本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套課件

本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套課件1

癥狀學(xué)

癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。癥狀學(xué)2第一節(jié)發(fā)熱(Fever)第一節(jié)發(fā)熱(Fever)3發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)熱(Fever)概念：正常人的體溫受體4一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃，下午〉上午；運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。一、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。5

二、發(fā)生機制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細胞激活因子等白細胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱二、發(fā)生機制1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源6

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、7三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*82.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。2.非感染性發(fā)熱9四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度102.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核。2.發(fā)熱的臨床過程及特點11（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱12五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記131.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在144039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)C稽留熱1234152、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。2、馳張熱（remittentfever)又稱敗血癥164039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)馳張熱C12345173、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升184039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)間歇熱C12345194、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃204039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)波狀熱C12345215、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲224039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)不規(guī)則熱1234523注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個體反應(yīng)性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發(fā)熱。注意24六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性25肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴隨癥狀肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、26皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學(xué)六、伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱27七、問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。七、問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱28患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點等。七、問診要點患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。29第二節(jié)

之皮膚黏膜出血第二節(jié)

之皮膚黏膜出血30皮膚黏膜出血：是因機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。皮膚黏膜出血：是因機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性31病因與發(fā)生機制

皮膚黏膜出血的基本病因有三個因素，即血管壁功能異常、血小板數(shù)量或功能異常及凝血功能障礙。1、血管壁功能異常：（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血管性假性血友病。（2）過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機械性紫癜等。（3）嚴重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動脈硬化等。病因與發(fā)生機制皮膚黏膜出血的基本病因有三個因素，即血322、血小板異常：（1）血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染、藥物性抑制等②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。（2）血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等，此類疾病血小板數(shù)雖然增多，仍可引起出血現(xiàn)象，是由于活動性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常所致。（3）血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥（主要為聚集功能異常）、血小板?。ㄖ饕獮檠“宓?因子異常）等；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。2、血小板異常：333、凝血功能障礙（1）遺傳性：血友病、低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。（2）繼發(fā)性：嚴重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。（3）循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進：異常蛋白血癥類肝素抗凝物質(zhì)增多、抗凝藥物治療過量、原發(fā)性纖溶或彌漫性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶。3、凝血功能障礙34臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小分為瘀點、紫癜和瘀斑、血小板減少出血的特點為同時有出血點、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴重者可導(dǎo)致腦出血。血小板病患者血小板計數(shù)正常，出血輕微，以皮下，鼻出血及月經(jīng)過多為主，但手術(shù)時可出現(xiàn)出血不止。臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形35伴隨癥狀1、四肢對稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏性紫癜。2、紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。3、紫癜伴有黃疸，見于肝臟病。4、自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。伴隨癥狀1、四肢對稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿者，見于過敏36問診要點1、出血時間、緩急、部位、范圍、特點（自發(fā)性或損傷后）、誘因。2、有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血癥狀。3、有無皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛等貧血及相關(guān)疾病癥狀。4、過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。5、過去易出血及易出血疾病家族史。6、職業(yè)特點，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。問診要點1、出血時間、緩急、部位、范圍、特點（自發(fā)性或損傷后37第三節(jié)水腫(edema)第三節(jié)水腫(edema)38人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫定義水腫定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水水腫定義39

全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。

局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常40發(fā)生機制毛細血管小靜脈端毛細血管小動脈端組織間隙組織液發(fā)生機制毛毛組織間隙組織液41發(fā)生機制血管組織間隙毛細血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓組織液膠體滲透壓發(fā)生機制血管組織間隙毛細血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織42水腫病因

心源性

腎源性

肝源性

營養(yǎng)不良性

其他全身性水腫局部性水腫水腫病因心源性全身性水腫局部性水腫43全身性水腫——心源性有效循環(huán)血量

腎血流量

繼發(fā)性醛固酮

腎小管重吸收鈉

鈉、水潴留靜脈壓

水腫伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高水腫部位水腫程度特點：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位2、呈對稱性、凹陷性3、顏面部一般不水腫全身性水腫——心源性有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮腎44全身性水腫——腎源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲透壓

水腫特點：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、高脂血癥、尿液改變、高血壓、腎功能減退球管失衡腎實質(zhì)缺血醛固酮增加全身性水腫——腎源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲45全身性水腫——肝源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓

水腫伴隨癥狀：肝功能減退門脈高壓門靜脈壓力

肝淋巴液回流障礙肝臟滅活減少全身性水腫——肝源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水46肝源性水腫大量腹水肝掌肝源性水腫大量肝掌47全身性水腫——營養(yǎng)不良性低蛋白血癥維生素B1缺乏血漿膠體滲透壓

水腫組織壓降低

特點：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重全身性水腫——營養(yǎng)不良性低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫組48全身性水腫——其他經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)

粘液性水腫：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。妊高癥、硬皮病、皮肌炎等全身性水腫——其他經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn)49局部性水腫由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。局部性水腫由于局部靜脈、50伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時伴頸靜脈怒張為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見于心源性。伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。伴消瘦、體重減輕見于營養(yǎng)不良。伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時伴51第四節(jié)咳嗽與咳痰

第四節(jié)咳嗽與咳痰52咳嗽與咳痰保護性反射動作病理現(xiàn)象

咳嗽與咳痰保護性反射動作53咳嗽發(fā)生機制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞運動神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽咳嗽發(fā)生機制刺激（耳、鼻、咽喉、延髓咳嗽中樞運54病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管擴張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管55咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時肺淤血和肺水腫時咳痰病態(tài)現(xiàn)象56臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)1．咳嗽的性質(zhì)57臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律58臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。臨床表現(xiàn)3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點。59臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量60臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量61伴隨癥狀發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。咯血：支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。伴隨癥狀發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。62

問診要點

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀問診要點發(fā)病年齡、性別63

第五節(jié)咯血

第五節(jié)咯血

64咯血定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別咯血定義喉及喉以下65咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因66病因支氣管疾?。褐夤軘U張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狹窄，肺動脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥病因支氣管疾?。褐夤軘U張癥、支氣管肺癌、67本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套課件68支氣管肺癌支氣管肺癌69肺部疾病：

肺結(jié)核肺部疾?。?0肺炎肺炎71心血管疾病：二尖瓣狹窄心血管疾?。憾獍戟M窄72血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：血液?。?3病因與機制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機制：結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。病因與機制肺結(jié)核74病因與機制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂病因與機制心血管疾病75

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌臨床表現(xiàn)年齡76臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d臨床表現(xiàn)咯血量77臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死臨床表現(xiàn)顏色和性狀78伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌79問診要點明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。

問診要點明確是咯血還是嘔血80第六節(jié)胸痛第六節(jié)胸痛81胸痛定義胸痛定義82病因與發(fā)病機制

胸部疾病1.胸壁疾病皮下蜂窩積炎帶狀泡疹（見圖）肋間神經(jīng)炎肋骨骨折多發(fā)性脊髓瘤急性白血病病因與發(fā)病機制胸部疾病832.心血管疾病心絞痛心肌梗塞心包疾?。毙孕陌祝┬募⊙仔陌昴ぜ膊。ǘ獍?、主動脈瓣病變）主動脈病變（主A瘤破裂，夾層動脈瘤）肺梗塞肺A高壓癥心臟神經(jīng)官能癥2.心血管疾病心絞痛843.呼吸系疾病胸膜病變：胸膜炎，胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤（胸膜間皮瘤等）、自發(fā)性氣胸肺部炎癥（肺炎）、急性氣管與氣管炎癥肺腫瘤3.呼吸系疾病854.縱隔疾病縱隔炎縱隔腫瘤縱膈氣腫4.縱隔疾病縱隔炎86其它隔下膿腫肝膿腫脾梗塞等食管炎食道癌食管裂孔疝其它隔下膿腫87胸痛的產(chǎn)生機制以上各種刺激因子（缺氧、缺血、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死）以及物理、化學(xué)因子等刺激肺感受器的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生疼覺沖動并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸疼。胸疼的感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主A的交感N纖維；支配氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛的產(chǎn)生機制以上各種刺激因子（缺氧、缺血、肌張力改變、腫瘤88放射痛非胸部疾病也引起胸疼病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，自內(nèi)臟的痛覺直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺，稱放射疼或牽涉疼。如心絞痛除出現(xiàn)心前區(qū)，胸骨后外還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、左側(cè)頰面

放射痛非胸部疾病也引起胸疼89臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡1.青壯年胸痛結(jié)核性胸膜炎氣胸心肌炎心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡90發(fā)病年齡2.40歲以上：

心血管疾病、冠心病和心絞痛、心肌梗塞等高支氣管肺癌發(fā)病年齡2.40歲以上：91胸痛部位胸痛部位92胸痛部位胸痛部位93胸痛部位胸痛部位94胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)95胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)96胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)97持續(xù)時間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣，血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛：-炎癥、腫瘤、栓塞、梗塞心絞痛發(fā)作時間短暫疼痛，心肌梗塞則為持續(xù)時間長不易緩解持續(xù)時間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣，血管狹窄缺血98影響疼痛的因素-誘因、加重、緩解

影響疼痛的因素-誘因、加重、緩解99胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀100胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀101胸痛的伴隨癥狀4.胸痛伴吞咽困難

食管疾病（反流性食管炎）

胸痛的伴隨癥狀4.胸痛伴吞咽困難102胸疼的問診要點1.了解一般資料發(fā)病年齡起病緩解胸疼部位、范圍大小及其放射部位胸疼的性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間胸疼發(fā)生的誘因、加重與緩解方式2.伴隨癥狀

吞咽困難、咽下疼、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度，有無發(fā)熱及心悸胸疼的問診要點1.了解一般資料103胸痛的診斷思路首先明確：胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。胸痛的診斷思路首先明確：胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命104急性胸痛反過來，預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質(zhì)量，會帶來不必要的醫(yī)療花費。充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當?shù)匦需b別診斷，對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和重要的課題。急性胸痛反過來，預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛105

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。

目前胸痛診治中存在的主要問題106

A.篩選可能危及生命的高危患者；B.剔除低危患者，避免盲目住院，

降低醫(yī)療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策急性胸痛的鑒別107思考題1.可能危及生命的高危胸痛相關(guān)疾病有哪些？思考題108（Dyspnea）第八節(jié)呼吸困難（Dyspnea）第八節(jié)呼吸困難109患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴重時出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，呼吸困難定義110肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類肺源性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類111

通氣--換氣障礙O2和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病通氣--換氣障礙一、呼吸系統(tǒng)疾病112各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因?qū)е露⒀h(huán)系統(tǒng)疾病113呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素三、神經(jīng)精神因素1141、代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。五、血液病：重度貧血等四、中毒1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒五、血液?。褐囟蓉氀?15發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難116呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑117

吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等。混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于肺性118胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepress119左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器