兒科學(xué)兒童營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙性疾病

第第#頁兒科學(xué)兒童營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙性疾病一、兒童營養(yǎng)基礎(chǔ)能量來源：三大營養(yǎng)素氧化供能一一糖、脂肪、蛋白質(zhì);每克營養(yǎng)素可供能量：糖——4kcal(16.74kJ)脂肪——9kcal(37.66kJ)蛋白質(zhì)——4kcal(16.74kJ)lkcal=4.184kj；lkJ=0.239kcaln嬰兒最高，越來越低「占50%1歲以內(nèi)7歲12n嬰兒最高，越來越低「占50%1歲以內(nèi)7歲12歲SOkcalo基礎(chǔ)代謝所需：食物熱力作用’活動所需；排泄丟失；生長發(fā)育所需?小兒特有排泄丟失；生長發(fā)育所需?小兒特有嬰兒期占25%^30%每増加瓏悴■重約需能弧歯1-每日總能量=以上5部分之和;1歲以內(nèi)嬰兒平均每日每千克體重所需能量：95?1OOkcal年齡越小，相對總能量需要越多;1歲以后每3歲減少10kcal,15歲達(dá)成人需要量。營養(yǎng)物質(zhì)的需要1?宏量營養(yǎng)素：糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖類：兒童膳食中，糖類所供給的能量比例，嬰兒期一般占總能量的40%?50%，2歲以上應(yīng)占總能量的55%?65%。脂類：脂肪供能占總能量的比例:6個月以下嬰兒為45%?50%,6個月?2歲為35%?40%,2?7歲為30%?35%,7歲以上為25%?30%。蛋白質(zhì)：嬰兒期需要量約為1.5?3g/(kg?d)。2?微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)、維生素；膳食纖維水水的需要嬰兒體內(nèi)水分占其體重的70%?75%,較成人(60%?65%)為高。年齡越小相對需水量越大嬰兒期平均需要量為150ml/(kg?d)以后按每3歲減少25ml/(kg?d)推算12歲后及成人約為50ml/(kg?d)【例題】新陳代謝所必需的能量中，屬于小兒所特有的是基礎(chǔ)代謝生長發(fā)育所需食物特殊動力作用第頃活動所需排泄損失能量移[答疑編號700349040101]【答案】B【例題】一歲以內(nèi)嬰兒每日每公斤所需要的總能量約為70kcal90kcal100kcal120kcal150kcal?[答疑編號700349040102]【答案】C（四）小兒液體療法1.小兒液體平衡特點(diǎn)（1）小兒體液總量及其分布:不同年齡小兒體液總量及分布（占體重的％）年齡細(xì)胞內(nèi)液量細(xì)胞外液合計體液總量間質(zhì)液量血漿量足月新生兒3537643781歲嬰兒4025530702?14歲402052565成人40?4510?15515?2055?60（2）體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞外液：以Na+、Cl-、HC03-為主，其中Na+占外液陽離子總量90%以上：細(xì)胞內(nèi)液：以K+、Mg2+、HPO2-和蛋白質(zhì)等離子為主，K+處于離解狀態(tài)，體內(nèi)總鉀量的98%在細(xì)胞內(nèi)。42?水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的定義和臨床表現(xiàn)（1）脫水由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分:輕、中、重度脫水。按脫水性質(zhì)分:低滲、等滲、高滲性脫水。1）不同程度脫水的臨床表現(xiàn)與判斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)輕度脫水中度脫水重度脫水失水量占體重30?50ml/kg<5%50?100ml/kg5%?10%100?120ml/kg>10%

精神狀態(tài)稍差/略煩躁萎靡/煩躁淡漠/昏睡皮膚/黏膜稍干燥/彈性好明顯干燥/彈性差/蒼白極干燥/彈性極差、花紋前鹵/眼窩稍凹陷明顯凹陷深度凹陷眼淚有淚淚少無淚尿量稍減少明顯減少極少或無尿末梢循環(huán)、四肢溫暖涼厥冷血壓、休克征正常/無正常/無下降/有用閉円琦祐神婁捲不菽廛巔.曲廉1?拌闌取怦卅F降艸收站促fcKFW(1期11計勺克敘【例題】嬰兒腹瀉重度脫水的主要診斷依據(jù)是皮膚彈性差哭無淚，尿量少眼眶及前囟凹陷周圍循環(huán)衰竭精神萎靡2[答疑編號700349040103]

【答案】D2)根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：最常見，血Na+在130?150mmol/L之間低滲性脫水：最嚴(yán)重，容易發(fā)牛休克。血Na+<130mmol/L高滲性脫水：最少見，血Na+>150mmol/L代謝性酸中毒：輕度酸中毒，HC03-為13?18mmol/L；中度酸中毒，HC0-為9?13mmol/L重度酸中毒，HC03-<9mmol/L。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長等。低鉀血癥血清K+V3.5mmol/L。臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失；平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心律失常，心音低鈍，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波,P-R、Q-T間期延長、ST段下降。低鈣和低鎂血癥血清Ca2+V1.85mmol/Lf低鈣血癥Mg2+V0.58mmol/L—低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥，多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。3.小兒液體療法的實施方案口服補(bǔ)液配方：▲傳統(tǒng)配方:氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、枸櫞酸鈉1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml,2/3張，220mOsm/L▲低滲配方:氯化鈉2.6g、枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml，1/2張，160m0sm/L適應(yīng)證與不適應(yīng)證：適于輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。不適用于明顯嘔葉、腹脹、周圍循環(huán)障礙、心腎功能不全者及新牛兒。用量、用法：輕度脫水按50?80ml/kg、中度脫水按80?100ml/kg給予。少量多次，每5?10分鐘口服一次，每次10?15ml，累積損失量宜在8?12小時內(nèi)給完。脫水糾正后，余量用等量溫開水稀釋后酌情口服。(2)靜脈補(bǔ)液第一步：補(bǔ)多少一一定量(計算)一一根據(jù)脫水的程度第二步：補(bǔ)什么一一定性(選藥)一一根據(jù)脫水的性質(zhì)第三步：怎么補(bǔ)一一定速(目的)一一確定補(bǔ)液階段第一步：補(bǔ)多少——定量(計算)—根據(jù)脫水的程度脫水程度補(bǔ)液總量(ml/kg)

輕度90?120中度120?150重度150?180擴(kuò)容（抗休克）20ml/kg總量V300ml【例題】秋季流行性腹瀉中，6個月小兒，體重8kg,2天吐瀉20余次，精神萎靡，皮膚干燥，彈性較差，眼窩明顯凹陷，尿量明顯減少，唇干肢涼，血壓90/60mmHg，體溫36.5°C。該患兒的補(bǔ)液應(yīng)為（）720ml720?960ml960?1200ml1200?1440ml〉1440ml靜[答疑編號700349040201]【答案】C第二步：補(bǔ)什么一一定性（選藥）一一根據(jù)脫水的性質(zhì)脫水性質(zhì)血漿滲透壓（mmol/L）血鈉濃度（mmol/L）應(yīng)使用液體張力等滲性280?310130?1501/2張（2：3：1液）低滲性<280<1302/3張（4：3：2液）高滲性>310>1501/3張（1：2液）休克（擴(kuò)容）等張（2:1等張含鈉液）常用藥液※非電解質(zhì)溶液：5%葡萄糖（無張力）※電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉（等滲、等張）※堿性液體：1.4%碳酸氫鈉（等張）5%碳酸氫鈉（高張）87%乳酸鈉（等張）2%乳酸鈉（高張）混合液體張力計算等張含鈉液的份數(shù)混合液體張力計算等張含鈉液的份數(shù)

液體的總分?jǐn)?shù)混合溶液及張力土卜rm.糖堿張力用途111101/2等滲性脫水121201/3高滲性脫水141401/5生理需要

2:1等張含鈉液2011低滲或重度脫水，用于擴(kuò)容2312311/2等滲性脫水4324322/3低滲性脫水2612611/3高滲性脫水【例題】2份生理鹽水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸鈉溶液所組成的液體張力約為等張TOC\o"1-5"\h\z2/3張1/2張2/5張1/3張移[答疑編號700349040202]【答案】C第三步：怎么補(bǔ)一一定速（目的）一一確定補(bǔ)液階段補(bǔ)液階段階段目的補(bǔ)液速度（ml/kg.h）補(bǔ)液時間（h）補(bǔ)液性質(zhì)擴(kuò)容階段重度脫水，抗休克擴(kuò)容量：20ml/kg最多300ml20?400.5?12:1等張含鈉液快速補(bǔ)液階段補(bǔ)充“累積損失量”=總量的1/2—擴(kuò)容量108?10等：1/2張低：2/3張高：1/3張維持補(bǔ)液階段“繼續(xù)損失量+生理需要量”二余下的1/2總量514?161/3?1/5張補(bǔ)液總?(ml/kg)輕度:90-120中度:120-150繭廈：15D-180【例題】小兒腹瀉重度低滲性脫水第1天補(bǔ)液，首先進(jìn)行下列哪項補(bǔ)液處理最適合2:l等張含鈉液2:3:1含鈉液3:2:1含鈉液4:3:2含鈉液2:6:1含鈉液秒[答疑編號700349040203]【答案】A【例題】6kg男孩，重度、等滲脫水，有休克。1?總量計算：6X150ml/kg=900ml2?擴(kuò)容量：6X20ml/kg=120ml速度：0.5?1h內(nèi)輸入液體：2:1等張含鈉液3?補(bǔ)充累積損失量（快速補(bǔ)液階段）：900F2—120=330ml速度：10ml/kg.h,8?10h內(nèi)輸入；液體：2:3:1液4?補(bǔ)充繼續(xù)丟失量+生理需要量（維持補(bǔ)液階段）：900三2=450ml速度：5ml/kg.h,14?16h內(nèi)輸入；液體：1/3?1/5液補(bǔ)液原則——能口服，不輸液先快后慢；先濃后淡；先鹽后糖：見尿補(bǔ)鉀；見酸補(bǔ)堿;見驚補(bǔ)鈣。第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂已基本糾正，第2天及以后的補(bǔ)液主要是補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，還需繼續(xù)補(bǔ)鉀，并供給適當(dāng)?shù)臒崃?。一般可改為口服補(bǔ)液，若口服量不足或口服困難者仍需靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量根據(jù)繼續(xù)丟失及進(jìn)食情況估算。二、嬰兒喂養(yǎng)方法母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)豐富，比例適當(dāng)，易消化吸收。人乳中白蛋白多而酪蛋白少；含不飽和脂肪酸的脂肪較多，供給豐富的必需脂肪酸，有利于腦發(fā)育；脂肪顆粒小，又含較多解脂酶，有利于消化吸收。乙型乳糖(B-雙糖)含量豐富，有利于腦發(fā)育；有利于促進(jìn)腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌生長，產(chǎn)生B族維生素；有利于腸蠕動；有利于小腸鈣吸收。含微量元素如鋅、銅、碘較多，母乳鐵含量雖與牛乳相似，但其鐵吸收率達(dá)49%，而牛乳中僅4%,故母乳喂養(yǎng)者貧血發(fā)生率低。鈣磷比例適宜(2:1)，易于吸收，故較少發(fā)生佝僂病。含較多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于食物消化。母乳pH為3.6(牛乳pH為5.3)，對酸堿緩沖力小，對胃酸中和作用弱，有利于食物消化。母乳含有增進(jìn)嬰兒免疫力的物質(zhì)。初乳含有豐富SIgA和少量IgG、IgM抗體大量乳鐵蛋白，抑制大腸桿菌和白色念珠菌生長雙歧因子、溶菌酶、補(bǔ)體、免疫活性細(xì)胞均高于牛乳。人乳中的催乳素可促進(jìn)新生兒免疫功能的成熟。乳量隨小兒生長而增加，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無菌食品，簡便又經(jīng)濟(jì)。母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，密切觀察小兒變化，隨時照顧護(hù)理。產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早印恢復(fù)；哺乳期推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕，有利于計劃生育；哺乳母親亦較少發(fā)生乳腺癌、卵巢癌等。喂養(yǎng)方法時間：盡早開奶(產(chǎn)后15分鐘?2h內(nèi))，按需哺乳，不宜過早加喂牛奶或乳制品。方法：每次喂時應(yīng)吸空一側(cè)乳房，再吸另一側(cè)，下次喂哺從未吸空的一側(cè)開始，使每側(cè)乳房輪流吸空。斷奶時間：12個月可斷奶，如遇患病或母奶量多可延至1.5歲?2歲。人工喂養(yǎng)牛乳缺點(diǎn)：牛奶蛋白質(zhì)含量以酪蛋白為主，不易消化；牛乳不飽和脂肪酸少，缺乏脂肪酶，較難消化；乳糖較人乳少，故應(yīng)添加5%?8%的糖；礦物質(zhì)較多，易加重腎臟負(fù)荷；含鋅、銅較少，鐵吸收率低；牛乳缺乏各種免疫因子是與人乳的最大區(qū)別。嬰兒配方奶粉：為0?6個月嬰兒人工喂養(yǎng)和嬰兒斷母乳時的首選。羊乳：缺乏B］和葉酸?！塘坑嬎阋灰挥嬎阋罁?jù)：每日能量和水的需要量；【例題】3個月嬰兒，體重5kg,人工喂養(yǎng)，每日喂8%糖牛奶量應(yīng)為TOC\o"1-5"\h\z400ml450ml500ml600ml700ml毎［答疑編號700349040301］【答案】C（三）輔食添加1?添加原則：由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗，由一種到多種，應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時添加。添加順序：1?3個月：汁狀食物，如水果汁、青菜湯、魚肝油和鈣劑。4?6個月：泥狀食物，如米湯、米糊、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥、果泥。7?9個月：末狀食物，如粥、爛面、碎菜、蛋、魚、肝泥、肉末、豆腐、餅干、饅頭片、面包片、熟土豆、芋頭等。10?12個月：碎狀食物，如粥、軟飯、爛面條、豆制品、碎菜、碎肉、帶餡食品等。三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病――由于兒童體內(nèi)VD不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。好發(fā)于2歲以下嬰幼兒。維生素D的來源——▲1.母體胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)▲2.食物中的維生素D動物：VD3植物：麥角固醇——UV——麥角骨化醇（VD）2▲3.皮膚經(jīng)光照合成（主要來源）皮膚7-脫氫膽固醇一一UV——膽骨化醇（VD）3（一）病因1?圍生期維生素D不足日光照射不足（主要原因）維生素D攝入不足4?食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)5?生長過速，維生素D需要量相對增加6.疾病或藥物影響（二）發(fā)病機(jī)制作用維生素D甲狀旁腺素（PTH）對小腸促進(jìn)鈣、磷吸收促進(jìn)鈣、磷吸收對腎促進(jìn)鈣、磷重吸收促進(jìn)鈣重吸收；抑制磷重吸收對骨促進(jìn)舊骨脫鈣促進(jìn)舊骨脫鈣促進(jìn)新骨形成不能促進(jìn)新骨形成VD缺乏I血鈣；甲狀旁腺興奮甲狀旁腺素i手足抽搐甲狀旁腺素tI破骨加強(qiáng)，骨重吸收增f血碼］血鈣正常-佝僂?。ㄈ┡R床表現(xiàn)1?初期▲多見于6個月以內(nèi)小兒；▲癥狀：鬧、驚、汗、癢、禿；▲體征：枕禿（+）無骨骼改變▲輔助檢查：X線正?；蜮}化帶稍模糊25-（OH）D下降3雷以內(nèi)：顱骨軟化Y雷以內(nèi)：顱骨軟化Y月?1歲；方顱手、丘躅1歲左右：胸廓畸理、下肢畸形2.激期4癥