內(nèi)科學(xué)課件：肝性腦病

肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）

劉翔，湘雅醫(yī)學(xué)院博士畢業(yè)，讀書22年，參加醫(yī)學(xué)類大小考試共百余次，波瀾不驚，游刃有余。在死記硬背、考前突擊、猜題押寶、抄書舞弊等應(yīng)試教育方面均有獨(dú)特研究。尤其擅長毀人不倦、誤人子弟。定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制亞臨床或輕微肝性腦?。╯ubclinicalorminimalHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病病因和發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病因1.大量肝細(xì)胞壞死急性肝病（病毒性肝炎、藥物或毒素引起的肝炎）2.大量肝細(xì)胞變性妊娠期脂肪肝、Reye綜合癥3.有功能的肝細(xì)胞總數(shù)減少和肝血流改變肝硬化、重癥慢活肝、原發(fā)性肝癌、門體分流直接病因腸道和體內(nèi)的一些有害代謝物

進(jìn)入體循環(huán)

透過血腦屏障

導(dǎo)致大腦功能紊亂相關(guān)機(jī)制氨中毒學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說胺，硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說無誘因有誘因上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染病因和發(fā)病機(jī)制各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染

病因誘

因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細(xì)菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細(xì)菌假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試HE的臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊肝性腦病的臨床分期(Westhavengrading)

分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變

I（前驅(qū)期） 輕度神態(tài)模糊，失定向， 思維變慢，情緒或舉止改變。+輕度II（昏迷前期）嗜睡，性格改變，舉止異常， 欣快，騷動(dòng)。++輕度III(昏睡期）木僵，能說話并聽從簡單命令， 言語不清，明顯神態(tài)模糊，+/-重度 昏睡狀態(tài)，可以喚醒。IV期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。-重度急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大心理智能測驗(yàn)：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮腦電圖數(shù)字連接試驗(yàn)數(shù)字符號試驗(yàn)劃線試驗(yàn)診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至1g/kg/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用：口服新霉素、甲硝唑、利福昔明、萬古霉素乳果糖口服：30～60g/d，分3次益生菌：乳酸桿菌、雙歧桿菌乳果糖乳果糖乳酸＋乙酸降低腸道pH值，促進(jìn)益生菌生長H+NH3=NH4腸道氨↓引起滲透性腹瀉腸道細(xì)菌利用氨↑副作用：腹脹、腹瀉、腹痛及少數(shù)嘔吐腸道細(xì)菌三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：鳥氨酸門冬氨酸：20g/d

鳥氨酸-酮戊二酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g支鍵氨基酸制劑GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西尼人工肝：分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)四、肝移植五、重癥監(jiān)護(hù)及其他對癥治療糾正水、電