內(nèi)科學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4臨床特點(diǎn)常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病大綱要求要點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制臨床分級(jí)與臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制概念慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。外因：吸煙：最主要的病因。環(huán)境污染：粉塵、化學(xué)物質(zhì)、空氣污染。感染因素：主要為病毒與細(xì)菌感染。氣候：是急性發(fā)作的常見誘因。內(nèi)因：免疫力降低臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽、咳痰，氣短及呼吸困難（COPD的典型癥狀）喘息和胸悶（重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息）。體征：早期可無(wú)異常肺氣腫體征干（或）濕性音肺氣腫的體征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語(yǔ)顫減弱叩：過(guò)清音、肺下界下移聽：呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸：為急性并發(fā)癥慢性肺源性心臟?。菏荂OPD的最終結(jié)局實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查肺功能：FEV1出現(xiàn)減少，且FEV1/FVCV70%血?dú)夥治鯬aO2<8.0kPa(60mmHg)伴或不伴動(dòng)脈CO2>6.7kPa(50mmHg),在海平面呼吸空氣時(shí)。胸部X線：早期無(wú)變化； 2晚期肺氣腫肺野擴(kuò)大透亮度增加肋間隙增寬橫隔下降心界縮小診斷吸煙史+癥狀+體征+肺功能檢查結(jié)果等綜合確定。COPD必備條件：不完全可逆的氣流受限。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：FEV1/FVC<70%最有助于診斷，并對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)。COPD嚴(yán)重度的分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)危險(xiǎn)狀態(tài)肺量圖正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I級(jí)輕度FEV1/FVCV70%FEV1%三80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)中度FEV1/FVCV70%50%WFEV1%<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)重度FEV1/FVCV70%30%WFEV1%<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀W級(jí)極重度FEV1/FVCV70%FEV1%<30%預(yù)計(jì)值或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼衰注：以吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1為基礎(chǔ)的分級(jí)。FEV1：用力呼氣第一秒的排氣量；FVC:用力肺活量；呼吸衰竭：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<8.0kPa（60mmHg）伴或不伴動(dòng)脈C02>6.7kPa（50mmHg）,在海平面呼吸空氣時(shí)。治療穩(wěn)定期治療戒煙。支氣管擴(kuò)張藥：是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。B2腎上腺素受體激動(dòng)劑；抗膽堿能藥；茶堿類藥?kù)钐邓帲蝴}酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸糖皮質(zhì)激素：FEV1%<50%,有臨床癥狀患者。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）應(yīng)用指征：PaO2W55mmHg或SaO2W88%PaO255?60mmHg,或SaO2<89%,肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥急性加重期治療2控制感染（重點(diǎn)）：選用敏感抗生素?cái)U(kuò)張支氣管：短效B2受體激動(dòng)劑控制性氧療：持續(xù)低濃度氧療，流量1?2L/minPaO2>60mmHg或SaO2>90%應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2習(xí)題：對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義的檢查是（）A.胸部X線B.動(dòng)脈血?dú)夥治鯟.肺功能檢查D.血常規(guī)E.胸部CT『正確答案』CCOPD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素為（）A.吸煙B.職業(yè)粉塵C.大氣污染

D.氣溫突變E.感染因素『正確答案』A慢性肺源性心臟病病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷治療肺與心聯(lián)系病因與發(fā)病機(jī)制概念：擴(kuò)大，由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、甚至發(fā)生右心衰竭的一類心臟病。擴(kuò)大，病因慢性支氣管-肺疾病：最常見嚴(yán)重的胸廓畸形。肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病其他：睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓形成：缺氧、高碳酸血癥心臟病變：右心肥厚、右心擴(kuò)大及右心衰竭。臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（包括緩解期）原發(fā)病表現(xiàn)：長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣促加重。肺氣腫體征肺部聽診常有干、濕啰音肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征：肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈瓣區(qū)s2亢進(jìn)。右心室肥大：心濁音界向左擴(kuò)大，劍突下觸及心臟收縮期搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。其他：肺氣腫顯著的患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝腫大。肺、心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭：低氧血癥：胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐甚至昏迷。高碳酸血癥：頭痛、多汗，夜間失眠、日間嗜睡。中樞神經(jīng)癥狀：重癥患者出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。心力衰竭：右心衰竭為主。全身體征：頸靜脈怒張，肝腫大伴有觸痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢水腫，腹水。心臟體征：三尖瓣區(qū)可聽到收縮期雜音，或舒張期奔馬律，房性心律失常多見。嚴(yán)重休克。并發(fā)癥肺性肺?。菏滓劳鲈?。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂：最常見并發(fā)癥。心律失常：以室上性心律失常多見。休克：可由嚴(yán)重感染、上消化道出血、心力衰竭等誘發(fā)。消化道出血：上消化道出血多見。其他：如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查胸部X線：原發(fā)疾病及急性肺部感染特征外，尚有：肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑橫15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度高3皿；右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。心電圖：肺型P波，右心室肥大電軸右偏，額面平均電軸三90°重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV]+SV5三1.05mV。心電圖

超聲心動(dòng)圖：右室內(nèi)徑增大（三20mm）右室流出道增寬（三30mm）超聲心動(dòng)圖血?dú)夥治觯汉粑ソ邥r(shí)，血?dú)夥治觯汉粑ソ邥r(shí)，PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg血液檢查：血液流變學(xué)檢查血電解質(zhì)測(cè)定血常規(guī)檢查診斷與鑒別診斷診斷：有慢性肺、胸疾患，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象，心病變的心臟病，即可診斷本病。鑒別診斷冠心病原發(fā)性心肌病慢性心臟瓣膜病原發(fā)性心肌病心臟多呈普遍性增大，心臟超聲檢查可資鑒別。治療急性加重期治療控制感染（關(guān)鍵）：聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素用藥。改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭?？刂菩牧λソ撸豪騽簹渎人郝?lián)合螺內(nèi)酯血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類藥物強(qiáng)心劑（1）應(yīng)用指征:感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑療效不佳者：合伴室上性心律失常，心室率>100次/分者；以右心衰竭為主，無(wú)明顯急性感染者：出現(xiàn)急性左心衰竭者。（2）原則：劑量宜小，約為常規(guī)劑量的1/2?2/3。選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。同時(shí)排除其他引起右注意事項(xiàng)：低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征?？刂菩穆墒С＃哼x用小量毛花甘C或地高辛治療。另外，要注意避免應(yīng)用6受體阻滯劑。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？鼓委煟簯?yīng)用低分子肝素，防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。并發(fā)癥處理：（1）肺性腦?。嚎焖凫o脈滴注甘露醇減低降低顱壓；興奮、躁動(dòng)時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。（2）其他：酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂消化道出血休克腎衰竭彌散性血管內(nèi)凝血緩解期治療：呼吸鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體免疫力和家庭長(zhǎng)期氧療。習(xí)題：慢性肺心病并發(fā)心律失常最多表現(xiàn)為（）A.室性期前收縮B.房性期前收縮C.心房撲動(dòng)D.心房顫動(dòng)E.心室顫動(dòng)『正確答案』B慢性肺心病X線所見以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.肺氣腫征象B.右下肺動(dòng)脈橫徑＜15mmC.肺動(dòng)脈段高度三3mmD.肺動(dòng)脈圓錐顯著凸出E.右心室增大征『正確答案』B支氣管哮喘概念、病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷治療貝多芬 歌后鄧麗君概念由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。本病常存在氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和（或）清晨發(fā)作。病因：遺傳因素環(huán)境因素：常見激發(fā)因素發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)：主要為1型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)；氣道炎癥學(xué)說(shuō)：最重要的發(fā)病機(jī)制；神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)：腎上腺素能神經(jīng)興奮性降低，膽堿能神經(jīng)興奮性增加哮喘的本質(zhì)一氣道炎癥+平滑肌痙攣平渭肌痙攣平涓肌健康人的氣道肺泡隔哮喘病人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出平渭肌痙攣平涓肌健康人的氣道肺泡隔哮喘病人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：癥狀：季節(jié)性（春秋易發(fā)），發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。特殊表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CAV）：以發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)；運(yùn)動(dòng)性哮喘：運(yùn)動(dòng)停止后5?15min出現(xiàn)；藥物性哮喘：危重哮喘：癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、四肢濕冷、脈細(xì)數(shù)。體征：肺部哮鳴音反可減弱或消失，嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫端坐位，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。痰液檢查：涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。肺功能：PEF占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1或PEF下降＞20%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1增加三12%且其絕對(duì)值增加三200ml,或PEF測(cè)定值增加三20%。免疫學(xué)和過(guò)敏原檢測(cè)：1血清中特異性IgE嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）胸部X線：急性發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。緩解期無(wú)明顯改變。血?dú)夥治觯狠^度發(fā)作：網(wǎng)和PaCQ正常中度發(fā)作：PaOjPaCO2正常重度哮喘發(fā)作，PaOjiPaCOj,伴呼酸（或）代酸診斷與鑒別診斷2 2診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列3項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜PEF變異率三20%符合（1）?（4）條或（4）、（5）條者，即可診斷。哮喘的分期診斷急性發(fā)作期：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降，常因接觸變應(yīng)原等激發(fā)物或治療不當(dāng)所致。非急性發(fā)作期：即慢性持續(xù)期，指雖無(wú)急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同程度和頻度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀，伴有肺通氣功能下降，分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)四級(jí)。鑒別診斷心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等病史和體征。慢性阻塞性肺疾病：多于中年后起病，緩慢進(jìn)展，多有長(zhǎng)期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史，氣流受限為不可逆性。支氣管肺癌：痰找癌細(xì)胞、胸部影像學(xué)或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。治療脫離變應(yīng)原：最有效的方法。藥物治療B受體激動(dòng)劑：控制發(fā)作首選藥物。如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑，沙美特羅氣霧劑，福莫特羅干粉2吸入劑等。茶堿類藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。抗膽堿能藥：尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物吸入型首選。二丙酸倍氯米松吸入劑、布地奈德吸入劑白三烯調(diào)節(jié)劑：常用孟魯司特和扎魯司特等。其他：酮替芬，色甘酸鈉，曲尼司特危重哮喘的處理氧療與輔助通氣：保持PaO2>60mmHgo解痙平喘：聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：補(bǔ)液；糾正酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂。控制感染：靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。處理并發(fā)癥。緩解期治療：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。注射哮喘菌苗和脫敏療法。使用吸入性糖皮質(zhì)激素習(xí)題女，32歲，間斷喘息發(fā)作5年，無(wú)明顯規(guī)律，發(fā)作間期無(wú)不適。此次因“氣喘6小時(shí)”急診。查體：T36.8C,端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，呼氣相顯著延長(zhǎng)，可聞及哮鳴音。血常規(guī)：WBC8.3X109/L,中性0.75.該患者最可能的診斷是（）A.慢性支氣管炎B.支氣管哮喘C.心源性哮喘D.過(guò)敏性肺炎E.肺栓塞『正確答案』B心源性哮喘與支氣管哮喘不同點(diǎn)在于（）A.慢性、陣發(fā)性、季節(jié)性發(fā)作史B.呼氣性呼吸困難C.肺部聽診哮鳴音D.心臟無(wú)特殊體征E.咯粉紅色泡沫痰『正確答案』E治療支氣管哮喘最有效的藥物是（）A.沙丁胺醇B.布地奈得C.色甘酸鈉D.曲尼司特E.氨茶堿『正確答案』B第10頁(yè)引起支氣管哮喘發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的最重要的因素是（）A.遺傳因素B.支氣管粘膜下迷走神經(jīng)感受器敏感C.￡受體功能低下D.氣道變應(yīng)性炎癥E.支氣管平滑肌舒縮神經(jīng)功能失調(diào)『正確答案』D患者，男，20歲。突發(fā)胸悶，帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，咳嗽。聽診兩肺滿布哮鳴音。應(yīng)首先考慮的診斷是A.急性支氣管炎B.支氣管哮喘C.慢性支氣管炎喘息型D.心源性哮喘E.氣胸『正確答案』B男，48歲，支氣管哮喘病史20多年，近10年來(lái)加重，無(wú)明顯緩解期并出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后癥狀更為明顯，為評(píng)定肺功能，應(yīng)選擇的最主要的檢查項(xiàng)目是A.彌散功能測(cè)定B.肺活量測(cè)定C.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.FEV1E.殘氣容積測(cè)定『正確答案』D肺炎概述肺炎鏈球菌肺炎：病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷治療肺炎支原體肺炎：病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷治療肺炎概述概念：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。第11頁(yè)分類按解剖分類：大葉性肺炎；小葉性肺炎；間質(zhì)性肺炎。按病因分類：細(xì)菌性肺炎；非典型病原體所致的肺炎；病毒性肺炎；肺真菌病；其他病原體所致的肺炎；理化因素所致的肺炎。按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎；醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎肺炎鏈球菌肺炎病因與發(fā)病機(jī)制病因：致病菌 肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌菌體外有莢膜，不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力。86個(gè)血清型，其中以第3型毒力最強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下；肺炎球菌一氣管、支氣管一肺泡（大量繁殖）一肺泡間小孔一肺段肺葉實(shí)變發(fā)病機(jī)制上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道防御機(jī)制及黏膜受損。年老、體弱、慢性心肺疾病、長(zhǎng)期臥床者以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，導(dǎo)致肺炎鏈球菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。癥狀：寒戰(zhàn)、高熱：呈稽留熱?？人浴⒖忍担盒赝矗撼３梳槾虡?，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。呼吸困難。體征：全身表現(xiàn)：急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，有鼻翼扇動(dòng)、口唇單純皰疹等。肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性音。并發(fā)癥感染性休克第12頁(yè)胸膜炎膿胸心肌炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10?20）X109/L,中性粒細(xì)胞百分比多在80%以上，并可有核左移或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。病原學(xué)檢查：痰涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的球菌，可初步作出病原學(xué)診斷。胸部X線：早期一一僅見肺紋理增粗、紊亂。肺實(shí)變期一一呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期一一顯示呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數(shù)病例起病3?4周后才能完全消散。診斷與鑒別診斷診斷：根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黏液血性或鐵銹色痰伴病側(cè)胸痛等典型癥狀，出現(xiàn)急性病容、肺實(shí)變體征等典型體征，結(jié)合胸部X線檢查，可作出初步診斷。確診有賴于病原菌檢查。鑒別診斷肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、乏力、消瘦，痰中可找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散，一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。支氣管肺癌：常有刺激性咳嗽和少量咯血，無(wú)明顯全身中毒癥狀，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診，肺部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。急性肺膿腫：咳出大量膿臭痰為特征性表現(xiàn)。X線檢查可見膿腔及液平面。治療一般治療對(duì)癥治療：高熱者采用物理降溫，如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧。咳痰困難者可給予澳己新口服。劇烈胸痛者，可局部熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因等。第13頁(yè)如有麻痹性腸梗阻，應(yīng)暫禁食、禁飲，腸胃減壓。煩躁不安、譫妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥?？咕幬镏委煟菏走x青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。重癥患者可用氟喹諾酮類、頭抱菌素類等。多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧。感染性休克的處理：一般處理（生命體征檢測(cè)）補(bǔ)充血容量糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素血管活性藥物控制感染防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥肺炎支原體肺炎病因與發(fā)病機(jī)制：由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。兒童及青年人居多臨床表現(xiàn)干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。發(fā)熱可持續(xù)1?3周，咳嗽一般持續(xù)6周左右。肺外表現(xiàn)如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體檢可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查胸部X線：浸潤(rùn)影以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主。血清學(xué)檢查：起病2周后，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度大于1:32鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性血清支原體IgM抗體的測(cè)定可確診。病原體檢查：用于早期快速診斷。診斷與鑒別診斷診斷：臨床癥狀+X線表現(xiàn)+血清學(xué)檢查診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體可確診。血清抗體有4倍增高者對(duì)診斷有意義。鑒別診斷：病毒性肺炎軍團(tuán)菌肺炎治療具有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四環(huán)素類也用于治療。療程一般2?3周。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥第14頁(yè)患者，男，30歲。寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、痰中帶血3天。聽診右肺中部可聞及濕啰音。應(yīng)首先考慮的診斷是A.急性支氣管炎B.肺結(jié)核C.支氣管擴(kuò)張D.胸膜炎E.肺炎A1型題：1.社區(qū)獲得性肺炎，最為常見的致病菌是A.流感嗜血桿菌B.肺炎支原體C.肺炎鏈球菌D.肺炎克雷白桿菌E.葡萄球菌B1A.青霉素GB.磺胺類藥物C.大環(huán)內(nèi)酯類藥物D.頭抱菌素類藥物E.萬(wàn)古霉素.治療肺炎球菌肺炎最有效的藥物為答案：.治療支原體肺炎應(yīng)選用答案：.治療金黃色葡萄球菌肺炎最有效的藥物為答案：原發(fā)性支氣管肺癌病因病理與分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷治療原則病因吸煙：最重要原因空氣污染職業(yè)致癌因子其他病理與分類按解剖學(xué)分類中央型肺癌：占肺癌的3/4以鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較常見。周圍型肺癌：占肺癌的1/4第15頁(yè)以腺癌較為常見。按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：鱗狀上皮細(xì)胞癌；腺癌；大細(xì)胞癌。小細(xì)胞肺癌（SCLC）臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)：咳嗽，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。常間斷或持續(xù)痰中帶血，局限性喘鳴，有胸悶、氣急等。晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)。腫瘤局部擴(kuò)展引起的表現(xiàn)胸痛呼吸、咳嗽時(shí)加重；吸氣性呼吸困難；咽下困難，支氣管-食管屢；壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見），則出現(xiàn)聲音嘶啞；腫瘤侵犯縱隔，導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)頭、頸、前胸部及上肢水腫淤血等；肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Horner綜合征。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺、皮膚等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。肺外表現(xiàn)：內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。臨床表現(xiàn)第16頁(yè)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可見腫塊影CT、MRI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）痰脫落細(xì)胞：早期診斷方法。纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢查方法。纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢杳方法。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌 腺癌 小細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物：CEA及CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）其他：淋巴結(jié)活檢、肺針吸活檢、胸膜活檢、縱隔鏡活檢、開胸活檢、放射性核素掃描等。診斷與鑒別診斷診斷對(duì)40歲以上長(zhǎng)期大量或過(guò)度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：第17頁(yè)刺激性咳嗽持續(xù)2?3周，治療無(wú)效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者。鑒別診斷肺結(jié)核：應(yīng)與肺癌鑒別的肺結(jié)核包括肺門淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核球、急性粟粒性肺結(jié)核等。肺炎：若起病緩慢，無(wú)毒血癥狀，抗生素治療效果不明顯，或在同一部位反復(fù)發(fā)生的肺炎等，應(yīng)注意排查肺癌。肺膿腫：胸部X線呈薄壁空洞，內(nèi)壁光整，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。而癌性空洞常先有腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀。纖支鏡等檢查可資鑒別。治療原則手術(shù)治療：為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。小細(xì)胞肺癌主張先化療、后手術(shù)?；瘜W(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）：小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。靶向治療：適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。還有以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療。放射治療（簡(jiǎn)稱放療）：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）等。男性，70歲。吸煙史40年，3月來(lái)出現(xiàn)咳嗽，以高亢的干咳為特點(diǎn)，伴有呼吸困難，最可能的診斷A.慢性支氣管炎B.肺炎C.肺膿腫D.支氣管哮喘E.肺癌2.患者，男，50歲。咳嗽2個(gè)月，痰中帶血，不發(fā)熱，抗感染治療效果不明顯。3次X線檢查均顯示右肺中葉炎癥。為確診下列哪項(xiàng)檢查最重要A.血常規(guī)B.血培養(yǎng)C.結(jié)核菌素試驗(yàn)D.痰結(jié)核菌檢查E.纖維支氣管鏡檢查男性，65歲?？人浴⒖忍?、痰中帶血絲4月，吸煙50年。體檢：左上肺呼吸音低，胸部CT示左肺上葉阻塞并阻塞性肺炎，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡檢查示高分化鱗狀細(xì)胞癌，主要治療措施是A.鎮(zhèn)咳、止血治療B.靶向治療C.手術(shù)治療D.化療E.放療謝謝大家！肺結(jié)核pulmonarytuberculosis第18頁(yè)肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病，多呈慢性過(guò)程，具有傳染性。傳染源為開放性排菌患者。臨床特點(diǎn)：全身癥狀―-低熱、乏力、納差、盜汗等。呼吸系統(tǒng)―-咳嗽、咯血。全球疫情：高流行與GDP低水平相對(duì)應(yīng)。我國(guó)疫情：”三高二多二低一差異”高感染率、患病率、耐藥率；死亡人數(shù)多、中青年患病多；遞降率低、實(shí)施DOTS患病率低；地區(qū)之間差異大。一、病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌.一般特性：多形性、抗酸性、生長(zhǎng)緩慢、抵抗力強(qiáng)、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異性。.分型：人型、牛型、鼠型。3.分群：按生長(zhǎng)速度不同分為A、B、C、D四群。結(jié)核分枝桿菌A群：生長(zhǎng)旺盛、繁殖力強(qiáng)、存在于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，易被抗結(jié)核藥物殺滅。B群：細(xì)胞內(nèi)菌，繁殖緩慢，處于半靜止?fàn)顟B(tài)。C群：偶然繁殖菌，可有間歇、短暫生長(zhǎng)繁殖。D群：休眠菌。耐藥性--初始耐藥（天然耐藥）第19頁(yè)--獲得性耐藥（繼發(fā)耐藥）：多于用藥不規(guī)則或中斷治療有關(guān)。二、流行病學(xué)二、流行病學(xué).傳染源：排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者）。.傳播途徑：飛沫傳播最常見，消化道其次。.人群易感性：--自然抵抗力低下:嬰幼兒、老年人。--獲得性特異性抵抗力低下:HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者。三、發(fā)病機(jī)制.免疫和變態(tài)反應(yīng)。.初感染與再感染.免疫和變態(tài)反應(yīng)人體對(duì)結(jié)核菌的反應(yīng)：（1）自然免疫力（先天免疫力）：非特異性（2）獲得免疫力（后天免疫力）：特異性（3）人體對(duì)結(jié)核的免疫主要是細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng)一W型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng).初感染與再感染Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象號(hào)怕特科餐愛觀安樓H號(hào)怕特科餐愛觀安樓H留一百周年Koch現(xiàn)象-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Koch現(xiàn)象-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)1：給豚鼠接種一定數(shù)量的結(jié)核菌一10?14天后注射局部發(fā)生紅腫，逐漸形成潰瘍，經(jīng)久不愈，第第20頁(yè)結(jié)核菌大量繁殖并沿淋巴結(jié)及血液向全身播散一豚鼠死亡。實(shí)驗(yàn)2：同量結(jié)核菌注入4?6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)一2?3天后注射局部出現(xiàn)組織紅腫、潰瘍、壞死一不久即可愈合，局部淋巴結(jié)不大，不發(fā)生全身播散一豚鼠不死亡。Koch現(xiàn)象-概念機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再次感染與初次感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱為Koch現(xiàn)象。發(fā)生在人體即為原發(fā)結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核。原發(fā)結(jié)核：5%的人因免疫力低下立即發(fā)病，即原發(fā)性肺結(jié)核。繼發(fā)結(jié)核：5%的人僅于其后機(jī)體免疫力下降或從外界再次感染才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。三、病理（一）結(jié)核病的基本病理變化滲出為主的病變一充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)增生為主的病變一類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞變質(zhì)為主的病變一凝固性壞死、干酪樣壞死（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出性病灶一完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增生性病變、干酪性壞死增生性病變一縮小吸收僅留纖維疤痕干酪性壞死一鈣化、空洞、播散結(jié)核病灶的播散血行播散支氣管播散結(jié)核性胸膜炎消化道結(jié)核第21頁(yè)四、臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)裝繼發(fā)型麗核.結(jié)核性胸膜炎菌陰肺結(jié)核其他肺外結(jié)核1.原發(fā)型肺結(jié)核第22頁(yè)2.血型播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)性肺結(jié)核「澧閏性肺結(jié)核空詞性肺結(jié)核一結(jié)核球干酪性肺炎-纖維空洞性肺結(jié)核澧閏性肺結(jié)核第23頁(yè)4.結(jié)核性胸膜炎5.菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)；.抗結(jié)核治療有效；.臨床排除其它非結(jié)核疾病；.PPD強(qiáng)（+）、Tb-抗體（+）；.PCR和探針檢測(cè)（十）；.肺外組織病理證實(shí)Tb；.BAC液檢出抗酸菌；8.支氣管或肺組織病檢（+）。具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。6.其他肺外結(jié)核按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。五、臨床表現(xiàn)（一）起病及發(fā)現(xiàn)形式逐漸出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、咳痰而就診。無(wú)癥狀，經(jīng)X線普查發(fā)現(xiàn)。反復(fù)咳嗽、咳痰合并肺氣腫、肺心病就診。診斷為普通細(xì)菌性肺炎，抗生素療效不佳。不明原因的咯血。應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重。（二）癥狀癥狀一可典型、可不典型、又可無(wú)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、氣短、胸痛。全身結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振、婦女月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。（三）體征因病變不同而各異、無(wú)特征性體征?？蔁o(wú)陽(yáng)性體征。肺實(shí)變體征、胸腔積液體征、胸膜肥厚體征、干濕啰音、代償性肺氣腫體征。第24頁(yè)六、輔助檢查（一）痰結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢杳f確診肺結(jié)核的主要依據(jù)痰涂片抗酸染色查結(jié)核菌；清晨胃洗液查結(jié)核菌；痰培養(yǎng)結(jié)核菌及藥敏；痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）一結(jié)核菌的DNA。（二）影像學(xué)檢查.是診斷肺結(jié)核的必要手段。.重要性：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核：明確部位、范圍、性質(zhì)及判斷病情發(fā)展及治療效果。.病灶特點(diǎn)：硬結(jié)、斑點(diǎn)、粟粒結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、纖維條索、胸腔積液、胸膜肥厚。.活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、胸腔積液。.非活動(dòng)性病灶：硬結(jié)、鈣化、凈化空洞、纖維條索、胸膜肥厚。第25頁(yè)

輔助檢查溷肺上葉澧潤(rùn)性肺結(jié)核伴客菌感染（三）結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)：參考指標(biāo).種類：舊結(jié)素（OT）、結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）.意義：強(qiáng)陽(yáng)性f活動(dòng)性肺結(jié)核；陽(yáng)性-曾感染過(guò)結(jié)核：兒童意義大：陰性f無(wú)結(jié)核感染；結(jié)核菌感染后V4-8周；應(yīng)用糖用質(zhì)激素等免疫抑制藥；免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾遜；免疫功能低下如營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn).材料：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）.方法：左前壁曲側(cè)中上1/30.1mLPPD注射液皮內(nèi)注射48-72小時(shí)觀察硬結(jié)直徑第26頁(yè)

陰性W4mm弱陽(yáng)性5?9mm陽(yáng)性10?19mm強(qiáng)陽(yáng)性三20mm或局部有水泡（四）其他檢查血常規(guī)血沉血結(jié)核抗體纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢七、診斷與鑒別診斷.診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢杳及痰結(jié)核菌檢查等作出診斷。輕癥病例常缺少特異性癥狀。.診斷內(nèi)容：臨床類型；痰結(jié)核桿菌檢查；治療狀況；病變范圍及部位。3.診斷記錄舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）右上涂（+）,初治第27頁(yè)原發(fā)型肺結(jié)核 左中涂（-）,初治繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞性）雙上涂（+）,復(fù)治并自發(fā)性氣胸鑒別診斷肺癌肺炎肺膿腫慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張八、治療（一）化學(xué)治療化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程（二）化療的主要作用殺菌防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌（三）化療的生物學(xué)機(jī)制對(duì)不同代謝狀態(tài)及部位的作用不同A群：快速繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大。B群：繁殖緩慢。C群：偶爾繁殖菌。D群：休眠菌，無(wú)致病力。A菌群：通常大多數(shù)抗結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肌和利福平具有早期殺菌作用，即在48小時(shí)內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減小或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)，對(duì)防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和C菌群：由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對(duì)較差，有“頑固菌”之稱，殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)。D菌群：抗結(jié)核藥物對(duì)D菌群無(wú)作用。（四）常用抗結(jié)核藥物異煙房（INH,H）、利福平（RFP,R）、鏈霉素6乂，S）、毗嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇「皿，E）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS,P）。異煙眺、利福平：對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，全殺菌劑。吡嗪酰胺：殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的TB菌群，半殺菌劑。鏈霉素：殺滅細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB菌群，半殺菌劑常用抗結(jié)核藥物藥名縮寫每日劑量（g）主要不良反應(yīng)異煙肌(H)0.3周圍神經(jīng)炎、偶有肝功損害利福平(R)0.45-0.6肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素聽力(S)0.75-1.0障礙、眩暈、腎功損害叱嗪酰胺(Z)1.5-2.0胃腸不適、肝功損