血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件

模塊4.1（3）抗慢性心功能不全藥及藥療護理

模塊4.1（3）抗慢性心功能不全藥1慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)(肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭——心臟收縮和舒張2慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：O2

倦怠、乏力

肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

靜脈系統(tǒng)淤血慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：O2倦怠、乏力靜3誘發(fā)因素:

誘發(fā)因素很多，主要包括過度勞累、情緒激動或鈉鹽攝入過多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多見；嚴(yán)重的心律失常；貧血和出血；大量或快速輸液；電解質(zhì)平衡失調(diào)；有些藥物可影響心臟功能誘發(fā)心衰竭，如保泰松、?受體阻滯劑、雙異丙吡胺等。血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件4CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~

60年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（

受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥5治療CHF藥物的分類:

1、強心苷類：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）治療CHF藥物的分類:6第一節(jié)強心苷類第一節(jié)強心苷類7強心苷(cardiacglycosides)是一類選擇性作用于心臟，加強心肌收縮力的苷類藥物。來源:多來自毛花洋地黃、紫花洋地黃，黃花夾竹桃、鈴蘭等植物。血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件8血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件9分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-K

PO吸收率%90-10050-903-30蛋白結(jié)合率%9725少肝腸循環(huán)%267少消除方式肝代謝腎排泄腎排泄t1/2

5-7d33-36h21h【體內(nèi)過程】分類慢效中效10分類

表22-2常用強心苷和分類及作用時間比較分類

藥

物給藥途徑起效時間

（h）達峰時間（h）維持時間（d）全效量（mg）維持量（mg）慢效

洋地黃毒苷口服2～48～1214～210.7～1.20.03～0.10中效

地高辛口服1～24～8

3～61.0～1.50.125～0.5速效

去乙酰毛花苷靜注10～30分1～23～60.8～1.20.1

毒毛花苷K靜注5～15分0.5～21～50.25～0.5—分類表22-2常用強心苷和分類及作用時間11作用機制

（-）Na+-K+-ATP酶Na+-K+交換（強心苷受體）Na+-Ca2+交換心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+

加強心肌收縮力

K+

誘發(fā)心律失常

注意：禁鈣（洋忌鈣，鈣慢推，不記牢，吃大虧。）

補鉀（原則：見尿補鉀，鉀禁靜推，稀釋后緩慢靜推或口服，ECG監(jiān)測，查血鉀）。高血鉀可致各種傳阻、自律性降低。地高辛（digoxin）作用機制（-）Na+-K+-ATP酶Na12

1．正性肌力作用（加強心肌收縮力）治療量的強心苷可選擇性作用于心肌，使收縮力加強，輸出量增多。此作用對衰竭心臟有以下特點：

（1）縮短心肌收縮期（2）增加衰竭心臟的輸出量（3）降低衰竭心肌耗氧量【藥理作用】1．正性肌力作用（加強心肌收縮力）治療量的強心苷可選13血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件14影響耗氧量因素心衰用強心苷后心率（代償）收縮力耗氧耗氧耗氧室壁張力（代償）或-（心臟容積）（心腔淤血）這是強心苷區(qū)別與非苷類正性肌力藥的主要特點。影響耗氧量因素心衰用強心苷后15

2．負(fù)性頻率（減慢心率）繼發(fā)作用（繼發(fā)于強心作用之后），反射作用（反射性興奮迷走神經(jīng)）ECG：P-P間期延長

3．負(fù)性傳導(dǎo)（減慢房室傳導(dǎo)）中毒量的強心苷抑制房室傳導(dǎo)作用強大，可造成完全房室傳導(dǎo)阻滯，使心跳停搏。ECG：P-R間期延長

4．利尿作用2．負(fù)性頻率（減慢心率）16血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件17血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件181.慢性心功能不全2.心律失常心房纖顫、心房撲動(-)傳導(dǎo)、反射性（+）迷走神經(jīng)，減慢室率（70-80次/分），改善心功能。陣發(fā)性室上性心動過速(-)傳導(dǎo)，反射性（+）迷走神經(jīng)、降低自律性，可停止其發(fā)作。注意：室性心律失常不宜用?！九R床用途】1.慢性心功能不全【臨床用途】19

慢性心衰

交感神經(jīng)興奮

心排出量

動脈系統(tǒng)缺血（咳嗽、咯血、

呼吸困難）

靜脈系統(tǒng)淤血（頸靜脈怒張、

肝脾腫大、腹

水、下肢浮腫、

惡心、嘔吐等）

血容量

②

前負(fù)荷

③

RAS激活

水鈉潴留

AngII④

醛固酮分泌

外周阻力

后負(fù)荷

③

兒茶酚胺

心血管重構(gòu)

心肌舒縮功能

①

外周阻力

后負(fù)荷

③

慢性心衰發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)

①正性肌力藥

②利尿藥

③擴血管藥

④ACEI⑤βR阻斷藥慢性心衰交感201.中毒表現(xiàn):胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、厭食（注意與心衰鑒別）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)復(fù)視、黃綠視(特征性表現(xiàn))心臟毒性(最嚴(yán)重)

常見類型有:①異位起搏點自律性：室早(最早最常見)二、三聯(lián)律、室速、室顫

②各種房室傳導(dǎo)阻滯③竇性心動過緩（HR<60次/分停藥）【不良反應(yīng)】1.中毒表現(xiàn):【不良反應(yīng)】21中毒的防治（1）預(yù)防①詳細(xì)詢問服藥史（近2周內(nèi)）②避免誘因:如低鉀、老年人、腎功能低下及心肌缺氧等；③注意劑量個體化:個體差異大；④警惕中毒先兆，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、視覺異常、心室率低于60次/分及頻發(fā)性室早、二、三聯(lián)律等應(yīng)立即停藥。中毒的防治（1）預(yù)防22（2）治療①停藥：包括強心苷、排鉀利尿藥、皮質(zhì)激素等；②補鉀：輕癥早搏、二聯(lián)律等可口服氯化鉀溶液，每次1g，每4小時一次；③抗心律失常：快速型心律失常，室上性：苯妥英鈉；室性：利多卡因；緩慢型心律失常，阿托品治療。（2）治療①停藥：包括強心苷、排鉀利尿藥、皮質(zhì)激素等；23【給藥方法】負(fù)荷量加維持量法先在短期內(nèi)給予足量的強心苷達到充分療效，此量稱為全效量，又稱“洋地黃化量”；然后再給小劑量補充機體每日消除的量以維持療效，稱為維持量。此法因較易引起中毒,現(xiàn)已淘汰.單予維持量法對病情不急或兩周內(nèi)用過強心苷者，每日給以維持量，經(jīng)4～5個半衰期也能在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。此法較安全,多采用.【給藥方法】負(fù)荷量加維持量法先在短期內(nèi)給予足量的強心苷達到24[藥物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。[藥物相互作用]25小結(jié)1．強心苷的藥理作用：一正兩負(fù)2．強心苷正性肌力的特點：縮、降、增3．強心苷作用機制：（-）Na+-K+-ATP酶4．強心苷臨床用途：慢性心衰、房顫和房撲、室上速5．強心苷的毒性：心臟毒性、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀小結(jié)1．強心苷的藥理作用：一正兩負(fù)26第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥27

水鈉排泄血容量前負(fù)荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外周阻力后負(fù)荷

改善心功能CO緩解淤血癥狀1、利尿藥：常用藥物：速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。1、利尿藥：28臨床應(yīng)用

輕度CHF——單用噻嗪類中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和保鉀利尿藥合用重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米臨床應(yīng)用292、擴血管藥藥理作用及常用藥物：（1）主要擴張小動脈：硝苯地平、肼屈嗪等；（2）擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。(3)主要擴張靜脈:硝酸酯類,用于肺靜脈淤血明顯臨床應(yīng)用：強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。應(yīng)密切觀察血壓、心率變化，隨時調(diào)整劑量。

2、擴血管藥30第三節(jié)RAAS系統(tǒng)抑制藥第三節(jié)RAAS系統(tǒng)抑制藥31一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。常用藥物：卡托普利、依那普利等。藥理作用：1.抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶的活性2.改善血流動力學(xué)作用3.逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚，提高心肌及血管的順應(yīng)性。一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):32臨床應(yīng)用：CHF

(盡早、長期)改善血流動力學(xué)，改善左心室功能提高運動耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚改善生活質(zhì)量，降低死亡率為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、地高辛合用臨床應(yīng)用：CHF(盡早、長期)33血容量前負(fù)荷RAS激活水鈉潴留AngII醛固酮分泌-護理藥理課件34二、醛固酮受體阻斷藥醛固酮有保鈉排鉀和促進生長的作用螺內(nèi)酯通過拮抗醛固酮，既能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時心肌的肥厚增生，又可產(chǎn)生利尿消腫的作用。螺內(nèi)酯（安體舒通）二、醛固酮受體阻斷藥螺內(nèi)酯（安體舒通）35第四節(jié)β受體阻斷藥

第四節(jié)β受體阻斷藥361．逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：

長期使用阻斷β受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。美托洛爾（metoprolol）

【藥理作用】美托洛爾（metoprolol）【藥理作用】372．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3．抗快速型心律失常。