人壽保險合同責任免除規(guī)定

責任免除人壽保險協(xié)議第1頁概述1第2頁責任免除又叫除外責任，是在協(xié)議中列明保險人不予承當保險賠償與保險金給付責任，是對保險責任限制。

如人身意外傷害保險保險責任要求，只對因意外事故造成死亡、傷殘負責任，對因疾病、自殺自殘造成死亡、殘廢等，不提供保險保障。

概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除第3頁主協(xié)議責任免除2第4頁2.1理賠作業(yè)流程主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除2.5責任免除

因下列情形之一造成被保險人身故、殘疾或燒傷，我司不承當給付保險金責任：（1）投保人對被保險人故意殺害、故意傷害；

（2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取刑事強制措施、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人除外）、故意自傷；

（3）被保險人斗毆、酗酒、積極吸食或注射毒品；（4）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車；（5）被保險人妊娠（包括異位妊娠）、流產、分娩、節(jié)育；

（6）被保險人因精神疾病而造成意外傷害；

（7）被保險人因整容手術或其他內、外科手術造成醫(yī)療事故；

（8）被保險人因受國家管制藥品影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥品而造成意外傷害；（9）被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術、特技演出、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動；（10）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

（11）核爆炸、核輻射或核污染。第5頁2.1理賠作業(yè)流程主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除《新保險法》第四十四條以被保險人死亡為給付保險金條件協(xié)議，自協(xié)議成立或者協(xié)議效力恢復之日起二年內，被保險人自殺，保險人不承當給付保險金責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人除外。《新保險法》第四十五條因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取刑事強制措施造成其傷殘或者死亡，保險人不承當給付保險金責任。（2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取刑事強制措施、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人除外）、故意自傷第6頁2.1理賠作業(yè)流程主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年1月1日，廖女士所在單位為其購買團體意外險。2023年6月1日，被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市某河同步溺水身亡。調查對象調查情況1經辦民警晚8時，接到報案人吳先生報案，說他老婆在XX橋跳河自殺。隨后民警立即前往事故發(fā)生地點，途中與報案人電話聯(lián)系，卻無法接通。到了XX橋發(fā)覺路邊停留著一輛小車，車門未上鎖。隨后辦案民警分析，也許是報警人老婆先跳下去，他隨后立即報警，報警后也隨后跳下去救人。2經辦民警民警對事發(fā)覺場進行了查勘和走訪附近人員，事發(fā)前現(xiàn)場沒有發(fā)生過打架、斗毆等情況，事故排除了他殺也許。3被保險人街坊事發(fā)當天晚上，二人一起開車回去，通過XX橋時，兩人發(fā)生爭執(zhí)。隨后廖女士跳入河中，吳先生報警后也跳入河中想救妻子。

處理：責任免除第7頁2.1理賠作業(yè)流程主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除調查對象調查情況1經辦民警晚8時，接到報案人吳先生報案，說他老婆在XX橋跳河自殺。隨后民警立即前往事故發(fā)生地點，途中與報案人電話聯(lián)系，卻無法接通。到了XX橋發(fā)覺路邊停留著一輛小車，車門未上鎖。隨后辦案民警分析，也許是報警人老婆先跳下去，他隨后立即報警，報警后也隨后跳下去救人。2經辦民警民警對事發(fā)覺場進行了查勘和走訪附近人員，事發(fā)前現(xiàn)場沒有發(fā)生過打架、斗毆等情況，事故排除了他殺也許。3被保險人街坊事發(fā)當天晚上，二人一起開車回去，通過XX橋時，兩人發(fā)生爭執(zhí)。隨后廖女士跳入河中，吳先生報警后也跳入河中想救妻子。

假設吳先生也在我司投保，吳先生身故責任是否承當？案情介紹：2023年1月1日，廖女士所在單位為其購買團體意外險。2023年6月1日，被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市某河同步溺水身亡。第8頁主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除1無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一：（1）沒有駕駛證駕駛；（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合車輛；（3）持審驗不合格駕駛證駕駛；（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定期間、路線學習駕車。2無有效行駛證指下列情形之一：（1）機動車被依法注銷登記；（2）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢查。被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機動車第9頁主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年8月1日，被保險人吳先生駕駛兩輪摩托車發(fā)生車禍入院，合計支出20000元。交通事故認定書

處理：責任免除第10頁主協(xié)議責任免除概述門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年9月1日，被保險人張先生駕駛兩輪摩托車摔倒入院，合計支出10000元。交通事故認定書《中華人民共和國道路交通安全法》第八條：國家對機動車實行登記制度。機動車經公安機關交通管理部門登記后，方可上道路行駛。尚未登記機動車，需要臨時上道路行駛，應當取得臨時通行牌證。

處理：責任免除第11頁門急診、住院醫(yī)療責任免除3第12頁3.1匹配標準概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除2.5責任免除因下列情形之一造成被保險人支出門診或急診費用，我司不承當給付保險金責任：（1）主協(xié)議中列明“責任免除”事項；（2）投保人初次投保本保險或非連續(xù)投保本保險，自本附加協(xié)議生效日起15日內被保險人非因遭受意外傷害出現(xiàn)疾病、癥狀或其復發(fā)；（3）先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾?。òň癫『途穹至眩?，或在本附加協(xié)議生效日之前被保險人已存在但未如實通知疾病、癥狀（包括外傷）或其復發(fā)；（4）妊娠（包括異位妊娠）、分娩（含剖腹產）、不孕不育治療、人工授精、流產、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產前產后檢查以及由以上原因引發(fā)并發(fā)癥；（5）感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定傳染??；（6）一般健康檢查，療養(yǎng)，視力矯正手術，包皮環(huán)切手術，美容，牙齒護理或治療，康復治療，安裝義眼、義肢、假牙、助聽器；（7）整容整形手術、矯形，但因遭受意外傷害所致者不在此限；（8）被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術、特技演出、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動；（9）被保險人斗毆，酗酒，未遵醫(yī)囑使用國家管制藥品；（10）被保險人作為人體器官捐贈者任何費用；（11）非醫(yī)療必需檢查、檢查、診斷或治療。

意外醫(yī)療責任免除第13頁3.1匹配標準概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除觀測期醫(yī)療險2.3保險責任：被保險人因遭受意外傷害或自本附加協(xié)議生效日起15后來因患疾?。ㄟB續(xù)投保不受本款15日要求限制）也稱為等候期，是指在醫(yī)療保險、重大疾病保險等健康保險中，被保險人初次投保時，從協(xié)議生效日算起一段時間。該時段內，被保險人患病所發(fā)生費用，保險公司不予賠付。意外醫(yī)療責任免除第14頁3.1匹配標準概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年11月1日，被保險人因新生兒高膽紅素血癥到東莞市某醫(yī)院住院治療4天出生日期：2023年10月30日入院時間：2023年11月1日承保日期：2023年10月30日

處理：責任免除根據(jù)病歷記載，被保險人因“新生兒高膽紅素血癥”于2023年11月1日入院治療。根據(jù)保險協(xié)議，協(xié)議生效日（2023年10月30日）起15后來因患疾病造成住院，屬于我司保險責任。故對于發(fā)生在保單觀測期內保險事故，我司不承當給付住院醫(yī)療保險金責任。意外醫(yī)療責任免除第15頁3.1匹配標準概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除投保人故意不履行如實通知義務，保險人對于協(xié)議解除前發(fā)生保險事故，不承當賠償或者給付保險金責任，并不退還保險費。保險法投保人因重大過失未履行如實通知義務，對保險事故發(fā)生有嚴重影響，保險人對于協(xié)議解除前發(fā)生保險事故，不承當賠償或者給付保險金責任，但應當退還保險費。已存在但未如實通知疾病、癥狀（包括外傷）或其復發(fā)：保險法意外醫(yī)療責任免除第16頁3.1匹配標準概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年7月1日，被保險人曹先生因“急性腦梗塞”住院治療。意外醫(yī)療責任免除第17頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除出險人員規(guī)則作用牙護理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、戴冠、烤瓷牙、潔牙、齦上刮治、齦下刮治、根面平整術等發(fā)生醫(yī)療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生費用均為免除責任范圍。齲病、牙髓病、牙隱裂所引發(fā)補牙、治牙神經、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療所發(fā)生合理醫(yī)療費用保險公司牙齒護理或治療意外醫(yī)療責任免除第18頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除主訴：右上前牙缺失，要求修復診斷：上頜骨牙列缺損治療：接收種植牙

處理：責任免除第19頁意外醫(yī)療責任免除4第20頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除2.5責任免除因下列情形之一造成被保險人支出醫(yī)療費用，我司不承當給付保險金責任：（1）主協(xié)議中列明“責任免除”事項；（2）牙齒修復、牙齒整形、視力矯正、美容和整形手術及一般理療；（3）神經、精神功能失常，包括癡呆、神經衰弱、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、躁抑癥、神經癥（包括恐怖癥，焦慮癥，強迫癥）、癔癥、疑病癥、帕金森氏病、偏頭痛、雷諾綜合癥及植物神經功能障礙；（4）椎間盤突出癥或膨出癥；（5）被保險人參與本附加協(xié)議之前已存在疾病、癥狀或受傷；（6）先天性疾病或先天性畸形。第21頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除椎間盤突出癥：由于椎間盤各組成部分（髓核、纖維環(huán)、軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不一樣程度退行性病變后，在外界原因作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后（側）方或椎管內，從而造成相鄰組織，如脊神經根和脊髓等受到刺激或壓迫，產生頸、肩、腰腿痛，麻木等一系列臨床癥狀。病因第22頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除案情介紹：2023年4月1日，被保險人陳先生踢足球時不慎扭傷腰部，前往揭陽市某醫(yī)院就診并住院治療2天，診斷為：腰椎間盤突出癥。

理算險種：《附加意外傷害團體醫(yī)療保險（A款）》《附加住院定額給付團體醫(yī)療保險》處理？？第23頁概述主協(xié)議責任免除門診住院醫(yī)療責任免除意外醫(yī)療責任免除協(xié)議條款意外醫(yī)療

2.3保險責任：被保險人遭受意外傷害且自意外傷害發(fā)生之日起1