呼吸內(nèi)科前10種病診療常規(guī)之歐陽(yáng)光明創(chuàng)編

**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07呼吸內(nèi)科前十種病診療常規(guī)歐陽(yáng)光明(2021.03.07)急性上呼吸道感染社區(qū)獲得性肺炎肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘慢性支氣管炎慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胸腔積液十氣胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。臨床常見(jiàn)有普通感冒、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。二、典型病史普通感冒(俗稱傷風(fēng))：以鼻煙部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。也可出現(xiàn)流淚，咽痛。全身癥狀輕，低熱、輕微頭痛等。細(xì)菌性咽-扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39度以上。三、典型體征普通感冒：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。細(xì)菌性咽-扁桃體炎：咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。四、常規(guī)檢查血常規(guī)病毒抗體檢查鼻咽部分泌物、滲出物病原菌檢查：包括細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離胸部X線檢查：除外肺部炎癥性疾病五、診斷依據(jù)結(jié)合病史、鼻咽部的癥狀體征，血常規(guī)檢查和胸部X線檢查可做出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查可確定病因診斷。六、鑒別診斷流行性感冒：明顯流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。過(guò)敏性鼻炎：發(fā)病有明顯的誘因，鼻腔黏膜蒼白，鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞增多。急性傳染病前驅(qū)癥狀：這些疾病有一定的流行季節(jié)和流行區(qū)密切觀察，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以區(qū)別。七、治療方案一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠熱量。對(duì)癥治療：解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物?？咕幬镏委煟航?jīng)驗(yàn)用藥常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果根據(jù)藥敏選擇?？共《舅幬镏委煟豪晚f林、金剛烷胺和中成藥成分可選用。八、監(jiān)測(cè)指標(biāo)體溫變化血常規(guī)變化社區(qū)獲得性肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)。（一）典型表現(xiàn)1．大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。2．發(fā)熱。3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見(jiàn)，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。4．胸痛：病變累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛、乏力，或有惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥患者可有嗜睡、意識(shí)障礙、驚厥等。（二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動(dòng)。不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。3．早期胸部無(wú)異常體征或僅濕啰音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性啰音。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙肺，雙下肺可聞及濕啰音。二、檢查（一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。（三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。（四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。2．葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類圓形陰影，或空洞形成。3．革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。（二）發(fā)熱。（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性啰音。（四）WBC>10.0x109,或V4.0x109,伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問(wèn)質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義可診斷?！局委煛恳弧?duì)癥治療可吸氧、化痰止咳、輸液,有休克者抗休克。二、抗菌治療先經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)可能的病原菌選擇敏感抗生素，2一3天后視病情,必要時(shí)改換抗生素,并依病原菌資料選藥。肺炎鏈球菌：首選青霉素G;次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮類。耐青霉素者用二、三代頭孢菌素。流感嗜血桿菌：首選氨芐西林;其次選阿莫西林,產(chǎn)酶菌可用二、三代頭孢菌素、舒他西林,阿莫西林/棒酸,氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G,—代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷類,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林;次選二、三代頭孢,氟喹諾酮類,舒他西林。軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類,如紅霉素（—般靜脈給藥）,合用利福平或多西環(huán)素。支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類;氟喹諾酮類。病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等。肺炎療程一般7一14天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延長(zhǎng)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部X線陰影部分吸收，誘因尚未解除。三、未愈癥狀體征和胸部X線均無(wú)好轉(zhuǎn)。肺膿腫一、概述肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。厭氧菌為常見(jiàn)病原菌。繼發(fā)性肺膿腫：某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。肺部臨近器官的化膿性病變也可波及肺部引起肺膿腫。血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓播散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見(jiàn)。二、典型病史起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可呈馳張熱，39C以上、咳嗽、胸痛。早期干咳f(wàn)有痰f大量膿臭痰（腐臭味提示厭氧菌感染，無(wú)腐臭味不除外厭氧菌，因?yàn)槲⑹妊蹙?、厭氧鏈球菌不產(chǎn)生腐臭味）。全身癥狀：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典型體征初期無(wú)陽(yáng)性體征或病變部位聽(tīng)診濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音，病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈胸腔積液體征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)杵狀指（趾）。四、入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖8?胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超五、確診的檢查血常規(guī)檢查WBC:20-30x109/L,N:90%f,核左移，中毒顆粒。痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)3?胸部影像學(xué)檢查(DR或CT)六、診斷依據(jù)根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰病史；血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高；X線胸片示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣液平面,可作出診斷。七、鑒別診斷細(xì)菌性肺炎：X線胸片沒(méi)有空洞形成空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染:病程較長(zhǎng),結(jié)核中毒癥狀,X線空洞壁較厚,一般無(wú)氣液平面,空洞周圍炎性病變較少,常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶。支氣管肺癌:X線胸片示空洞壁較厚,多呈偏心空洞,內(nèi)壁凹凸不平,空洞周圍少炎癥浸潤(rùn)。肺囊腫繼發(fā)感染:八、治療方案1．抗感染首選青霉素：800萬(wàn)“，每日二次靜點(diǎn)甲硝唑、替硝唑0.4,每日一次靜點(diǎn)如果青霉素過(guò)敏,可用頭孢類藥。如果是脆類厭氧藥感染?？肆置顾?.6一1.8g每日一次靜點(diǎn)2．體位痰液引流祛痰藥：氨溴索分散片30mg每日三次□服患者一般狀好,發(fā)熱不高者可體位引流排痰或者用纖維支氣管鏡吸痰。3．外科治療適應(yīng)癥：(1)3—6個(gè)月未愈(2)支氣管阻賽疑有癌癥者(4)支氣管胸膜瘺(5)伴有支擴(kuò)大喀血九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體溫血常規(guī)X線胸片十、出院標(biāo)準(zhǔn)體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收十一、出院醫(yī)囑鞏固治療，抗生素療程8-12周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。隨診。支氣管擴(kuò)張一、概述是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。二、典型病史慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復(fù)咯血?；颊叨嘤型曷檎睢偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈?。三、典型體征早期可無(wú)異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，慢性患者可伴有杵狀指（趾），出現(xiàn)肺氣腫、肺心病體征。四、入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)）動(dòng)脈血?dú)夥??胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏痰查結(jié)核菌肺功能檢查心臟彩超（PDE）五、確定診斷根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺同一部位反復(fù)感染等病史，肺部聽(tīng)到固定、持續(xù)存在的濕羅音，結(jié)合童年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步診斷，進(jìn)一步通過(guò)支氣管造影和胸CT明確診斷。六、鑒別診斷慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛細(xì)支氣管炎七、治療方案保持呼吸道引流通常：祛痰劑：氨溴索口服或靜點(diǎn)。體位引流或支氣管鏡引流。支氣管舒張藥(氨茶堿或02受體興奮劑)2．控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)胞藥敏結(jié)果選擇抗生素。一般多為混合細(xì)菌感染，盡量選擇廣譜抗生素，如有厭氧菌感染給予甲硝唑或替硝唑。3．手術(shù)治療適應(yīng)癥：(1)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染與咯血。危及生命的大咯血。(2)病變不超過(guò)兩個(gè)肺葉，或雖兩側(cè)病變，但主要在某一肺葉也可以手術(shù)。4．咯血處理：咯血每日超過(guò)600ml或每小時(shí)咯血在100ml以上者稱為大咯血。大咯血有窒息、循環(huán)障礙或失血貧血的危險(xiǎn)，對(duì)于久病體弱、年邁衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危險(xiǎn)。一般處理：絕對(duì)臥床休息。鎮(zhèn)靜、止咳。藥物治療：⑴垂體后葉素為大咯血首選藥物，使用方法：垂體后葉素12U加入蘭％葡萄糖或生理鹽水30ml緩性靜脈注射，(15分鐘)然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日34次。副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便間及血壓升高。禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠。⑵止血、凝血藥物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、咯血、咯痰；2、X線(DR或CT)。3、血常規(guī)九、出院標(biāo)準(zhǔn)1、病情穩(wěn)定2、無(wú)咯血十、出院醫(yī)囑1、繼續(xù)鞏固治療；2、休息預(yù)防感染；3、隨診。支氣管哮喘一、概述由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受阻，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、典型病史發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。三、典型體征發(fā)作時(shí)胸部過(guò)度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。四、入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)）動(dòng)脈血?dú)夥治鎏导?xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖檢查7?胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及其變異率測(cè)定。五、確診的檢查過(guò)敏原檢查肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及其變異率測(cè)定。六、診斷依據(jù)1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2．發(fā)作時(shí)在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。呼氣峰值流速(PEF)日內(nèi)變異或晝夜流動(dòng)率〉20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。七、鑒別診斷心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史，陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。X線胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘。3?支氣管肺癌：胸部X線、CT或MRI檢查纖維支氣管鏡檢查，常可鑒別。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。八、治療方案急性發(fā)作期治療(1)氨茶堿：氨茶堿0.1—0?2g日三次□服。較重時(shí)可用氨茶堿4一6mg/kg加20ml葡萄糖液中緩慢靜滴(20一30min),繼以維持量每小時(shí)0.6—0.8mg/Kg溶于液體中靜滴。02受體激動(dòng)劑，□服博利康尼等。沙丁胺醇霧化吸入?？鼓憠A能藥：溴化異丙托品(愛(ài)全樂(lè))霧化吸入。茶堿類和02受體興奮劑無(wú)法控制癥狀時(shí)可用甲基潑尼松龍80—160mg/d,氫化可的松400—1000mg/d或地塞米松10—20mg/d靜滴。應(yīng)用止咳、祛痰劑(沐舒坦或氨溴索)。選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?。吸氧?．重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療)糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴。茶堿類藥物靜注、靜滴繼而□服。02受體激動(dòng)劑吸入或□服。補(bǔ)液2000—3000毫升/日。吸氧。(6)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(7)嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。3．緩解期治療治療目標(biāo)：使病人恢復(fù)或接近正常的活動(dòng)水平,提高生活質(zhì)量,肺功能恢復(fù)或接近正常水平,減少對(duì)支所管擴(kuò)張劑的要求。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出三度四級(jí)治療方案治療。九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血?dú)夥治龊粑щy的癥狀肺部體征十、出院標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀,包括夜間癥狀哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無(wú)需因哮喘而急診4?最少（或最好不需要）按需使用02激動(dòng)劑沒(méi)有活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）限制PEF晝夜變異率＜20%PEF正?；蚪咏Ｊ?、出院醫(yī)囑避免與危險(xiǎn)因素的接觸；堅(jiān)持長(zhǎng)期治療；預(yù)防感染；定期隨防。慢性支氣管炎一、概述慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。二、典型病史患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)。三、臨床表現(xiàn)癥狀：1、咳嗽：分泌物聚積支氣管內(nèi)、粘膜充血水腫、異物刺激，晨起時(shí)較多，白天少，臨睡前有陣咳；2、咳痰：清晨較多---睡眠時(shí)蓄積痰液；副交感神經(jīng)興奮，分泌物增多；變動(dòng)體位時(shí)痰多，偶有痰中帶血，感染時(shí)為膿痰3、喘息或氣短：喘息性支氣管炎時(shí)有喘息，哮鳴音，早期無(wú)氣短，并發(fā)肺氣腫時(shí)有不同程度氣短。體癥：1、早期可無(wú)異常體癥；2、急性發(fā)作期背部及肺底有干濕羅音，咳嗽后減少或消失，位置不固定；3、喘息性可聽(tīng)到哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。四、入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）動(dòng)脈血?dú)夥??胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏痰查結(jié)核菌肺功能檢查五、診斷依據(jù)患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。分型：?jiǎn)渭冃?--咳、痰喘息型---咳、痰、喘，哮鳴音分期：急性發(fā)作期---一周內(nèi)膿痰、發(fā)燒、痰量多，咳、痰、喘之一慢性遷延期---咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上臨床緩解期---癥狀緩解或消失，偶有輕咳，少量痰液，達(dá)二個(gè)月以上六、鑒別診斷支氣管哮喘：發(fā)病年齡多為幼年與青年，起病突然，為可逆性，無(wú)咳痰史支氣管擴(kuò)張：咳、痰反復(fù)發(fā)作，大量膿痰、反復(fù)咯血，羅音位于下部，位置較固定，杵狀指趾。X-ray常見(jiàn)紋理紊亂，卷發(fā)樣，確診靠造影、HRCT肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，發(fā)燒、盜汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray檢查，痰查結(jié)核均可確診肺癌：年齡40歲以上，多年吸煙者，刺激性干咳，痰中帶血。X-ray塊影，阻塞性肺炎，痰查瘤細(xì)胞、支氣管鏡可確診矽肺（硅沉著病）及其他塵肺：職業(yè)。X-ray可見(jiàn)矽結(jié)節(jié)，肺門影大，網(wǎng)狀紋理七、治療方案1．急性發(fā)作期（1）控制感染：選用敏感抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果靜脈給藥，感染控制后及時(shí)停用廣譜抗生素，盡量選用窄譜抗生素?？诜蛇x用利君沙、紅霉素、羅紅霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新若明等，嚴(yán)重時(shí)可靜脈用抗生素（2）止咳祛痰：可選用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等。（3）解痙平喘：可用氨茶堿和02-受體激動(dòng)劑、溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）。（4）氧療。2．緩解期：戒煙，加強(qiáng)體育鍛練，免疫治療可用轉(zhuǎn)移因子。八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)1．血常規(guī)2．肺功能3?影像學(xué)（DR或CT）4．肺部體征5．咳痰喘癥狀6．動(dòng)脈血?dú)夥志?、出院?biāo)準(zhǔn)1．癥狀與體征改善2．肺功能好轉(zhuǎn)十、出院醫(yī)囑1．鞏固治療2．預(yù)防感染3．必要時(shí)家庭氧療4．休息5．隨防慢性肺源性心臟病一、概述是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。二、典型病史原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭以用其他器官損害的征象。三、典型體征（一）肺心功能代償期：查體有肺氣腫體征；肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)）；右心肥大（三尖瓣區(qū)3級(jí)以上收縮期雜音，劍突下收縮期搏動(dòng)）。（二）肺心功能失代償期（包括急性發(fā)作期）：（1）呼吸衰竭：表現(xiàn)為低氧血癥，發(fā)紺，呼吸困難，心率加快，出現(xiàn)精神精神癥狀如反應(yīng)遲鈍、譫妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴有壓痛，下肢浮腫。四、入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）動(dòng)脈血?dú)夥??胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏痰查結(jié)核菌肺功能檢查心臟彩超（PDE）五、診斷依據(jù)肺、心功能代償期：患者有咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力，急性感染時(shí)癥狀加重。查體可有發(fā)紺和肺氣腫體征，心音遙遠(yuǎn)，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，提示右心室肥厚。肺、心功能失代償期：呼吸困難加重，常有頭疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，查體明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，皮膚潮紅、多汗，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1）.X線標(biāo)準(zhǔn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑〉15MM；其橫徑與氣管橫徑比〉1.07;肺動(dòng)脈段中度突出或其高度〉3MM;右心室增大。2）.心電圖標(biāo)準(zhǔn)：電軸右偏、額面平均電軸>+90、重度順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS,Qr,qr型，（需除外心肌梗塞）3）.超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室流出道內(nèi)徑〉30mm、右室內(nèi)徑〉20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值小于2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)。六、鑒別診斷1?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。孩诺湫偷男慕g痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、PDE等左室大表現(xiàn)。2?風(fēng)濕性心臟?。孩棚L(fēng)濕史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣改變；⑶PDE心肌?。孩湃拇?；⑵無(wú)慢性呼吸道病史；⑶X-ray無(wú)肺高壓表現(xiàn)七、治療方案急性加重期（失代償期）治療：（1）控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇抗菌素,在藥敏結(jié)果之前,根據(jù)院外感染以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，院內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌素，或選用兼顧兩者的抗菌素。原則選用窄譜為主。（2）保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。（3）氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭治療見(jiàn)呼吸衰竭（4）心力衰竭的治療：肺心病心衰經(jīng)積極有效的控制感染，改善缺氧糾正CO2潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見(jiàn)效，再考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑的應(yīng)用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療效而反復(fù)浮腫的心衰者。2）以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治療（7）加強(qiáng)護(hù)理工作：心肺功能監(jiān)護(hù)，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。緩解期（代償期）治療增強(qiáng)機(jī)體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生。肺性腦病的治療（1）去除誘因（2）改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留（3）呼吸興奮劑的應(yīng)用（4）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用（5）積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，亦是主要措施。（6）機(jī)械通氣。八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治霭Y狀及體征感染心電圖與PDE肝腎功能6?胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）九、出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。十、出院醫(yī)囑1．防治基礎(chǔ)病2．家庭氧療3．休息4．隨診呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙,以至在靜息狀態(tài)下亦不能夠維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。根據(jù)病理生理和動(dòng)脈血?dú)饪煞譃閾Q氣功能障礙缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通氣不足性缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭、通氣與換氣損壞共存的呼吸衰竭。根據(jù)病理可分為急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作。二、病史呼吸系統(tǒng)疾病病史。三、體征呼吸困難精神神經(jīng)癥狀：PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗、血壓升高；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。四、入院常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查感染性疾病檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）動(dòng)脈血?dú)夥??胸部影像學(xué)檢查（DR或CT）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏痰查結(jié)核菌肺功能檢查心臟彩超（PDE）五、診斷在平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血?dú)夥謮?lt;60mmHg，或伴有二氧化碳分壓>50mmHg，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素,即為呼吸衰竭。I型呼吸衰竭PaO2v60mmHg不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2v60mmHg伴PaCO2>50mmHg;臨床上II型呼吸衰竭患者還常見(jiàn)于另一種情況，即吸氧治療后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。六、治療積極治療引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病，控制感染(選用高效廣譜的抗菌素)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食。建立通暢的氣道在氧療和改善通氣之前,應(yīng)保持呼吸道通暢,如用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔、鼻腔、咽喉部,將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液霧化吸人,或用支氣管解痙劑擴(kuò)張支氣管,多翻身拍背。如上述處理效果甚微,則做鼻氣管插管或氣管切開(kāi),建立人工氣道。氧氣療法：(1)急性呼吸衰竭的氧療:單純?nèi)毖醯幕颊呖山o予較高濃度(35%—50%)或高濃度(>50%)的氧氣，以糾正低氧血癥，減少通氣過(guò)度。對(duì)呼吸窘迫患者,大多需要盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，須采用通氣方法為呼氣末正壓通氣或持續(xù)氣道正壓。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要機(jī)械通氣氧療。(2)慢性呼衰急性發(fā)作:①單純?nèi)毖趸颊咭话阄胼^高氧濃度可糾正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧療原則為低濃度(<35%)持續(xù)給氧,應(yīng)避免高濃度給氧而引起二氧化碳潴留乃至發(fā)生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰緩解期的長(zhǎng)期氧療:當(dāng)呼衰穩(wěn)定3—4周,可進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療。通常經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.5—2.5L/min，持續(xù)吸氧時(shí)間不應(yīng)少于15h/d,包括睡眠時(shí)間。4?呼吸興奮劑的應(yīng)用：常用尼可剎米，以3—3.75g加入500mL液體中，按25—30滴/min靜脈滴注。若經(jīng)4一12小時(shí)未見(jiàn)效或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重副作用,則應(yīng)停用。必要時(shí),改換機(jī)械通氣支持。糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒：積極改善通氣，促進(jìn)二氧化碳排出。代謝性酸中毒：以改善低氧血癥為主，如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20時(shí)，按下列公式補(bǔ)充堿性藥物。(1)碳酸氫鈉：5%的毫升數(shù)=(24-實(shí)測(cè)HCO3-)x體重(Kg)x0.2x1.66(5%碳酸氫鈉1.66<ml=1mmol)糾正代謝性堿中毒：補(bǔ)充氯化鉀，或精氨酸等。糾正電解質(zhì)紊亂：以低鉀低鈉、低氯最常見(jiàn)。6．呼吸機(jī)輔助通氣七、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)血常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥??胸部影像學(xué)檢查(DR或CT)痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏胸腔積液一、概述任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。二、典型病史呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。結(jié)核性胸液多見(jiàn)于年青人，中年以上患者應(yīng)警惕惡性胸液，各種原發(fā)病所致胸液往往有各種原發(fā)