心理咨詢與治療的倫理問題

心理咨詢與治療的倫理問題

心理咨詢和心理治療的出現(xiàn)，自心理咨詢和心理治療成為研究和關(guān)注的問題之一。雖然早期一些心理從業(yè)人員認為與來訪者等相關(guān)人員發(fā)生性關(guān)系具有治療價值，但是后續(xù)大量實證研究與公開的法律案件證明：與來訪者等相關(guān)人員發(fā)生性關(guān)系對咨訪雙方都是不利的，它需要被嚴格禁止。因此，國內(nèi)外心理協(xié)會對此類行為提出了嚴格要求，美國心理協(xié)會（AmericanPsychologicalAssociation,APA）要求心理學工作者不得對他人進行性騷擾，不得與當前的來訪者發(fā)展性親密行為，不得與曾經(jīng)的治療來訪者發(fā)展性親密等雖然心理咨詢與治療過程中的性行為被行業(yè)嚴格禁止，但此類行為仍時有發(fā)生。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，咨訪性吸引體驗及性行為是客觀存在的現(xiàn)象。TreuerT因此，為了保護來訪者與咨詢師的利益，提升大眾對心理咨詢與治療行業(yè)的信心，需要我們深入研究咨訪關(guān)系中性行為發(fā)生的相關(guān)機制，增強咨詢師與來訪者對心理咨詢與治療過程中的性傾向與性行為的覺察，提出與落實心理咨詢與治療過程中的風險防范措施，降低性倫理問題產(chǎn)生的消極影響。1違反道德的影響1.1信任損傷、情感混淆、認知能力不良臨床實踐和文獻研究均表明，與咨詢師發(fā)生性關(guān)系后來訪者表現(xiàn)出以下的普遍特征：情緒極端矛盾，負罪感，空虛感和與人疏遠，性混亂，信任損傷，情感無能，角色和界限混淆，被壓抑的憤怒，自殺風險增高，認知功能不良（注意力及記憶損害、經(jīng)?；貞?、插入性思維、無法控制的想象、噩夢等）。另一方面，性關(guān)系可能歪曲心理咨詢與治療中咨詢師與來訪者關(guān)系的本質(zhì)，使二者之間不能保持必要的界限和距離，咨詢師已經(jīng)失去了對來訪者的客觀性，他們對來訪者的現(xiàn)在和未來產(chǎn)生了個人興趣，這不可避免地影響了咨詢的功能，最終會損害來訪者利益。1.2．違反性倫理行業(yè)倫理守則對于咨詢師與來訪者發(fā)生性關(guān)系視為不可原諒的違反倫理的行為?！吨袊睦韺W會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》規(guī)定：心理師不得與當前尋求專業(yè)服務(wù)者或其家庭成員發(fā)生任何形式的性或親密關(guān)系。當咨詢師違反了性倫理，其在行業(yè)內(nèi)的聲譽將受到嚴重的損害，其職業(yè)操守將難以再獲得同事同行的認可，如果被投訴至行業(yè)倫理委員會，還將面臨被合作機構(gòu)解聘、除名或者被吊銷執(zhí)業(yè)資格的處罰，而且，如果來訪者受到了嚴重的傷害，咨詢師也會被法律執(zhí)行單位罰款甚至判刑。即使違反性倫理沒有被揭露，咨詢師也會因為其與來訪者的不當性行為而產(chǎn)生負罪感，喪失自尊感。他們可能會因為自己的過錯而導(dǎo)致職業(yè)能力的下降，因為這種負罪感實際上在無意識中會影響其專業(yè)的判斷和決策。而另外一些有良知的咨詢師，則會覺得自己無法重新成為一個稱職的咨詢師，最終導(dǎo)致職業(yè)生涯的自我結(jié)束。1.3心理咨詢與治療狀況、服務(wù)標準尚不完善目前，心理咨詢與治療在我國仍處于發(fā)展中的階段，職業(yè)的倫理規(guī)范、職業(yè)行為約束（如執(zhí)業(yè)資格的獲得、督導(dǎo)機制等）、專業(yè)服務(wù)的標準等尚不完善，大眾對心理咨詢與治療了解程度和接受度也不高。咨詢師與來訪者的不當性關(guān)系事件會使大眾對心理咨詢與治療產(chǎn)生更深的懷疑與誤解，使得原本需要心理咨詢與治療的人群不敢尋求專業(yè)的幫助。而互聯(lián)網(wǎng)媒體對此類事件的偏好及廣泛傳播更使得心理咨詢與治療專業(yè)性備受質(zhì)疑，嚴重影響了大眾對心理咨詢和治療行業(yè)的信心。2行業(yè)倫理規(guī)范的測定是一個復(fù)雜的法律規(guī)范，并不能確定行業(yè)倫理規(guī)范，行業(yè)倫理規(guī)范也很難明確出職業(yè)規(guī)范內(nèi)部的特定好我們認為，心理咨詢與治療工作者清楚在實際工作中必須規(guī)避咨訪之間的性與親密關(guān)系。盡管行業(yè)倫理規(guī)范對此有明確的規(guī)定，但從業(yè)者并不十分清楚規(guī)范背后的深意。有的從業(yè)者認為和來訪者之間發(fā)生性與親密關(guān)系是嚴重錯誤，有的則將此歸因于治療過程中不可避免的移情和反移情2.1社會及重新犯罪在心理咨詢與治療的過程中，咨詢師利用其心理、情感及專業(yè)地位的優(yōu)越性，損害來訪者利益，就可視為對來訪者的剝削，包括對來訪者情感的剝削和性剝削。在咨訪關(guān)系中，來訪者往往是處于情緒障礙、人際障礙、情感關(guān)系破裂、人格障礙等不利情形之中，他們十分需要咨詢師的幫助，但他們在心理咨詢與治療過程中也容易受到咨詢師的傷害，包括性傷害。咨詢師的專業(yè)地位常常促使來訪者不會對咨詢師的不當?shù)男砸笞龀霾焕呐袛?。來訪者也缺乏拒絕咨詢師要求的決斷性，即使他們意識到咨詢師的要求或做法讓他們不解或者感到不適，他們在無意識中也會因為害怕被咨詢師拋棄或者懲罰而順從咨詢師，并且會為咨詢師這些不當?shù)男袨檎业胶侠砘慕忉?。遭受?chuàng)傷事件或者有受虐經(jīng)歷的來訪者更容易受到咨詢師的性剝削。曾經(jīng)的創(chuàng)傷影響了他們的判斷，相比其他來訪者，他們的情緒更加脆弱。有受虐待經(jīng)歷的來訪者會形成特殊的心理特征，其情感體驗、行為模式會影響其與咨詢師的關(guān)系，他們對他人的需求更為敏感，會將生活中如何取悅他人的模式帶到心理咨詢與治療的關(guān)系中來，通過與咨詢師建立性親密關(guān)系，以此證明自己是被接納的。來訪者因自身困境、咨詢信任關(guān)系（通過傾聽、共情、尊重及無條件積極關(guān)注等技術(shù)，建立起良好的咨訪關(guān)系，引發(fā)來訪者對咨詢師極大的信任）的建立，來訪者整個防御機制減弱，導(dǎo)致來訪者對咨詢關(guān)系產(chǎn)生誤解，誤以為是咨詢師的愛情、對自己的極大興趣，及對咨詢師的建議默許或過分順從，如性關(guān)系的相關(guān)建議、性需求提及等。另一方面，咨詢師專業(yè)地位、專業(yè)影響能夠加深對來訪者的性吸引力度，導(dǎo)致來訪者產(chǎn)生強大的超越咨詢關(guān)系邊界的欲望——建立性親密關(guān)系。咨詢師應(yīng)該清晰認識到：咨詢關(guān)系不是社會正常的人際、情感關(guān)系，他們有責任堅守專業(yè)關(guān)系的界限，不管來訪者的行為多么具有煽動性、吸引性等，都不可突破性邊界，一旦突破界限就可定性為性剝削。2.2對影響咨詢師反移情的因素心理咨詢與治療中的性倫理失范常與來訪者的情欲性移情（erotictransference）和情欲化移情（eroticizedtransference）以及咨詢師與之對應(yīng)的反移情相關(guān)。心理學史上最早被記載的跟性有關(guān)的移情是AnnaO的案例，在該案例中，女患者愛上了她的咨詢師布洛伊爾。弗洛伊德早期將情欲性移情理解為“童年體驗和期望的重復(fù)”。他認為這種愛是盲目的、非理性的、不現(xiàn)實的以及孩子氣的，是對分析的防御和阻抗，是一種孩子氣的依戀而非成熟的愛我們系統(tǒng)研究了咨詢案例之中的情欲化移情，發(fā)現(xiàn)與Blum精神分析比昂學派的中國分析師張沛超系統(tǒng)區(qū)分了情欲性和情欲化移情。他認為后者的結(jié)構(gòu)是移情精神病，其特點為毫無預(yù)兆、強度極高、固執(zhí)不改、沒有理由、自我協(xié)調(diào)、開門見山等，激發(fā)出咨詢師的反移情通常為恐懼和后撤。從來訪者的角度而言，來訪有可能在象征能力上有缺陷、或者有隱匿的精神分裂癥，或者是應(yīng)激后的狀態(tài)。從依戀理論的角度出發(fā)，來訪者展現(xiàn)了一種黏附性的依戀，為了避免分離和被拋棄，而對依戀的性欲化，即用性來加固依戀和控制對方。相對的，情欲性移情是一種神經(jīng)癥性的沖突，其原型為俄狄浦斯沖突。與情欲化移情不同，情欲性移情進展緩慢，多有征兆，如夢境，哪怕夢境中出現(xiàn)的并非咨詢師本人，來訪者的愛的感受更多的處在一種“如在”的狀態(tài)里。還有一種移情，即深情的移情（affectionatetransference），多見于治療接近結(jié)束時。榮格學派的英國分析師MartinSchmit認為，與弗洛伊德相比，榮格提供了更加寬廣的視角來看待治療關(guān)系中的厄洛斯（eros）。對弗洛伊德來說，移情中的厄洛斯把我們帶回真實的童年，重溫了俄狄浦斯階段的亂倫欲望。對于榮格而言，移情中的亂倫欲望表達了一種回歸于更為早期的心智的心理狀態(tài)愿望，而從中成長。榮格用神圣婚姻的煉金術(shù)象征來代表分析關(guān)系，用“合體”這個詞來表示分析中的對立雙方的情欲相遇：來訪者和分析師，男性和女性，阿尼瑪和阿尼姆斯，意識和無意識。正是通過這些相遇、理解和即時連接的時刻，情欲移情有助于分析和自性化。從心理分析的視角來看，精神分析將色欲性移情依防御來分類，忽略了分析關(guān)系中積極、有活力、有創(chuàng)造性的、有愛的方面。真正的色欲性移情是相互共情的結(jié)果，產(chǎn)生與咨詢師陪伴來訪者修通困難問題的過程中，有一種相互欣賞和感激的感情，表現(xiàn)為對對方的好奇、關(guān)心、感激和愛，有可能涉及或者不涉及性欲的感受。但與之相反，情欲化移情的根源不是愛，而是權(quán)力。這種移情主要是防御性的，通過誘惑對方來控制對方。在心理咨詢與治療過程中，咨訪雙方移情與反移情是必經(jīng)之路。若咨詢師意識到來訪者正在性移情，且能夠理解到來訪者不是將咨詢師看作單獨的個體而真實地進行反應(yīng)，而是將咨詢師看作內(nèi)在客體重要的代表，就會采取積極的反移情措施，從而避免陷于消極反移情-與來訪者發(fā)生性關(guān)系的欲望與行為。處理好移情與反移情關(guān)系，對一個咨詢師是重要的考驗，特別是性移情，又是心理咨詢與治療真正的開始。3咨詢師的完善和對主要影響因素的重視防范心理咨詢與治療的性倫理問題，首先要從職業(yè)管理制度上明確要求，而更為重要的是從咨詢師的人格的完善、自我的約束、覺察力的提升、專業(yè)成長的支撐等方面下功夫，另外，對來訪者的教育或者與來訪者在性倫理方面的探討也能避免不當性行為的發(fā)生。3.1對理性精神的心理咨詢師進行規(guī)范化管理預(yù)防心理咨詢師與來訪者發(fā)生不當性行為的關(guān)鍵在于嚴格管理，防患于未然。首先需要建立和健全相關(guān)的法律法規(guī)，規(guī)范心理咨詢與治療行業(yè)的倫理準則，建立相關(guān)倫理監(jiān)督和管理機構(gòu)，完善心理咨詢師的執(zhí)業(yè)管理，促進心理咨詢師對性倫理的重視，增加咨詢師對來訪者發(fā)生不當性行為的危機覺察，并對違反性倫理的心理咨詢師進行嚴肅的處理。各級管理部門、行業(yè)協(xié)會、用人機構(gòu)等在聘用、考核和管理心理咨詢師時，應(yīng)該認真審核受聘人員，包括核實其教育、督導(dǎo)、注冊、工作經(jīng)歷、倫理學投訴等方面的情況以及其個人特點。同時，積極組織培訓(xùn)，學習相關(guān)法律和倫理規(guī)范，努力將風險減到最低。心理咨詢與治療倫理的培訓(xùn)，在我國主要由心理學會臨床心理學注冊工作委員會倫理工作組在負責。《倫理工作守則》2007年、2018年先后出了第一、第二版，都刊登在《心理學報》。馬向真教授在中國心理學會臨床心理學注冊工作委員會倫理工作組工作，負責所有的倫理的培訓(xùn)，以及倫理的投訴和審查。目前，倫理培訓(xùn)（含性倫理部分）已成為注冊系統(tǒng)專業(yè)人員的必修課。3.2對咨詢師的啟示無論是剝削機制或是移情機制引發(fā)的性倫理失范問題，幾乎都是咨詢師與來訪者無意識合謀的結(jié)果，但咨詢師作為心理咨詢與治療過程中的主導(dǎo)方和專業(yè)受訓(xùn)者，其對咨訪關(guān)系中的性關(guān)系的危機的發(fā)展應(yīng)具備覺察的能力，并且對咨訪性行為的最終發(fā)生有不可推卸的責任。整個過程中，咨詢師對剝削和移情、反移情的自我覺察則是至關(guān)重要的。咨詢師應(yīng)該對剝削機制有正確的認識和理解，特別是能夠理解來訪者作為被剝削的心理感受。咨詢師應(yīng)該清醒地意識到來訪者發(fā)出的性邀請信號可能來源于來訪者自身對與咨詢師的依賴與順從，希望通過依戀甚至與咨詢師發(fā)生性關(guān)系獲得被接納感或者安全感，又或者是對過去創(chuàng)傷事件恐懼的一種固定模式的反應(yīng)。這種服從或者主動的示愛或性誘惑不是來訪者對咨詢師的真正的性吸引或者實際的愛。工作過程中，咨詢師也要有第三只眼睛，隨時覺察到自己意識和無意識的表現(xiàn)，避免來訪者陷入對咨詢師的盲目崇拜和服從，幫助來訪者實現(xiàn)自我的成長。在情欲性和情欲化移情中，均有可能由于咨詢師本身的失誤或者缺乏個人覺察，造成移情的發(fā)生，或者加強移情的強度和持久性，乃至造成治療失敗、倫理失范。例如，在情欲化移情中，如果咨詢師的自戀是受損的，突然感受到在關(guān)系中自己是有魅力的、有拯救力的；或者是咨詢師在對方吞并性的愿望之下，受虐的部分被激活；那么可能就會見諸行動。此外，在轉(zhuǎn)介的過程中，如果咨詢師無法覺察和處理自己的好奇心、拯救欲及被激活的性欲，也會造成轉(zhuǎn)介的失敗。在情欲性移情的修通過程中，需要咨詢師把咨詢關(guān)系保持在一定的張力之下，既不能生硬拒絕，更不能坦然接受，而是保持一種“如在”的狀態(tài)，即讓來訪者接受服務(wù)，同時不陷入幻覺中，維持著分析的位置。這對咨詢師提出的挑戰(zhàn)是，咨詢師本人的禁忌之愛的原型也有可能被激活。如果咨詢師本人的相關(guān)情結(jié)沒有得到過充分的處理，來訪者又恰好合乎咨詢師禁忌之愛的對象的特征，那么情欲性移情可能會愈演愈烈，對咨詢造成不可逆轉(zhuǎn)的破壞。由上可見，心理咨詢與治療中的性倫理絕不意味著簡單的道德與非道德、拒絕與接受，而是咨詢師在充分的個人成長的基礎(chǔ)上，保持覺察、認同、謙卑、人性、克制與愛，在充滿張力的咨詢過程中療愈來訪者。咨詢師的個人成長途徑包括個人分析與體驗、專業(yè)督導(dǎo)以及成長互助小組等。3.3對行為模式的認知偏差咨詢師首先也是一個有血有肉的人，也會有早期創(chuàng)傷性體驗，也會有性心理發(fā)育的固執(zhí)，也會有自己的個人情結(jié)，也會有不適當?shù)姆烙筒怀墒斓膽?yīng)對行為模式，也會有認知偏差。如果咨詢師沒有處理好自己的情結(jié)和創(chuàng)傷，那么在心理咨詢和治療的過程中就容易觸發(fā)自身的情感情緒反應(yīng)，難以客觀中立地理解來訪者并始終不變地以來訪者為中心，導(dǎo)致自身的癥狀和來訪者的癥狀交織在一起，甚至付諸行動，陷入剝削和性欲移情的陷阱。通過個人分析與體驗，可以幫助咨詢師處理好自己的情結(jié)、早期遭受的創(chuàng)傷，避免在咨詢中來訪者對咨詢師產(chǎn)生性欲化移情時導(dǎo)致治療師產(chǎn)生投射性認同。3.4個人督導(dǎo)與團體督導(dǎo)相結(jié)合“無督導(dǎo)，不咨詢/治療”，特別是心理咨詢師在從業(yè)之初，必須有督導(dǎo)師的專業(yè)督導(dǎo)。美國咨詢與相關(guān)教育項目鑒定委員會要求咨詢師在見習期間，每周至少要接受1h的個人督導(dǎo)及15h的團體督導(dǎo)。國內(nèi)的各級心理咨詢與治療協(xié)會或組織也基本設(shè)置了心理督導(dǎo)師層級，并對咨詢師從業(yè)人員提出督導(dǎo)的要求和建議。在有經(jīng)驗、有資質(zhì)的督導(dǎo)師的幫助下，不僅可提升實踐咨詢技巧、監(jiān)控咨詢服務(wù)質(zhì)量、改進咨詢工作、提高自身專業(yè)水平，而且可以對來訪者的性移情、新沖突及咨詢師自身的性反移情進行常態(tài)工作，從而避免違反性倫理要求。3.5咨詢師成長方面美國心理咨詢界有一個名言“不要成為孤獨的心理咨詢師”，也即成為群居動物的心理咨詢師才是容易發(fā)展的、安全的。在心理咨詢與治療的過程中，加入相關(guān)心理專業(yè)的互助小組對于咨詢師的成長是大有裨益的，對于預(yù)防性倫理問題的發(fā)生也起到重要作用。在保密前提下，一旦咨詢師出現(xiàn)較長期自身無法解決的來訪者性移情、性挑逗，咨詢師性反移情等相關(guān)情況，則可在成長小組中暴露，利用小組內(nèi)部資源前置性預(yù)防問題發(fā)生，妥善解決問題。成長互助小組中的同輩督導(dǎo)，重點之一就是督導(dǎo)反移情和付諸行動的問題。這些問題如果不被揭露，性剝削和情欲移情就在秘密的情境下得到進一步的發(fā)展，而盡早地去討論和暴露它們就能起到預(yù)防和監(jiān)督的作用，因為咨詢師在小組的討論中能夠更清晰地發(fā)現(xiàn)其潛在的問題并實現(xiàn)自我的察覺。3.6提高了歷史的邊界，使其無法獲得咨訪關(guān)系的感知讓來訪者知悉倫理守則，也能預(yù)防和避免咨詢師與來訪者的雙重關(guān)系以及可能發(fā)展的性關(guān)系。在咨訪關(guān)系建立之前，心理咨詢與治療機構(gòu)可通