關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定對骨骨折患者骨代謝和體液免疫功能的影響

關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定對骨骨折患者骨代謝和體液免疫功能的影響

骨骨折是一種常見的骨科疾病，約占全身骨折的1.65%，主要由直接或間接暴力引起。1數據和方法1.1關節(jié)鏡組和傳統組選取2017年3月—2019年8月本院髕骨骨折患者61例，以隨機數字表法分為關節(jié)鏡組（n=31）和傳統組（n=30）。兩組患者年齡、性別、傷膝位置、骨折原因、骨折類型、移位骨折、病因及合并傷等一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經本醫(yī)院倫理委員會審批通過。1.2包括和排除標準1.2.1標準物質的包含均有明確外傷史，經X線檢查確診；符合手術指征；患者或家屬知情本研究并簽署同意書。1.2.2排除標準病理性骨折；其他部位骨折；開放性骨折；粉碎性骨折；陳舊性骨折；凝血功能異常；術前免疫功能障礙或骨代謝異常；無法隨訪的患者。1.3手術方法1.3.1骨骨折復位克氏針內固定術行關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾，固定氣囊止血帶，于內外膝眼偏內側做一切口，置入關節(jié)鏡（生產廠家：美國施樂輝公司，關節(jié)鏡體型號：3623型），沖洗關節(jié)腔積血，探查骨折情況和是否存在內外側半月板損傷或交叉韌帶損傷，修復關節(jié)腔內組織結構，清理髕骨骨折斷端、血凝塊、細碎骨塊和嵌頓于骨塊間的軟組織。關節(jié)鏡監(jiān)視下手法復位髕骨，閉合撬撥復位關節(jié)面，X線透視下確認復位準確、關節(jié)面平整后，以點狀復位鉗經皮固定髕骨斷端，輕敲克氏針近端，使其進入骨折遠端，左右晃動克氏針，以確保牢固固定。用電鉆將克氏針鉆入髕骨下骨折塊，經髕骨下極穿出皮外，X線及關節(jié)鏡監(jiān)視下確保骨折復位良好，患膝屈膝30°，將麻醉穿刺導針沿克氏針入口經皮緊貼髕骨穿過，引出位置為克氏針另一出口，導入鋼絲（1.0mm），“8”字張力帶固定，用鋼絲收緊器收緊后打結，埋于筋膜下。小心活動膝關節(jié)，檢查是否存在骨折移位或鋼絲松動，再將克氏針尾端推至筋膜內，最后沖洗關節(jié)腔并縫合切口，用繃帶加壓包扎。術后抬高患肢30°，局部冰敷，麻醉消失后進行股四頭肌功能鍛煉，術后3d根據恢復情況進行膝關節(jié)主被動功能鍛煉，術后8周可扶雙拐下地活動。1.3.2經皮克氏針固定采用傳統切開復位克氏針張力帶內固定。麻醉和體位同關節(jié)鏡組。于膝關節(jié)前正中做一縱行切口，使骨折斷端完全暴露，對關節(jié)腔和斷端瘀血進行清理，復位骨折后以復位鉗維持復位，確保關節(jié)面平整后屈膝40°～60°，用2枚克氏針垂直骨折面平行穿行上下極，“8”字張力帶固定，剪斷克氏針并折彎尾部，確保骨折線對合緊密，X線透視下確認關節(jié)面平整、復位內固定滿意后，修補其他軟組織損傷，并放置引流管、縫合切口，12h后拔除引流管。1.4抗酒石酸酸性磷酸酶活性測定早上6～8點取空腹靜脈血3mL，室溫凝固后離心（轉速：3500r/min，離心半徑：8cm，離心時間：10min），分離取上層血清，置于-80℃恒溫箱待測。采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（生產廠家：美國雅培，型號：i-2000型）測定抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate-resistantacidphosphatase-5b,TRAP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specificalkalinephosphatase,BAP）和骨鈣素（osteocalcin,OCN）水平，試劑盒購自廣州萬孚生物技術股份有限公司；用免疫比濁法測定免疫球蛋白G(immunoglobulinG,IgG）、免疫球蛋白A(immunoglobulinA,IgA）和免疫球蛋白M(immunoglobulinM,IgM）水平，試劑盒購自天津中新科炬生物制藥有限公司。所有操作均由同一位檢驗科高年資醫(yī)師嚴格依照儀器及試劑盒說明書完成。1.5骨代謝及膝關節(jié)功能(1)手術情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間；(2)并發(fā)癥：包括切口感染、克氏針松動和皮膚刺激癥狀；(3)術前、術后1d和術后3d血清體液免疫功能：包括IgG、IgM和IgA;(4)術前、術后2周和術后1個月骨代謝指標：包括血清TRAP-5b、BAP和OCN水平；(5)術后隨訪6個月的膝關節(jié)功能：采用美國膝關節(jié)協會膝關節(jié)功能評分量表（KeenSocietyScore,KSS）、視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）評估兩組術前、術后3個月和術后6個月的膝關節(jié)功能和疼痛程度，KSS評分的分值范圍為0～100分，VAS評分的分值范圍為0～10分，得分與膝關節(jié)功能和疼痛嚴重程度呈正相關；(6)術后6個月膝關節(jié)活動范圍優(yōu)良率：膝關節(jié)活動自如、膝部屈伸范圍為141°～150°為優(yōu)；膝部屈伸范圍為121°～140°、膝關節(jié)活動輕度受限為良；膝部屈伸范圍為91°～120°，膝關節(jié)活動明顯受限為可；未達優(yōu)、良或可標準的為差；優(yōu)和良的例數計入優(yōu)良率。1.6統計方法采用SPSS22.0統計軟件分析數據，計數資料以例（%）表示，組間比較行x2結果2.1．2兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；關節(jié)鏡組術中出血量較傳統組少，住院時間和骨折愈合時間較傳統組短（P<0.05）。見表2。2.2兩組合并的發(fā)生率兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。2.3比較兩組p兩組患者術前血清IgG、IgM和IgA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后1和3d血清IgG、IgM和IgA水平較術前下降，但關節(jié)鏡組高于傳統組（P<0.05）。見表4。2.4統計學意義兩組患者術前血清TRAP-5b、BAP和OCN水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后2周和術后1個月血清TRAP-5b水平較術前降低，且關節(jié)鏡組低于傳統組，血清BAP和OCN水平較術前增高，且關節(jié)鏡組高于傳統組（P<0.05）。見表5。2.5．p兩組患者術前KSS評分和VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后隨訪6個月，無失訪病例，兩組患者術后3和6個月KSS評分較術前提高，且關節(jié)鏡組高于傳統組，VAS評分較術前降低，且關節(jié)鏡組低于傳統組（P<0.05）。見表6。2.6兩組均最佳膝關節(jié)活動率的比較關節(jié)鏡組術后6個月膝關節(jié)活動范圍優(yōu)良率為90.32%，高于傳統組的70.00%(P<0.05）。見表7。2.7關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定治療小體骨折的手術方法患者男，36歲，因交通事故導致右膝髕骨骨折，術前行X線檢查，符合手術指征，行關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定治療，術后3個月復查X線顯示骨折愈合良好。見附圖。3關節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定的優(yōu)勢髕骨骨折為臨床常見的關節(jié)內骨折，治療的基本原則為維持關節(jié)面解剖復位、恢復關節(jié)面平整和早期功能鍛煉，以恢復伸膝裝置連續(xù)性和最大限度地恢復膝關節(jié)功能。傳統切開復位克氏針張力帶內固定切口瘢痕大，軟組織分離多，術中需將髕骨軟骨暴露于空氣中，術后并發(fā)癥風險較高，影響患者術后生活質量。關節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定在微創(chuàng)技術理念的啟示下，結合解剖復位、堅強內固定和微創(chuàng)技術，有效地彌補了開放手術的不足，有利于患者術后早期進行功能鍛煉，以促進髕骨骨折愈合，減輕術后疼痛，改善患者膝關節(jié)功能。關節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定較傳統切開復位克氏針張力帶內固定具有以下優(yōu)勢：(1)術者能在關節(jié)鏡直視條件下進行操作，可減少X線機透視次數，從而降低對患者及醫(yī)務人員的輻射量；(2)行關節(jié)外入路，手術切口較小，能減少組織損傷，降低出血量，避免對髕骨血供系統造成二次醫(yī)源性破壞；(3)可更清晰地探查骨折端和軟骨損傷情況，提高關節(jié)內骨折復位精確性，及時清除游離的關節(jié)軟骨，確保關節(jié)面平整。本研究顯示，關節(jié)鏡組術中出血量較傳統組少，住院時間和骨折愈合時間較傳統組短（P<0.05），與劉開全等受骨折、麻醉、手術創(chuàng)傷、心理應激、疼痛應激和術后感染等多種因素影響，患者圍術期免疫功能常發(fā)生變化。相關研究骨折愈合過程中成骨細胞和破骨細胞活性的改變會影響骨質愈合，成骨細胞活性增強會加速骨礦化過程，增加骨折端愈合強度，而破骨細胞活性若過度增強，可導致骨折愈合不良綜上所述，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折，能有效減少術中出血量，減少體液