床使用行為，切實(shí)進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)限、次數(shù)及查房?jī)?nèi)容有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會(huì)診制度，有院內(nèi)院外會(huì)診管理制度與流程。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出院小結(jié)書寫有明確要求。醫(yī)院各專科均建立了科室質(zhì)量管理小組，工作職責(zé)明確，要求每月必須完成相應(yīng)工作，完成情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核。建立住院超過(guò)30天的患者管理制度。新生兒病房床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設(shè)備齊全。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良為了確保臨床醫(yī)療平安，防止過(guò)失、事故發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在工作中建立和完善了各項(xiàng)制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級(jí)授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度，對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別有了明確的規(guī)定，建立完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評(píng)估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報(bào)告與審批制度、急診手術(shù)登記與管理制度、病歷書寫制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非方案的再次手術(shù)的登記管理制度，非方案再次手術(shù)的登記與管理制度。主要問(wèn)題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未落實(shí)；對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和管理缺乏。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改良醫(yī)院麻醉科有先進(jìn)的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫(yī)師全部取得本科以上學(xué)歷，學(xué)科人員梯隊(duì)完整。麻醉科依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，標(biāo)準(zhǔn)麻醉醫(yī)師的級(jí)別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。各年資住院醫(yī)師須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級(jí)開(kāi)展麻醉。麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評(píng)估制度，麻醉醫(yī)生須術(shù)前一天到病房對(duì)病人做麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險(xiǎn)。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉方案，每天晨會(huì)交班隨時(shí)抽查術(shù)前訪視情況，對(duì)疑難和高風(fēng)險(xiǎn)的麻醉開(kāi)展全科討論，保障病人的手術(shù)平安。。醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺(tái)7張，麻醉科由科主任負(fù)責(zé)，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛效勞專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進(jìn)行圍術(shù)期急性疼痛管理。對(duì)術(shù)后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術(shù)后及時(shí)隨訪跟蹤鎮(zhèn)痛質(zhì)量，質(zhì)控小組對(duì)疼痛治療效果定期分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步降低鎮(zhèn)痛副作用，不斷提高鎮(zhèn)痛效率。主要問(wèn)題：1、麻醉數(shù)據(jù)庫(kù)還未建立。2、麻醉恢復(fù)室未已建立未運(yùn)行。第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改良圍場(chǎng)縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007年開(kāi)始籌備建設(shè)，2021年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到“承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、華北煤醫(yī)附屬醫(yī)院〞進(jìn)修學(xué)習(xí)，2021年1月正式開(kāi)放接診。我科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部?ICU標(biāo)準(zhǔn)化管理指南指導(dǎo)意見(jiàn)?、？二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?等規(guī)定落實(shí)ICU各項(xiàng)工作和管理。逐步完善各項(xiàng)制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床醫(yī)療護(hù)理工作。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)，制定了符合本學(xué)科特點(diǎn)的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與平安指標(biāo)，督查落實(shí)，確保重癥患者的醫(yī)療和護(hù)理平安。日常診療活動(dòng)遵循三級(jí)醫(yī)師查房制度。對(duì)入住患者實(shí)行APACHEII評(píng)分，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科與?？漆t(yī)師聯(lián)合查房，為重癥患者提供?？圃\療支持。對(duì)疑難危重患者，實(shí)行多學(xué)科會(huì)診，為患者制訂最正確的診療方案。使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者設(shè)有床頭識(shí)別卡。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報(bào)告制度與流程，對(duì)危急情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。遵照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)源性交叉感染。把呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。主要問(wèn)題：局部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強(qiáng)；院內(nèi)感染控制工作需進(jìn)一步加強(qiáng)。第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改良按照?傳染病防治法?和?醫(yī)院感染管理方法?，設(shè)立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構(gòu)架和規(guī)章制度，人員結(jié)構(gòu)合理。近幾年無(wú)傳染病的流行和醫(yī)源性感染的責(zé)任事件發(fā)生。感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)方案進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格前方可上崗。感染性疾病科嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制〞，按照傳染病報(bào)告時(shí)限及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?。新發(fā)傳染病和監(jiān)測(cè)病例及時(shí)通知縣疾控中心，對(duì)監(jiān)測(cè)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。對(duì)高發(fā)傳染病按上級(jí)部門的要求落實(shí)控制傳染病傳播。醫(yī)院有符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護(hù)用品及預(yù)防措施；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和職業(yè)暴露費(fèi)用的報(bào)銷。根據(jù)?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?制度醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科定期監(jiān)督檢查，醫(yī)療廢物和污水處理，有完整的監(jiān)測(cè)資料，并通過(guò)環(huán)保部門評(píng)估檢查。院感科根據(jù)?突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理方法?制定了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制定和流程，按照傳染病報(bào)告時(shí)限，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行傳染病知識(shí)和技能及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，對(duì)傳染病疫情的報(bào)告、登記完整，有獎(jiǎng)懲制度，將傳染病漏報(bào)列入醫(yī)療質(zhì)量考核之中。采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開(kāi)展多種形式的傳染病預(yù)防知識(shí)的健康教育和咨詢活動(dòng)。主要問(wèn)題：進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)暴露的應(yīng)急演練和傳染病處置的演練。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改良圍場(chǎng)縣醫(yī)院中醫(yī)科開(kāi)設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的職工工作制度、較為詳細(xì)的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，科室通過(guò)對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評(píng)估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。中醫(yī)科成立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、門診組長(zhǎng)為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)情況；建立了平安控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)考核制度，使各項(xiàng)醫(yī)療工作得以持續(xù)改良。主要問(wèn)題：1、無(wú)中藥煎藥室。2、中醫(yī)科未開(kāi)展疑難危急癥的病情評(píng)估。第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改良我科依據(jù)評(píng)審細(xì)那么認(rèn)真研究，按照標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療指南，對(duì)不同患者實(shí)施康復(fù)評(píng)定、治療，制定明確的目標(biāo)。我科成立了以醫(yī)生和物理治療師為主的專門小組對(duì)神經(jīng)內(nèi)科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進(jìn)行早期床邊康復(fù)治療。對(duì)于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標(biāo)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對(duì)患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護(hù)和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確?；颊咴诳祻?fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間平安?？剖覐氖驴祻?fù)治療的各級(jí)人員均從正規(guī)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)定期或者不定期參加專業(yè)范圍的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和提高,康復(fù)治療技術(shù)和素養(yǎng)在臨床實(shí)踐中得到不斷完善。康復(fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評(píng)定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和效勞等方面，對(duì)各項(xiàng)治療記錄、各項(xiàng)評(píng)定和康復(fù)方案的制定、治療所提供的效勞、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并催促改良。主要存在問(wèn)題：1、我科康復(fù)治療師人員缺乏。2、我科平均住院日達(dá)不到醫(yī)院要求。十四節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良我院設(shè)有健全的藥事管理體系，對(duì)醫(yī)院的藥事工作進(jìn)行監(jiān)督管理。藥事管理委員會(huì)定期組織召開(kāi)藥事管理工作會(huì)。藥劑科下設(shè)門診中西藥房、中西藥庫(kù)、住院藥房，部門崗位職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢效勞。同時(shí)設(shè)有專門的質(zhì)量與平安管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與平安管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實(shí)相關(guān)合理用藥質(zhì)量平安指標(biāo)；制定了特殊藥品管理標(biāo)準(zhǔn)及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥平安。藥劑科建立有多項(xiàng)規(guī)章制度并不斷完善，持續(xù)改良?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平。臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監(jiān)控管理的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制；對(duì)微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。主要問(wèn)題：1、尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)），無(wú)全院集中的靜脈藥物配制中心（室）。2、合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)不完善，3、藥師查房工作有待完善。第十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改良檢驗(yàn)科開(kāi)設(shè)盡可能全面的檢驗(yàn)工程，提供24小時(shí)急診效勞，并盡量縮短急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。建立了完善的危急值報(bào)告制度；工程、設(shè)備和試劑的管理程序并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在開(kāi)設(shè)新工程方面，嚴(yán)格審批及實(shí)施流程，充分征求臨床科室專家的意見(jiàn)。建立了完善的?實(shí)驗(yàn)室平安?手冊(cè)。在實(shí)驗(yàn)室平安管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了平安事故的發(fā)生。檢驗(yàn)科對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各級(jí)各類人員制定了明確的資質(zhì)要求，并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。檢驗(yàn)科質(zhì)控小組每月都會(huì)進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，取得良好效果。制定了嚴(yán)格的控制目標(biāo)，充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。標(biāo)準(zhǔn)了檢驗(yàn)報(bào)告單的格式，包括雙簽的要求。建立了完善的試劑和校準(zhǔn)品的管理程序，并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)使用的各環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確。檢驗(yàn)科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和平安等方面進(jìn)行了全面有效的管理。主要問(wèn)題：由于急診標(biāo)本較多，在上午頂峰期無(wú)法做到門診30分鐘出報(bào)告；對(duì)于標(biāo)本的采集運(yùn)輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進(jìn)一步完善。第十六、病理科管理與持續(xù)改良臨床病理實(shí)際占地面積約120平方米，科室內(nèi)部布局根本合理，配備各類專業(yè)技術(shù)設(shè)備,開(kāi)展各項(xiàng)輔助檢測(cè)工程，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來(lái)，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細(xì)胞學(xué)診斷2千200余例，術(shù)中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項(xiàng)、各類分子病理檢測(cè)約12例。病理科長(zhǎng)期從事病理學(xué)臨床病理診斷正高職1人，臨床病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平較高，市級(jí)名醫(yī)、承德市病理副主任委員。在崗醫(yī)師1名具有大學(xué)本科學(xué)歷。在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進(jìn)行取材室改造，改造后將進(jìn)一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強(qiáng)人員職業(yè)平安保護(hù)?？浦魅渭捌漕I(lǐng)導(dǎo)的病理科質(zhì)控小組，根據(jù)醫(yī)院核心制度，以臨床為中心，病理報(bào)告診斷標(biāo)準(zhǔn)、疑難病例科內(nèi)討論會(huì)診制度、臨床病理聯(lián)系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級(jí)醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。每月定期抽查各項(xiàng)制度履行情況，定期抽查病理報(bào)告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進(jìn)行評(píng)估，定期檢查儀器運(yùn)行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。主要問(wèn)題：病理標(biāo)本質(zhì)量管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)學(xué)影像效勞工程與醫(yī)院功能任務(wù)一致，提供24小時(shí)x7天的急診〔包括床邊急診〕檢查效勞。所有工程明確且有時(shí)限規(guī)定，及時(shí)完成檢查。各類檢查統(tǒng)一編碼。PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好,具備3年以上離線存儲(chǔ)功能。工作站具備3年在線查詢。醫(yī)、技人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)，科室內(nèi)人員均具有相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。〔二〕建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！踩晨剖以O(shè)備設(shè)有專人管理并記錄每天設(shè)備運(yùn)行情況，定期對(duì)放射設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)。設(shè)備完好運(yùn)行率達(dá)95%以上?！菜摹晨剖矣袑ｉT的質(zhì)量與平安管理小組，每天對(duì)圖像質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。〔五〕科室有診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)，審核制度和流程。有重點(diǎn)病例隨訪和反響制度?！擦硨?duì)放射設(shè)備和場(chǎng)所定期檢測(cè)。影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志，影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！财摺秤型暾姆派浞雷o(hù)器材。放射工作人員佩戴放射劑量計(jì)，定期體檢。無(wú)放射平安不良事件。有放射平安事件應(yīng)急預(yù)案，處置流程?！舶恕秤锌剖屹|(zhì)量和平安管理小組。有醫(yī)療平安不良事件事件報(bào)告?！簿拧抽_(kāi)展質(zhì)量和平安管理，落實(shí)相關(guān)措施。大型X線設(shè)備陽(yáng)性率三50%，CT陽(yáng)性率三60%主要存在問(wèn)題：質(zhì)量和平安管理考核結(jié)果沒(méi)有應(yīng)用于個(gè)人考核。第十八、輸血管理與持續(xù)改良依據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?，我院成立了臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改良措施。臨床輸血管理委員會(huì)下設(shè)輸血質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理及具體考核評(píng)價(jià)工作；制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)方案，組織開(kāi)展院內(nèi)臨床輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)；監(jiān)督、指導(dǎo)臨床輸血科學(xué)，推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)，促進(jìn)臨床平安、合理用血；積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品過(guò)期造成的浪費(fèi)；健全協(xié)調(diào)機(jī)制，應(yīng)對(duì)臨床緊急用血、特殊用血。并且我院按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審有關(guān)輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關(guān)流程、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案、方案，實(shí)施并持續(xù)改良。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良醫(yī)院感染管理組織健全。圍場(chǎng)縣醫(yī)院一直成立有醫(yī)院副院長(zhǎng)任主任委員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院感染科主任每月參加績(jī)效考核會(huì)議，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、溝通協(xié)助解決醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題。院感染科共有專職人員3人，近幾年無(wú)重大感染責(zé)任事故。醫(yī)院感染管理制度健全。醫(yī)院感染管理科于2021年將“圍場(chǎng)縣醫(yī)院感染管理制度〞重新修訂與更新，重點(diǎn)科室制定有科學(xué)的SOP;院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織每月進(jìn)行臨床科室醫(yī)院管理考核，并通過(guò)內(nèi)網(wǎng)及?醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊?及時(shí)反響各科室負(fù)責(zé)人員，促進(jìn)了質(zhì)量的持續(xù)改良。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有方案，考核、相關(guān)資料完整。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)，每年開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。多重耐藥菌多部門合作管理，有管理制度、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)。多部門合作機(jī)制，每季召開(kāi)多部門聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)化了多重耐藥菌的管理。參與抗菌藥物臨床使用管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院消毒隔離工作，醫(yī)院消毒隔離工作制度健全，設(shè)備設(shè)施齊全。防護(hù)用品合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。消毒供給中心流程合理，滅菌合格率100%。主要存在問(wèn)題：微生物室尚無(wú)開(kāi)展同源性分析；，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。二十、血液凈化管理與持續(xù)改良血液透析室人員配備合理。擁有天創(chuàng)雙級(jí)反滲直供式水處理設(shè)備一臺(tái)，可提供高標(biāo)準(zhǔn)的透析專用反滲水。給透析病人提供優(yōu)質(zhì)的一體化治療和護(hù)理。血液透析室作為醫(yī)院的重點(diǎn)感染控制科室，直接在醫(yī)院感染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)感染管理制度齊全，建有血液透析室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)；血液透析室感染控制組工作方案；血液透析感染控制制度；血液透析質(zhì)量控制管理標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后處理及上報(bào)流程；醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后管理制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行?血液凈化sop?標(biāo)準(zhǔn)，做好水機(jī),透析機(jī),透析液的監(jiān)測(cè)工作?？浦魅蔚念I(lǐng)導(dǎo)下全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)演練緊急處理預(yù)案常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，并進(jìn)行考核。能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患者的平安，定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改良。主要問(wèn)題：信息化工作較落后，導(dǎo)致透析病人管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作落實(shí)不好。第二十三節(jié)、病歷〔案〕管理與持續(xù)改良為每一位急診和住院患者建立符合書寫規(guī)定的病案記錄。病歷及時(shí)歸檔，按?病歷復(fù)印管理規(guī)定?查詢復(fù)印。采用了衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10進(jìn)行分類編碼。建立了出院病人的病案查詢系統(tǒng)。主要問(wèn)題：病例歸檔還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理第五章、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良一、確立護(hù)理管理組織體系院領(lǐng)導(dǎo)高度重視護(hù)理工作，確立了在分管護(hù)理的副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的二級(jí)護(hù)理組織管理體系，即護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)一病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)垂體護(hù)理組織管理體系。在護(hù)理副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)護(hù)理部設(shè)護(hù)理質(zhì)量與平安委員會(huì)、對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層級(jí)護(hù)理管理崗位為：總護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士長(zhǎng)組長(zhǎng)5人，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)18人，人員職責(zé)明確，護(hù)理管理體系運(yùn)行良好。配合醫(yī)院“創(chuàng)立二甲醫(yī)院〞的目標(biāo)和總體開(kāi)展規(guī)劃，護(hù)理制定了“三年護(hù)理開(kāi)展規(guī)劃〞，年度護(hù)理工作方案等，將具體開(kāi)展的工作落實(shí)到月方案中執(zhí)行并有總結(jié)。各種方案和總結(jié)內(nèi)容以文字材料、會(huì)議培訓(xùn)等形式向全院護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)，各項(xiàng)措施由各護(hù)理委員會(huì)落實(shí)，追蹤分析，持續(xù)改良護(hù)理工作。按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，制定本院?護(hù)理人力資源管理制度?等相關(guān)制度。并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理、培訓(xùn)與考核，建立完善的護(hù)士技術(shù)檔案。病房按照?責(zé)任制整體護(hù)理管理制度?，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。病房和護(hù)理部定期自查、分析、整改，持續(xù)改良護(hù)理工作。護(hù)理部制定了?護(hù)理質(zhì)量管理制度?，構(gòu)建了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞組、以管理為核心的護(hù)理管理及文件書寫督導(dǎo)組、以護(hù)士行為標(biāo)準(zhǔn)為重心的分級(jí)護(hù)理及病房管理組、以藥品及設(shè)備運(yùn)行為重點(diǎn)的平安生產(chǎn)考核組?？剖野凑召|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)那么開(kāi)展工作，護(hù)理部定期對(duì)科室的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析，每月召開(kāi)全院護(hù)理質(zhì)量總結(jié)分析會(huì)議，反響各專科護(hù)理質(zhì)量及存在問(wèn)題，制定護(hù)理措施，改良護(hù)理工作。護(hù)理部制定了?臨床護(hù)理常規(guī)?、?護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程?、?危重患者搶救常規(guī)及危重患者搶救流程?等以及?查對(duì)制度?、?交接班制度?、?平安輸血管理制度?、?分級(jí)護(hù)理?等各項(xiàng)核心制度，護(hù)理部及科室組織護(hù)士對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士知曉并落實(shí)在工作中，全面落實(shí)護(hù)士職責(zé)。主要問(wèn)題：?護(hù)士條例?落實(shí)情況成效評(píng)價(jià)還需加強(qiáng)。二、護(hù)理人力資源管理按照?護(hù)士條例?有關(guān)規(guī)定，制定了聘用護(hù)理人員相關(guān)管理制度及執(zhí)行方案,并落實(shí)同工同酬，護(hù)理人員每年離職率410%。護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健效勞，按職稱、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層使用，并充分表達(dá)工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度等要素，每位責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)410人，表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原那么。責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管病人進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)性化效勞，護(hù)理效勞細(xì)節(jié)措施到位?？茖W(xué)調(diào)配護(hù)理人力資源，將資源護(hù)士人數(shù)擴(kuò)充至32人，在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，為臨床提供充足的護(hù)理人力資源，有效解決臨床短期缺編情況?？茖W(xué)績(jī)效考評(píng)，以護(hù)理單元為單位進(jìn)行二次分配，實(shí)行按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬的工效掛鉤原那么。確定績(jī)效考核指標(biāo)，包括：護(hù)理專業(yè)的崗位職稱、工作年資、學(xué)歷、工作量、工作效果、病人滿意度等。根據(jù)?護(hù)理人員培訓(xùn)制度?及?護(hù)理人員考核制度?，每年對(duì)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制定了詳細(xì)的培訓(xùn)考核方案，醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)培訓(xùn)模具及設(shè)備給予大力支持，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升等掛鉤。主要問(wèn)題緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配演練不夠。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良護(hù)理部依據(jù)?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?制定了符合醫(yī)院實(shí)際情況的?分級(jí)護(hù)理制度?，各科室進(jìn)一步結(jié)合?？魄闆r細(xì)化的分級(jí)護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示。依據(jù)?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?根底護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)?與?常用臨床護(hù)理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?，護(hù)理部及科室分別制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施細(xì)那么，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率達(dá)85%。。有?責(zé)任制整體護(hù)理管理制度?，臨床護(hù)理人員實(shí)施“以病人為中心〞的整體護(hù)理，并充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素，責(zé)任護(hù)士每天從病情、生活自理能力、治療、特殊檢查、根底護(hù)理、健康教育、心理需求等方面全面評(píng)估病人，為患者制定個(gè)性化護(hù)理效勞需求方案，科室及護(hù)理部對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)和分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反響并進(jìn)行改良。根據(jù)?危重病人搶救工作管理制度?、?危重病人平安管理制度?等，護(hù)理部制定了危重患者護(hù)理理論及技術(shù)培訓(xùn)方案，不斷提高危重病人的護(hù)理水平。根據(jù)衛(wèi)生部2021版?臨床護(hù)理實(shí)踐指南?，制訂了符合我院的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度和處置流程，手術(shù)科室按制度執(zhí)行并落實(shí)圍手術(shù)期病人的護(hù)理，護(hù)理部定期進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，不斷改良圍手術(shù)期患者的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部制定了?執(zhí)行醫(yī)囑制度?、?護(hù)理查對(duì)制度?、?輸血查對(duì)制度?、?輸血平安管理制度?、?輸血反響預(yù)防、應(yīng)急處理及報(bào)告制度?及?輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?等相關(guān)制度和流程，護(hù)理人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。并對(duì)各種相關(guān)制度及操作標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士掌握輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，在輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度，并按要求進(jìn)行記錄。護(hù)理部定期檢查、催促和改良。護(hù)理人員知曉儀器使用制度與操作規(guī)程，并能熟練應(yīng)用。護(hù)理部定期對(duì)儀器設(shè)備管理的督查及儀器設(shè)備使用標(biāo)準(zhǔn)的督導(dǎo)。根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員知曉并按照相關(guān)規(guī)定書寫護(hù)理文件；建立了?疑難重癥護(hù)理查房、討論制度?、?護(hù)理會(huì)診?制度，對(duì)會(huì)診人員的資質(zhì)有明確要求，按照相關(guān)制度開(kāi)展工作，解決病人實(shí)際問(wèn)題。護(hù)理部定期檢查、分析和改良。主要問(wèn)題：護(hù)理會(huì)診開(kāi)展有待加強(qiáng)。第四節(jié)、護(hù)理平安管理護(hù)理部制定了?護(hù)理不良事件防范管理制度?及?護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度?，實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并對(duì)跌倒/墜床、管路滑脫、壓瘡、給藥錯(cuò)誤等制定了一系列的平安管理制度及保障護(hù)理平安的細(xì)節(jié)管理措施。對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行成因分析及制定改良措施，為了進(jìn)一步提高病人平安護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部制定了?臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理標(biāo)準(zhǔn)?，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作的考核。根據(jù)?護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度?，護(hù)理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，匯編成冊(cè)，下發(fā)到各科室，由護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)和演練，不斷提高護(hù)理人員應(yīng)急管理能力。主要問(wèn)題：雖然重視護(hù)理平安，有相關(guān)制度、流程、預(yù)案等，并對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，但是仍需要進(jìn)一步完善。第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)一、手術(shù)室手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，潔污區(qū)域分開(kāi)，工作流程符合要求。護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，并有反響及整改措施。按手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室的管理工作，有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)和考核，對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、考核。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有手術(shù)室護(hù)士培養(yǎng)方案。有?手術(shù)病人平安核查表?，有手術(shù)病人接送制度，按?手術(shù)患者查對(duì)交接單?進(jìn)行手術(shù)患者的交接，手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室前做好手術(shù)標(biāo)記。有手術(shù)標(biāo)本管理制度，嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)本的管理、送檢流程進(jìn)行標(biāo)本的管理及送檢。嚴(yán)格執(zhí)行輸血及用藥核對(duì)制度，按?手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單?的要求標(biāo)準(zhǔn)清點(diǎn)手術(shù)器械和物品。有手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練記錄。手術(shù)室設(shè)置質(zhì)量活動(dòng)小組，每月不定期按照?手術(shù)室感染預(yù)防質(zhì)控評(píng)價(jià)表?進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施。有空氣質(zhì)量、環(huán)境監(jiān)測(cè)以及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄。有職業(yè)防護(hù)用物。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物的管理和交接。主要問(wèn)題：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)。二、消毒供給中心消毒供給中心設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)1名，質(zhì)控員1名，符合消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)的要求。〔1〕根據(jù)我院實(shí)際工作情況建立了健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善了工作職責(zé)與流程，并定期進(jìn)行修訂，制定了特殊事件及有?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案?！?〕定期征求臨床科室意見(jiàn)發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)臨床科室提出的意見(jiàn)制定改良措施并及時(shí)反響給科室?！?〕建立消毒供給中心護(hù)理質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)，有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度并有監(jiān)測(cè)記錄，各區(qū)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作,質(zhì)檢員負(fù)責(zé)全面質(zhì)量檢查工作。1、清洗效果〔物品清洗質(zhì)量2?3天隨機(jī)抽查一次，待滅菌包內(nèi)全部器械清洗質(zhì)量每月定期抽查一次〕，均有記錄。2、消毒效果〔濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度、時(shí)間或A0值；化學(xué)消毒：定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度〕。3、滅菌效果〔物理監(jiān)測(cè)每次滅菌運(yùn)行監(jiān)測(cè)并記錄；生物監(jiān)測(cè)壓力蒸汽滅菌器滅周監(jiān)測(cè)一次〕；4、滅菌器新安裝、移位和大修后要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器重復(fù)3次BD測(cè)試〔4〕建立了完善的根底及?？婆嘤?xùn)方案，并有考核及效果評(píng)價(jià)，有記錄。主要問(wèn)題：進(jìn)一步加大消毒供給中心各項(xiàng)制度和措施落實(shí)的監(jiān)督、評(píng)價(jià)及成效分析。三、新生兒科新生兒室有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、專科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案,并有演練及持續(xù)改良。有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄，護(hù)理人員資源配備經(jīng)過(guò)專科理論及技術(shù)培訓(xùn)考核。有新生兒暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)合格。有傳染病患兒的隔離護(hù)理制度。新生兒病室遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原那么，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有手衛(wèi)生的培訓(xùn)，并知曉手衛(wèi)生的重要性。主要問(wèn)題：1、護(hù)理人員配備缺乏2、新生兒病室布局欠合理第六章醫(yī)院管理第一節(jié)、依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院依法登記取得?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?，定期校驗(yàn)并及時(shí)完成變更登記，所提供的效勞與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的工程相符并將診療科目、時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等在門診登記，接受社會(huì)和公眾監(jiān)督檢查，從無(wú)對(duì)外出租，承包科室及院中院現(xiàn)象。醫(yī)院根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行年度校驗(yàn)，所有發(fā)布的醫(yī)療信息均證實(shí)可靠，設(shè)有宣教科對(duì)發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息進(jìn)行監(jiān)督管理并及時(shí)更新，從未發(fā)布虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。組織全院梳理并更新出版了醫(yī)院?職責(zé)與制度?，定期開(kāi)展培訓(xùn)全員教育培訓(xùn)，提高職工對(duì)規(guī)章制度的依從性，各部門對(duì)相關(guān)規(guī)章制度知曉率高。主要問(wèn)題：職工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率有待進(jìn)一步加強(qiáng)。第二節(jié)、明確管理職責(zé)與執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)和責(zé)任明確。院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)問(wèn)題。院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門意見(jiàn)，鼓勵(lì)全體職工參與管理，積極提出建議和意見(jiàn)。院領(lǐng)導(dǎo)帶動(dòng)相關(guān)職能科室，定期開(kāi)展行政查房。醫(yī)院重大事項(xiàng)充分論證并在征求職工意見(jiàn)后集體討論決定。實(shí)施前獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中進(jìn)行記載，“三重一大〞事項(xiàng)按慣例權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。醫(yī)院有清晰的組織架構(gòu)圖，在院內(nèi)進(jìn)行公示并及時(shí)調(diào)整更新，醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖完全符合。醫(yī)院職責(zé)與制度收錄了全院性和各部門的工作制度和流程，?職責(zé)與制度?在內(nèi)網(wǎng)公布并出版分發(fā)各科室。各崗位管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)完全知曉并自覺(jué)執(zhí)行，成效良好。醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有績(jī)效考核科針對(duì)全院各科室實(shí)行績(jī)效考核方法，針對(duì)目標(biāo)落實(shí)及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲，取得良好成效。定期召開(kāi)周會(huì)，并由職能科室根據(jù)工作需要，牽頭召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，到達(dá)全院溝通協(xié)調(diào)無(wú)障礙，院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)院長(zhǎng)辦公會(huì)及擴(kuò)大會(huì)議，就重大問(wèn)題進(jìn)行貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作。會(huì)議重要決定及時(shí)傳到達(dá)各相關(guān)部門和職工，由辦公室負(fù)責(zé)對(duì)每次會(huì)議決議進(jìn)行監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。醫(yī)院定期組織各級(jí)管理部門參加管理知識(shí)和技能培訓(xùn)，并做到及時(shí)更新修訂，保持現(xiàn)行制度與衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章制度一致性。第三節(jié)、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開(kāi)展目標(biāo)和長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃醫(yī)院的愿景是“樹(shù)人文醫(yī)療，創(chuàng)區(qū)域品牌〞，職工對(duì)醫(yī)院愿景充分知曉。醫(yī)院宗旨、院景、目標(biāo)及功能任務(wù)等符合區(qū)域衛(wèi)生開(kāi)展規(guī)劃。各項(xiàng)工作均圍繞醫(yī)院功能任務(wù)開(kāi)展，取得確實(shí)成效。根據(jù)醫(yī)院的愿景和目標(biāo)，醫(yī)院制定了長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃以及年度方案，并根據(jù)醫(yī)院年度方案制定工作要點(diǎn)及各科室方案。規(guī)劃的制定充分征求了職工意見(jiàn)并經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)，各科室對(duì)科室的方案任務(wù)知曉充分。第四節(jié)、人力資源管理人力資源科現(xiàn)有工作人員2人，承當(dāng)人員招聘、崗前培訓(xùn)、聘用期滿人員考核、職稱考試、職稱申報(bào)及崗位聘任、薪酬、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳納、獎(jiǎng)懲考核等方面的工作。人力資源科目前有較為齊全的規(guī)章制度，并且能根據(jù)實(shí)際工作需要和各科室的需求，不斷補(bǔ)充和完善人事管理制度，同時(shí)將辦事流程、規(guī)章制度、職能職責(zé)等內(nèi)容通過(guò)文件匯編、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種渠道公布，方便職工查詢，提高了工作效率。在人力資源開(kāi)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)方案和人力資源配置方面，人力資源科根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)要求，制訂圍場(chǎng)縣醫(yī)院人力資源開(kāi)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)方案、人力資源配置和調(diào)整方案，作為醫(yī)院人力資源工作參考。目前人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院開(kāi)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，配備副主任醫(yī)師的科室達(dá)94.4%。醫(yī)師、護(hù)理人員有較為完善的緊急替代機(jī)制和靈活的調(diào)配方案，能夠滿足醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。醫(yī)院制定了各崗位人員職責(zé)，明確了各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力及工作內(nèi)容，建有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生等外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理有較為標(biāo)準(zhǔn)的管理程序，并與國(guó)家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。第五節(jié)、信息與圖書管理醫(yī)院2007年成立了由醫(yī)院一把手為組長(zhǎng)的“圍場(chǎng)縣醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組〞，領(lǐng)導(dǎo)小組成員為醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、人力資源科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及信息化部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)討論和制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及預(yù)算。醫(yī)院設(shè)信息科，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的管理和技術(shù)保障工作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開(kāi)一次會(huì)議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。每個(gè)信息化工程在不同的建設(shè)階段都會(huì)召開(kāi)相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會(huì)，有會(huì)議記錄。信息科在每年度的考核結(jié)果均為合格。2021年制訂了第一個(gè)信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃〔2021-2021〕，2021年底又制訂了第二個(gè)信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃〔2021-2021〕，并每年根據(jù)建設(shè)進(jìn)展調(diào)整下年度方案任務(wù)。醫(yī)院目前正在使用的主信息系統(tǒng)達(dá)40多個(gè)，主要分為兩大局部：建立以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)平臺(tái)及醫(yī)院管理為核心的各職能科室管理平臺(tái)。HIS統(tǒng)計(jì)查詢、電子病歷、病案管理等系統(tǒng)中均可實(shí)時(shí)調(diào)閱醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料,及時(shí)自動(dòng)生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。為了更好的讓醫(yī)院使用完善的信息系統(tǒng)支持臨床及醫(yī)院的管理工作，醫(yī)院準(zhǔn)備在2021年年底到2021年上半年，升級(jí)醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，用更好的信息化手段管理醫(yī)院。醫(yī)院于2021年實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)對(duì)接。醫(yī)院已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，目前可與河北省4家三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，并已與301醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心達(dá)成協(xié)議，進(jìn)行與301醫(yī)院的全院級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診合作。對(duì)數(shù)據(jù)平安、網(wǎng)絡(luò)平安、信息保密有嚴(yán)格的管理標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷中對(duì)患者信息訪問(wèn)有嚴(yán)格控制。有系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。信息化工程的預(yù)算和執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。圖書館在制度建設(shè)上較為完善，有著完備的工作制度、管理制度和效勞制度，圖書館現(xiàn)有紙本館藏總量近1萬(wàn)冊(cè)，2021年初上線了電子期刊及電子圖書系統(tǒng)，并將電子圖書及電子期刊系統(tǒng)安裝至各科室工作站中。第六節(jié)、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理圍場(chǎng)縣醫(yī)院實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理〞的財(cái)務(wù)管理體制，人員配置到位，有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制.有月度、季度、年度財(cái)務(wù)報(bào)告并由季度及年度財(cái)務(wù)分析報(bào)告.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求.做到日常監(jiān)督與專項(xiàng)檢查相結(jié)合并接受有關(guān)部門監(jiān)督。醫(yī)院依據(jù)新的會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)制度重新制定了?圍場(chǎng)縣醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)定?、?固定資產(chǎn)管理制度?、?物資采購(gòu)制度?、?醫(yī)院門診預(yù)約診療管理制度?等，并以醫(yī)院紅頭文件的形式頒發(fā)，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)固定資產(chǎn)管理，確保醫(yī)院資產(chǎn)平安、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。負(fù)債管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。從近三年財(cái)務(wù)決算及分析報(bào)告中反映醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率均控制在合理范圍內(nèi)。近3年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為：2021年是37.98%；2021年是37.64%；2021年是33.