成人術后疼痛處理專家共識解讀課件

成人手術后疼痛處理專家共識解讀

.成人手術后疼痛處理專家共識解讀

.目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估術后疼痛的管理和監(jiān)測一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案.目錄手術后疼痛及對機體的影響一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不娛樂的感覺和情感體驗，可分為：急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛手術后疼痛(簡稱術后痛)是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常不超過7天，是由于術后化學、機械或溫度改變刺激和傷害感受器導致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛。術后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術后疼痛(CPSP)或持續(xù)術后疼痛，其性質也可能轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛CPSP的易發(fā)因素包括：術前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、焦慮、抑郁、多次手術；術中或術后神經(jīng)損傷采用放療、化療等最突出的因素是術后疼痛控制不佳和術前、術后有精神抑郁或焦慮《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的手術后疼痛對機體的影響手術后疼痛是機體受到手術刺激(組織損傷)后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應長期不利影響術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素術后長期疼痛(1年以上)是心理、精神改變的風險因素短期不利影響增加氧耗量對循環(huán)功能、呼吸功能、胃腸運動功能、泌尿系統(tǒng)功能、骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)、情緒心理方面均有影響睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不良影響《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.手術后疼痛對機體的影響手術后疼痛是機體受到手術刺激(組織損傷疼痛強度及治療效果的評估疼痛強度評分法視覺模擬評分(VAS)數(shù)字等級評分(NRS)語言等級評分(VRS)Wong-Baker面部表情評分治療效果的評估評估靜息和運動時的疼痛強度在疼痛未穩(wěn)定控制時，應量反復評估每次藥物和治療方法干預的效果記錄治療效果，包括不良反應對突發(fā)的劇烈疼痛，尤其伴生命體征改變時應立即評估，并對可能的緊急情況作出及時診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對疼痛處理的滿意度做出評估Wong-Baker面部表情評分《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.疼痛強度及治療效果的評估疼痛強度評分法治療效果的評估Wong術后疼痛的管理和監(jiān)測有效的術后鎮(zhèn)痛應由團隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科經(jīng)治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理組(APS)，能有效提高術后鎮(zhèn)痛質量良好的術后疼痛管理是保證術后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應強調個體化治療①最大程度的鎮(zhèn)痛②最小的不良反應③最佳的軀體和心理功能④改善患者生活質量，利于患者術后康復急性疼痛管理目標與2009版共識相比，略去了“疼痛患者的監(jiān)護”部分的內容，未再提出具體的監(jiān)護措施，更突出術后管理中患者需個體化治療《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.術后疼痛的管理和監(jiān)測有效的術后鎮(zhèn)痛應由團隊完成，成立全院性或目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估術后疼痛的管理和監(jiān)測一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案.目錄手術后疼痛及對機體的影響一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥常用鎮(zhèn)痛藥物14523常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物其它：氯胺酮，加巴噴丁，普瑞巴林局部麻醉藥曲馬多對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥與09年共識相比，藥物介紹提至第一位，可見阿片類藥物為鎮(zhèn)痛的基礎用藥《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.常用鎮(zhèn)痛藥物14523常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物其它：局部麻醉藥阿片類藥物分類及應用阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中、重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可分為弱阿片藥：可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛強阿片藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術后中、重度疼痛治療強效純激動劑型阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應的原則由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應均為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛阿片類藥物《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.阿片類藥物分類及應用阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中、重度阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物的大多數(shù)副作用為劑量和時間依賴性，就術后短期痛而言，必須防治副作用阿片類藥物常見不良反應：惡心嘔吐，呼吸抑制，耐受、身體依賴和精神依賴，瘙癢，肌僵直、肌陣攣和驚厥，鎮(zhèn)靜和認知功能障礙，縮瞳，體溫下降，免疫功能抑制，便秘、耐受和精神依賴處理原則為：停藥或減少阿片類藥物用量治療副作用改用其他阿片類藥物(阿片輪轉)改變給藥途徑《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物的大多數(shù)副作用為劑量和時對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑常用的解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞COX、5-羥色胺能通路和中樞NO合成單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或NSAIDs聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效果解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用抑制COX和前列腺素類(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚和非甾臨床上常用的NSAIDs類藥物常用口服NSAIDs類藥物藥物每次劑量(mg)次/日每日最大劑量(mg)布洛芬400-6002-32400-3600雙氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞來昔布100-2001-2200-400氯諾昔康8324常用注射NSAIDs類藥物藥物劑量范圍(mg)靜注起效時間(min)維持時間(h)用法和用量氟比洛芬酯50-300158IV：50mg/次，3-4次/天，日劑量不超過300mg帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次劑量40mg，以后40mg/12h，連續(xù)用藥不超過3天酮咯酸30-120504-6IM/IV：首次劑量30mg，以后15-30mg/6h，最大120mg/天，連續(xù)用藥不超過2天氯諾昔康8-24203-6IV：8mg/次，2-3次/天，日劑量不超過24mg對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.臨床上常用的NSAIDs類藥物常用口服NSAIDs類藥物藥物COX抑制劑的應用COX抑制劑用于術后的主要指征：中小手術后鎮(zhèn)痛與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術鎮(zhèn)痛，具有顯著的節(jié)阿片作用停用PCA后，大手術殘留痛的鎮(zhèn)痛在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥，并注意做到全程鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥COX抑制劑均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物同類藥物中，一種藥物效果不佳，換用另外二種藥物可能仍有較好作用《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.COX抑制劑的應用COX抑制劑用于術后的主要指征：對乙酰氨基傳統(tǒng)非選擇性COX抑制劑對機體的影響非選擇性COX抑制劑對機體的影響01020304對血小板功能的影響：導致血小板功能改變，可能加重術中出血傾向對消化道的影響：NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥對腎臟的影響：所有NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能影響腎功能對心血管的影響：NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可增加心血管風險對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.傳統(tǒng)非選擇性COX抑制劑對機體的影響非選擇性COX抑制劑對機氟比洛芬酯注射液(凱紛?)，獨特的脂微球結構，

是一類新型、安全性更高的非選擇性NSAIDs卵磷脂軟基質油脂微球為水包油微粒脂微球是一種以脂肪油為軟基質并被磷脂膜包封的微粒體分散系平均直徑為200nm外膜為卵磷脂，內層為軟基質油，其中包裹脂溶性藥物該分散系避免了藥物直接與體液接觸，可選擇性的聚集于炎癥部位.氟比洛芬酯注射液(凱紛?)，獨特的脂微球結構，

是一類新型、凱紛?獨特的脂微球結構

靶向定位更多臨床獲益16氟比洛芬酯脂微球注射液的特點主要有以下幾方面:01020304靶向性,使包裹的藥物在病灶部位聚集增強藥效控制包裹藥物的釋放,使藥效持續(xù)時間延長易于跨膜轉運,促進藥物的吸收,進一步縮短起效時間可靜脈注射,避免了口服對消化道黏膜的損傷于國華等,氟比洛芬酯脂微球制劑在止痛領域的研究概況.中華腫瘤防治雜志.2007;14(20).凱紛?獨特的脂微球結構

靶向定位更多臨床獲益16氟比洛芬單次應用凱紛?對血小板功能無明顯的抑制指標組別術前術后24h激活全血凝血時間ACT(s)A組131.28±33.69105.58±24.09B組132.14±31.91104.96±23.67C組129.85±35.93125.32±26.44ACT正常范圍：85~140s王海雯,等.浙江創(chuàng)傷外科.2010;15(04):542-543我國一項觀察氟比洛芬酯用于鼻內鏡手術的預先鎮(zhèn)痛及對凝血機制的影響的研究。共納入60例受試者，隨機分成3組各20例。A組氣管插管后靜注凱紛50mg行預先鎮(zhèn)痛；B組手術結束前30min靜注凱紛50mg；C組手術結束前靜注生理鹽水10ml研究結果表明,進行氟比洛芬酷鎮(zhèn)痛治療后ACT較術前縮短,但是仍在正常范圍內提示單次應用氟比洛芬酯對血小板功能無明顯的抑制.單次應用凱紛?對血小板功能無明顯的抑制指標組別術前術后24h凱紛?獨特的脂微球結構

靶向定位對心血管安全性更好18全麻擇期手術結束時靜脈注射氟比洛芬酯注射液，觀察患者全麻拔管期間反應研究證實，凱紛?對心腦血管病病人有利有效減輕拔管期心率增快有效減輕血壓升高反應降低心肌氧耗預防心肌缺血林麗娟,等.氟比洛芬酯注射液對氣管拔管期心血管反應及腦電雙頻指數(shù)的影響.福建醫(yī)藥雜志.2008(6),30(3)18-20.凱紛?獨特的脂微球結構

靶向定位對心血管安全性更好18全使用COX抑制劑的危險因素長期大量COX抑制劑所產(chǎn)生的不良反應既與藥物特性有關，更與使用劑量、使用時間及是否有使用COX抑制劑的危險因素有關對具有危險因素的患者應慎重考慮選擇此類藥物危險因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎疾病同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制藥及利尿藥長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.使用COX抑制劑的危險因素長期大量COX抑制劑所產(chǎn)生的不良反曲馬多的應用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，兩種異構體(+)-曲馬多(-)-曲馬多，兩種異構體的協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛作用，用于術后鎮(zhèn)痛等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、COX抑制劑合用效應相加或協(xié)同曲馬多推薦劑量：手術結束前30min靜脈注射1.5-3m/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24h劑量300-400mg沖擊劑量不低于20-30mg鎖定時間5~6min主要副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴低于阿片類藥物《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.曲馬多的應用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，兩種異構體(+)-曲馬多(-局部麻醉藥的應用局部麻醉藥用于術后鎮(zhèn)痛治療，主要包括椎管內用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯及局部浸潤等三大類型常用術后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因椎管內術后鎮(zhèn)痛常合并使用局麻藥和阿片類藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并減低每種藥物的毒性外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間在區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干及局部浸潤時仍以單用局部麻醉藥為主局部麻醉藥《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.局部麻醉藥的應用局部麻醉藥用于術后鎮(zhèn)痛治療，主要包括椎管內用目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估術后疼痛的管理和監(jiān)測一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案.目錄手術后疼痛及對機體的影響一二三常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑全身給藥局部給予局麻藥患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)多模式鎮(zhèn)痛特殊患者術后鎮(zhèn)痛14年共識新增內容，更佳完善針對不同患者的更為合理的給藥方案，以達最佳效果《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑全身給藥局部給予患者多模式鎮(zhèn)痛特殊患者1424全身給藥口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點“首過效應”可與胃腸道受體結合，生物利用度不一藥物起效較慢調整劑量時需考慮藥物達峰時間，血漿蛋白結合率和組織分布容積全身給藥皮下注射和肌肉注射給藥肌注給藥起效快于口服給藥注射痛，單次注射用藥量大，副作用明顯，重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)皮下給藥減少單次用藥劑量，較肌肉給藥更便捷靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥：鎮(zhèn)痛效益不穩(wěn)定，靜脈炎為常見并發(fā)癥持續(xù)靜脈注射給藥：由于術后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的效應不易預測《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.24全身給藥口服給藥全身給藥皮下注射和肌肉注射給藥靜脈注射給局部給予局麻藥切口局部浸潤簡單易行長效局麻藥切口浸潤或將導管理于皮下、筋膜上或筋膜下，可達到局部長時間鎮(zhèn)痛效果且減少全身鎮(zhèn)痛藥用量局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間局部給予局麻藥外周神經(jīng)阻滯特別適于老年、接受抗凝治療和心血管功能代償不良患者使用導管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果硬膜外腔給藥不影響神志和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善可做到不影響運動和其他感常功能尤適于胸部及上腹部手術后鎮(zhèn)痛《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.局部給予局麻藥切口局部浸潤局部給予局麻藥外周神經(jīng)阻滯硬膜外腔患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)PCA常用參數(shù)：持續(xù)劑量、單次注射劑量、鎖定時間04030201靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)中華醫(yī)學會麻醉學分會.中國麻醉學指南與專家共識.2014版.患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)PCA常用參數(shù)：持續(xù)劑量、單次注多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同每種藥物的劑量減少，不良反應相應降低，從而達到最大的效應/副作用比最常見的術后鎮(zhèn)痛方式多模式鎮(zhèn)痛迄今為止，尚無任何藥物能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用，多模式鎮(zhèn)痛應運而生123在胸、腹等創(chuàng)傷大的手術，多模式鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的首選治療方法基礎用藥為阿片類藥物和NSAIDs(或對乙酰氨基酚)《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛如何多模式鎮(zhèn)痛？

——鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手術可節(jié)儉阿片類藥物20-40%對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用阿片類藥物(或曲馬多)與NSAIDs聯(lián)合在大手術后使用常規(guī)劑量的NSAIDs(氟比洛芬酯注射液)可節(jié)儉阿片類藥物20-50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛①②③④⑤偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.如何多模式鎮(zhèn)痛？

——鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類藥物或曲馬多與如何多模式鎮(zhèn)痛？

——鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低局部麻醉藥切口浸潤全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類藥物)區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.如何多模式鎮(zhèn)痛？

——鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明如何多模式鎮(zhèn)痛？

——不同類型手術后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛如：開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)NSAIDs(除外除忌癥)與(1)或阿片類藥物(或曲馬多)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復合阿片類藥物PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯，配合曲馬多或阿片類藥物PCIA中度疼痛如：髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或配合曲馬多或阿片類藥物PCIA或配合NSAIDs(氟比洛芬酯)行靜脈鎮(zhèn)痛或PCEA(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2)聯(lián)合(4)硬膜外局麻藥復合阿片類藥物PCEA(5)氯胺酮、加巴噴丁、普瑞巴林輕度疼痛如：腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡手術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2)聯(lián)合《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.如何多模式鎮(zhèn)痛？

——不同類型手術后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛如特殊患者術后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦肝功能障礙腎功能障礙老年老年患者的術后鎮(zhèn)痛：需考慮患者各臟器老化、功能減退常合并多種疾病服用多種藥物避免使用有活性代謝產(chǎn)物的藥物需要更精確的個體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴密的監(jiān)測肝功能障礙患者術后鎮(zhèn)痛：考慮肝功能障礙對鎮(zhèn)痛藥物的藥效學和藥動學發(fā)生影響考慮藥物是否會加重肝損害腎功能障礙患者的術后鎮(zhèn)痛：考慮腎功能障礙時藥物代謝和藥效的改變藥物是否導致腎功能損害透析和血液濾過對藥效的影響產(chǎn)婦的術后鎮(zhèn)痛：考慮鎮(zhèn)痛藥對母體的鎮(zhèn)痛效果對術后鍛煉的影響及藥物不良反應對母體的呼吸循環(huán)等功能影響，及這些改變可能導致的新生兒影響對子宮肌張力和血流的影響對新生兒出生質量的影響以及對哺乳的影響《中國麻醉學指南與專家共識》2014版：294-304.特殊患者術后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦肝