膝關節(jié)韌帶損傷的MRI診斷課件

膝關節(jié)韌帶損傷的MRI診斷中國醫(yī)科大學第二臨床學院放射科1膝關節(jié)韌帶損傷的MRI診斷1前交叉韌帶損傷前交叉韌帶（ACL）為膝關節(jié)最易受損的韌帶。ACL損傷后遺包括：軟骨缺失，繼發(fā)半月板撕裂，骨關節(jié)炎診斷方法包括：根據病史，體檢以及MRI，關節(jié)鏡為診斷金標準，但價格昂貴。MRI診斷敏感性87-96%，特異性88-93%。同時可避免不必要的關節(jié)鏡檢查的病人數目。2前交叉韌帶損傷前交叉韌帶（ACL）為膝關節(jié)最易受損的韌帶。2解剖學前交叉韌帶為由膠原纖維所組成的致密纖維帶。長約3.5cm,橫徑1cm。起于外側股骨髁后內側，經髁間窩外側向前、下、內側走行。在距脛骨前緣后約23mm處與脛骨結合（即內側髁間隆起的前外側）。ACL由多個小纖維束組成，在脛骨結合部呈扇形分布。ACL為滑膜外，關節(jié)囊內韌帶MR上ACL前方與PCL后方常有滑液包繞。急性ACL損傷關節(jié)腔積血常出現延遲。3解剖學3MRI檢查技術合理的MR參數圖像應清晰顯示半月板，關節(jié)軟骨，骨及韌帶結構。矢狀位圖像有利于評價與觀察ACL全貌；冠狀位有利于評價ACL近側撕裂；軸位有利于觀察ACL的近側及中間部分，同時可避免部分容積效應所引起的股骨髁間嵴的近端ACL假象出現。ACL以T2WI顯示效果佳，尤其是FSE脂肪飽和T2WI序列為首選。少數可應用平行于ACL長軸的雙斜位（斜矢狀），層厚3mm，適用于過于屈曲的膝關節(jié)。4MRI檢查技術4股骨髁部分容積效應ACL假性撕裂(假腫瘤癥)TR/TE1200/205股骨髁部分容積效應ACL假性撕裂5正常ACLMR表現矢狀位ACL規(guī)整，筆直，輕微屈曲的膝關節(jié)其下緣可輕微鋸齒狀凹陷。呈低-中等信號，高于PCL。遠端信號相對增高，與纖維束分散走行或老年變性等有關。冠狀位髁間窩部位ACL向外側突，PCL向內側突。軸位近端表現為股骨髁間窩外側橢圓形低信號帶，接近脛骨呈扇形分布的纖維束。5-19%正常ACL矢狀位顯示不佳，以T1WI及GRE序列為著。6正常ACLMR表現6TR/TE1200/207TR/TE7Axialfat-saturatedneutral-weightedMRIshowsthenormallinearlowsignalintensityACLadjacenttothelateralbonywalloftheupperintercondylarnotch(arrow).8Axialfat-saturatedneutral-we急性損傷的MRI表現多數ACL撕裂發(fā)生在中部(70%)；7-20%發(fā)生在近端；少數（3-10%）發(fā)生在脛骨附著處。ACL撕裂的直接征像中斷，T2WI信號增高，突然成角或扭曲，移位以及走行異常常見表現為韌帶模糊或消失,被云絮狀局灶性出血或水腫所替代。急性撕裂表現為韌帶增粗及信號增加，如纖維束未受損稱之為“間質撕裂”。應與韌帶內粘液樣變性相鑒別。9急性損傷的MRI表現9急性撕裂直接征像:髁間韌帶區(qū)被水腫出血代替10急性撕裂10急性撕裂韌帶近端部分中斷并被高信號代替11急性撕裂11扭曲中部突然成角12扭曲12髁見韌帶短縮,扭曲周圍水腫包繞13髁見韌帶短縮,扭曲13TR/TE3816/54模糊顯示不清大量關節(jié)積液及Bakercyst14TR/TE14ACL撕裂的間接征像直接征像不明確時，有時可通過間接征像加以診斷（特異性〉80%）。包括：軸移性骨挫傷，骨軟骨骨折，脛骨前移，脛前骨折及挫傷。軸移性骨挫傷：由于ACL損傷支點移動機制可導致特征性的脛骨平臺后側部及股骨髁軟骨下挫傷--脛骨前移--股骨外旋損傷部位：外側半月板前角上方（關節(jié)屈曲--偏后）骨軟骨骨折：線性軟骨下低信號骨折帶或皮質輪廓變形。輕者，6周內痊愈；重者，轉為慢性損傷，甚至軟骨下骨塌陷。15ACL撕裂的間接征像15間接征像:軸移性骨挫傷二者同時出現-ACL損傷機率大16間接征像:16ACL骨接合部挫傷-兒童常見17ACL骨接合部17脛骨前移：經股骨髁正中矢狀位利于觀察。

若經股骨后緣及脛骨后緣垂直切線間距大于5mm，容易合并ACL急慢性撕裂。韌帶附著處脛骨撕脫性骨折Segond骨折：75-100%合并ACL撕裂。為與一側脛骨皮質平行呈橢圓形骨碎片，大小3x10mm。距脛骨平臺約4mm。不易觀察，骨髓水腫-后期與皮質愈合腓骨近端撕脫性骨折其他特異性表現：前后交叉韌帶交叉部下方三角區(qū)無滑膜隱窩：積液--提示韌帶損傷；合并其他韌帶撕裂其他非特異性表現：ACL區(qū)水腫18脛骨前移：經股骨髁正中矢狀位利于觀察。18Segond骨折:75-100%合并ACL損傷19Segond骨折:75-100%19PCL冗余也可為ACL間接征像但診斷價值有限20PCL冗余20ACL部分撕裂前后交叉韌帶交叉部下方三角區(qū)積液--提示韌帶損傷21ACL部分撕裂前后交叉韌帶交叉部下方三角區(qū)積液--提示韌帶損慢性損傷的MRI表現除骨挫傷與水腫外，其表現與急性相似。慢性ACL撕裂最常見征像-ACL節(jié)段性碎裂，完全不顯示見于髁間脂肪信號所替代。另一常見征像：ACL與PCL粘連一起。常合并有脛骨前移。不伴有脛骨前移的慢性撕裂MR診斷較為困難，其原因為低信號的成熟瘢痕組織很難與正常韌帶相鑒別。大多數情況下，韌帶纖細,扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。22慢性損傷的MRI表現22箭頭:PCLACL被脂肪填充--髁間空虛癥慢性撕裂23箭頭:PCL慢性撕裂23慢性撕裂類似正常但近端較細24慢性撕裂24ACL粘液樣變性粘液樣變性（韌帶腱鞘囊腫）常被誤診為撕裂病因不清，常為韌帶退行性變的一部分。MR表現主要有兩個征像：沿ACL長軸方向的長橢圓形囊性病變--常診斷為慢性撕裂ACL增粗并在正常ACL中間出現界限不清的高信號帶--“芹菜蒂”--常診斷為間質性撕裂25ACL粘液樣變性25后交叉韌帶損傷解剖學PCL為膝關節(jié)的主要支撐韌帶，主要作用膝關節(jié)屈曲時防止脛骨后移。前部纖維防止過度屈曲；后部纖維防止過度伸展。與ACL一起可防止脛骨內旋。/防止膝外翻與內翻畸形半月板起于內側股骨髁的外側面，平均長度38mm，正中平均寬度13mm。股骨部分上緣平坦，下緣凸出-構成股骨髁內側關節(jié)面形態(tài)脛骨附著處部分凹入脛骨平臺后下部，其寬度小于股骨部分垂直走行的PCL纖維束比斜行的ACL數目多2倍，具有較強的牽拉力，不易受損。26后交叉韌帶損傷解剖學26病理分類及發(fā)病率PCL撕裂分為孤立性（3%）和復合性（97%）孤立性撕裂分部分撕裂（I，II度）和完全撕裂（III度）I度：脛骨向后半脫位1-5；II度：5-10；III度：>10mm孤立性撕裂可保守治療，復合性撕裂需外科治療PCL損傷占膝關節(jié)損傷的3-20%（發(fā)病率ACL65%；MCL50%，內側半月板30%）損傷部位：中部-最常見損傷部位，其次為近股骨近端脛骨附著處強壯，韌帶不易撕裂但易發(fā)生撕脫骨折；膝內外翻畸形易出現股骨結合處撕裂

27病理分類及發(fā)病率27MRI檢查技術三維成像技術便于觀察全貌膝線圈可提高信噪比高場強小視野（10-14cm）提高空間分辨力矢狀斜位掃描較為敏感標準：SEFSE或+脂肪抑制STIR：T14000/TE18/TI140T2*：二維傅立葉轉換梯度回波圖像TR400/TE20/翻轉角20-30

28MRI檢查技術28正常PCLMR表現單一或連續(xù)兩個矢狀層面可顯示PCL全貌，但單一冠狀位不易顯示--提示韌帶垂直走行，可能與韌帶撕裂繼發(fā)引起的韌帶前部縮短及韌帶屈曲正常PCL呈均一的低信號帶，缺乏條紋狀信號，與ACL不同（股骨附著處除外）--其信號〈ACL正常PCL形態(tài)取決于ACL完整性及關節(jié)屈曲程度外展位及輕度屈曲位----其后緣輕度凸出屈曲位----韌帶緊張，輕微變薄兩束韌帶：Wrisberg韌帶--斜行低信號纖維帶，走行外側半月板后角至股骨內側髁之間

Humphrey韌帶--位于PCL前部，起始于同一平面

29正常PCLMR表現29正常部分顯示,信號較ACL低30正常30外展位及輕度屈曲位----其后緣輕度凸出31外展位及輕度屈曲位31PD:脛骨結合部-關節(jié)面后方垂直股骨結合部-Wrisberg韌帶32PD:脛骨結合部-關節(jié)面后方垂直股骨結合部-32PCL撕裂的MR表現分為韌帶內撕裂，部分撕裂，完全撕裂韌帶內撕裂為間質性撕裂（局限于韌帶內）出血及水腫----T2WI信號增高（不均勻性增高）病變可累及韌帶的大部分，引起韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰33PCL撕裂的MR表現33343435353636部分撕裂部分性撕裂表現為韌帶內偏心性高信號,此高信號可向邊緣部擴展，在T2WI出現韌帶的中斷；部分正常韌帶纖維可保留。也可表現為韌帶邊緣周圍長T1長T2環(huán)形信號環(huán)，代表出血與水腫（暈征）。而韌帶內部大部分結構可存留。37部分撕裂373838起始部部分撕裂:T2WI更清晰39起始部部分撕裂:T2WI更清晰39部分撕裂:最好兩個以上位置證實40部分撕裂:最好兩個以上位置證實40完全撕裂韌帶部分結構完全消失，相應部位由于出血和水腫使韌帶邊緣模糊。韌帶與骨結合部韌帶結構消失，被局灶性出血和水腫所替代。41完全撕裂41起始部完全性撕裂42起始部完全性撕裂42撕脫傷常累及韌帶脛骨結合部PCL及其相應骨碎片從脛骨插入點回縮骨折部位骨髓水腫骨結合部韌帶可被局灶性出血與水腫所替代相應的骨改變包括：伸展過度損傷可引起脛骨平臺及股骨髁挫傷過度屈曲（汽車擋板損傷）可引起脛骨近端前部骨挫傷慢性撕裂包括：T2WI輕度彌漫性信號增高韌帶匍行，輪廓不規(guī)整，屈曲位不能拉直43撕脫傷43急性損傷后可自我修復:韌帶可恢復連續(xù)性并被纖維斑痕所取代。由于瘢痕組織與正常韌帶均呈低信號，會出現影像與臨床體癥上的矛盾。MR診斷限度：PCL損傷臨床癥狀輕微，與ACL不同，易忽視關節(jié)腔積血發(fā)生緩慢，容易使診斷不及時出現軟組織腫脹特別是脛骨前部淤血有時是PCL損傷的唯一間接征像，此時應仔細觀察各個層面，避免遺漏病變的直接征像44急性損傷后可自我修復:韌帶可恢復連續(xù)性并被纖維斑痕所取代。由鑒別診斷：嗜酸性變性：與韌帶實質內撕裂類似，表現為韌帶內短T1短T2信號（T2信號缺失）其輪廓與邊界清晰/常見于老年人磁敏感效應短TE圖像正常PCL向上傾斜走行部位可出現高信號，與撕裂類似。應用長TE序列可將正常韌帶與真正撕裂加以鑒別（高信號持續(xù)存在-撕裂；消失-偽影）45鑒別診斷：454646副韌帶損傷解剖學MCL：8-11cm長，10-15mm寬。起始于股骨內側髁上方5cm處，止于內側脛骨干骺部關節(jié)下6-7cm處。由三層膝關節(jié)內側支持韌帶組成：I層-表層，由小腿筋膜組成；II層中間層（MCL垂直部分）；III層-深層，由內囊韌帶及半月板股骨韌帶組成II，III層間可有纖維脂肪組織及小粘液囊嵌入。I，II層前端融合構成髕骨內側支持帶II，III層向后融合構成MCL的后傾斜韌帶MCL由兩部分組成：前垂直部分+后傾斜部分LCL：5-7cm長，位于關節(jié)囊外，與半月板游離。起于股骨外上髁，與股二頭肌筋膜一起止于腓骨頭47副韌帶損傷解剖學47前垂直部分+后傾斜部分48前垂直部分+后傾斜部分48影像應考慮的問題：MCL撕裂：內側半月板撕裂內側脛骨平臺或內側股骨髁挫傷或骨折鵝足滑囊炎與II，III層滑囊炎MR鑒別LCL撕裂：外側半月板撕裂外側脛骨平臺或內側股骨髁挫傷或骨折49影像應考慮的問題：49MRI檢查技術常規(guī)：SET1WI及T2WI水腫：FSET2脂肪抑制序列及短TESTIR序列韌帶：GREPD脂肪抑制序列冠狀位顯示內外側副韌帶最佳，矢狀及軸位像可提供參考50MRI檢查技術50正常MR表現MCL前部（垂直部）及后部（傾斜部）冠狀位可清晰顯示：表現股骨內上髁與內側脛骨干骺部之間的薄層，緊張的低信號帶（與骨內側緣平行并緊密相鄰），邊界清晰。其周圍全長可繞以短T1的纖維脂肪成分。最佳顯示部位：髁間（ACL遠端骨結合部）注意：位于II，III層間疏松的結締組織（T1高信號），可使韌帶新信號不均。類似撕裂LCL整個LCL不能在單一層面冠狀位顯示（有向后走行成分-弓形韌帶）表現為從股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨頭的薄層，緊張的低信號帶，邊界清晰。51正常MR表現51MCLACL52MCL52LCL與股二頭肌筋膜一起止于腓骨頭53LCL與股二頭肌筋膜一起止于腓骨頭53MCL撕裂的MR表現急性撕裂：I度撕裂（微創(chuàng)性撕裂）：在正常厚度未受損的