急性膽源性胰腺炎

急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是指膽道系統(tǒng)疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)，是一種臨床常見(jiàn)的急腹癥。在中國(guó)，膽道疾病是引起AP的主要病因。ABP的致病原因主要有膽石癥、創(chuàng)傷性檢查及治療、非結(jié)石性膽管疾病等，其中膽石癥為主要病因。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)及治療手段的不斷提高，早期內(nèi)鏡下干預(yù)已逐漸成為治療ABP的重要手段，主要包括：ERCP+EST、ENBD、ERBD、EPBD等，在一定程度上降低了ABP的病死率和并發(fā)癥。病因及發(fā)病機(jī)制ABP的主要病因膽石癥：包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)石，不論結(jié)石的位置如何，都有可能引起ABP。其中以膽總管下段結(jié)石及膽囊微結(jié)石最為常見(jiàn)；尤其是直徑V5mm的小結(jié)石，由于各種原因引起膽囊收縮，使小結(jié)石進(jìn)入膽總管，并嵌頓于末端膽管或膽胰管匯合部。創(chuàng)傷性檢查及治療：主要包括內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)；ERCP術(shù)后AP的病因主要與造影時(shí)感染擴(kuò)散、壓力過(guò)高、反復(fù)插管及黏膜誤傷或過(guò)度灼傷等造成乳頭水腫有關(guān)。外科創(chuàng)傷性手術(shù)操作是引起膽總管結(jié)石并發(fā)AP的另一主要病因，在手術(shù)操作過(guò)程中，常因?qū)⒔Y(jié)石擠入十二指腸以及粗暴或反復(fù)擴(kuò)張Oddis括約肌導(dǎo)致其損傷，未能清除結(jié)石殘?jiān)?，這些因素都能導(dǎo)致術(shù)后胰液排泄不通暢，從而并發(fā)AP。非結(jié)石性膽管疾?。菏改c乳頭旁憩室、Oddis括約肌功能紊亂、膽道占位（壺腹部腫瘤、膽管腫瘤、先天性膽總管囊腫）、膽總管囊性擴(kuò)張。其他：肝包蟲(chóng)病、膽道蛔蟲(chóng)、膽道畸形、解剖學(xué)因素（先天性胰膽管匯流異常）、肝癌合并膽道出血等。其中膽石癥為主要病因，近年來(lái)，膽管微結(jié)石被認(rèn)為是AP，尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。（二）ABP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且存在較大爭(zhēng)議。經(jīng)典的“共同通道學(xué)說(shuō)”和“膽汁反流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為胰膽管末端匯合成共同通道，開(kāi)口于十二指腸乳頭，結(jié)石通過(guò)Oddis括約肌時(shí)造成黏膜損傷，引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，并且造成胰、膽管梗阻，胰、膽液逆流，引起胰導(dǎo)管內(nèi)壓力升高和胰腺組織自身消化，最終導(dǎo)致ABP發(fā)作。臨床表現(xiàn)（一）癥狀腹痛。常突感上腹部疼痛，呈刀割樣，持續(xù)性疼痛，并有陣發(fā)性加重，可放射至肩部、肋部和腰背部。隨著炎癥的擴(kuò)散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴(kuò)散。惡心、嘔吐。初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)容有食物和膽汁。晚期出現(xiàn)腸麻痹可嘔吐糞樣物。該癥狀與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，為本病的早期表現(xiàn)。腹脹。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2-3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有肛門(mén)停止排氣排便。是本病的常見(jiàn)癥狀。黃疸。多為阻塞性黃疸，一般癥狀較輕，但少數(shù)出血壞死型黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。其他。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、休克征等癥狀。（二）體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。嚴(yán)重程度分級(jí)輕癥急性胰腺炎（mildacutepacreatitis，MAP）占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）伴有一過(guò)性（＜48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率高。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）約占AP的5%?10%，伴有持續(xù)的器官功能衰竭（48h以上）。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分系統(tǒng)N2分可定義存在器官功能衰竭。并發(fā)癥（一） 全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔間室綜合征（ACS）等。（二） 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）、包裹性壞死（WON）、胰腺假性囊腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)AP的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》，臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。ABP的診斷建立于AP診斷成立的基礎(chǔ)上，另有明確的膽道疾病致病因素。海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院李兆申院士等認(rèn)為符合下列一項(xiàng)以上的胰腺炎即可考慮診斷ABP：（1）膽囊或膽總管結(jié)石（圖12-1A）；（2）膽總管直徑〉7mm或膽總管直徑增加4mm以上（膽囊切除術(shù)后要增加8mm）；（3）血清膽紅素〉41umol/L；（4）血清堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限3倍以上。目前對(duì)于ABP尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，符合下述條件即可診斷為ABP：（1）有AP的臨床表現(xiàn)，存在不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀和體征；（2）血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；（3）血清膽紅素及ALT、AST水平升高；（4）B超、CT、MRCP、ERCP等證實(shí)存在膽道系統(tǒng)疾??；（5）不存在引起轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的其他系統(tǒng)疾病。治療（一）內(nèi)科治療監(jiān)護(hù)：由于ABP患者病情變化較多，細(xì)致的監(jiān)護(hù)對(duì)及時(shí)了解病情發(fā)展很重要。病程初期監(jiān)測(cè)內(nèi)容除體溫、血壓、呼吸、心率、意識(shí)等生命體征外，腹痛、腹脹、腸蠕動(dòng)、腹膜炎體征、血氧飽和度、尿量、糞便、胃腸減壓引流物、有無(wú)黃疸及皮膚瘀斑等均應(yīng)逐日記錄。一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome，CLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格氏液，對(duì)于需要快速?gòu)?fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療須避免液體復(fù)蘇不足或過(guò)度，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）/肺毛細(xì)血管壓（PCWP）、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及混合靜脈血氧飽和度作為指導(dǎo)。器官功能的維護(hù)治療：（1）針對(duì)呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對(duì)急性腎衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；治療急性腎衰竭主要是連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）o（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可給予保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。營(yíng)養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營(yíng)養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。預(yù)防和抗感染：胰腺感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的另一重要原因。導(dǎo)致胰腺感染的主要細(xì)菌來(lái)自腸道。預(yù)防壞死胰腺感染可采?。海?）為減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)，可采用導(dǎo)瀉藥物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和清潔腸道。（2）盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持腸道黏膜屏障的完整，減少細(xì)菌移位。（3）預(yù)防性使用抗生素。當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺、膽道或全身感染，致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐機(jī)會(huì)致病菌，應(yīng)選擇喹諾酮類(lèi)或頭孢三代抗生素，聯(lián)合針對(duì)厭氧菌的甲硝唑或替硝唑。嚴(yán)重?cái)⊙Y或上述抗生素療效欠佳時(shí)應(yīng)使用亞胺培南等碳青霉烯類(lèi)。同時(shí)要注意真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物。7.中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。（二）內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)選擇：內(nèi)鏡治療在ABP治療中的時(shí)機(jī)選擇仍然存在爭(zhēng)論。對(duì)于輕癥ABP是否24h內(nèi)急診行ERCP，有學(xué)者認(rèn)為早期行EST與常規(guī)保守治療并無(wú)顯著性差異，但僅局限于無(wú)明顯膽道系統(tǒng)改變的輕癥ABP。Da等人發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對(duì)輕度ABP患者預(yù)后無(wú)改善作用，對(duì)重癥ABP的作用仍有待討論；當(dāng)合并膽管炎時(shí)，無(wú)論ABP輕重程度都應(yīng)盡早行EST，而膽管結(jié)石的取出應(yīng)在急性情況趨于穩(wěn)定后進(jìn)行。對(duì)此Fiocca等持不同意見(jiàn)，他認(rèn)為ABP患者24h內(nèi)行ERCP及￡，丁等治療是安全有效的，其效果比72h內(nèi)保守治療無(wú)效轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好°Schepers等通過(guò)232例患者的隨機(jī)臨床對(duì)照研究認(rèn)為，在患者出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)入院、72h內(nèi)接受ERCP及EST治療的治療效果最佳。對(duì)于ERCP會(huì)加重AP的擔(dān)心，Pezzilli通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論輕型ABP還是重型ABP，急診ERCP及￡，丁均能顯著減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用。通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)，ABP嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，發(fā)病24h內(nèi)的病變是可逆的，發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻狀況后應(yīng)盡早內(nèi)鏡下解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進(jìn)入胰腺。多數(shù)文獻(xiàn)及學(xué)者認(rèn)為ABP患者通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻及感染癥狀時(shí)，只要無(wú)ERCP禁忌證，均應(yīng)及早行ERCP，阻斷病情進(jìn)展，減少中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的幾率，降低死亡率。既往研究發(fā)現(xiàn)成功行內(nèi)鏡治療的ABP患者可以阻止胰腺炎的惡性轉(zhuǎn)化。2.急診內(nèi)鏡治療方式選擇：首先要鑒別有無(wú)膽道梗阻性病變。凡有膽道梗阻者，排除禁忌證后均建議行急診ERCPoERCP已成為一種微創(chuàng)有效的診治手段，它不僅可以明確病因，且可以通過(guò)EST、ENBD、ERBD、EPBD等治療達(dá)到解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內(nèi)鏡治療能直接針對(duì)膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢膽胰液的引流，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好。對(duì)于病情較重、合并膽管炎及高齡者先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)( endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)，通暢引流膽汁，待病情穩(wěn)定后再次行內(nèi)鏡下取石治療；病情較輕，且耐受程度可，則選擇乳頭括約肌切開(kāi)(EST)和取石等治療。術(shù)后積極予以對(duì)癥治療，療效滿(mǎn)意。根據(jù)不同情況，還可行經(jīng)口經(jīng)十二指腸乳頭的膽管內(nèi)引流術(shù)(endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD)、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopicpapillosphincterballoondilatation，EPBD)、內(nèi)鏡下膽管塑料/金屬支架引流術(shù)等。當(dāng)患者因十二指腸乳頭的通路被阻斷時(shí)(如腫瘤浸潤(rùn)、壓迫等)，ERCP較難開(kāi)展，此時(shí)超聲內(nèi)鏡(EUS)可發(fā)揮其重要的引導(dǎo)作用。在EUS介導(dǎo)下選擇合適的位置，避開(kāi)血管，將穿刺針刺入膽管，并置導(dǎo)絲，再通過(guò)導(dǎo)絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。EST：即乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。是經(jīng)口插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開(kāi)刀將括約肌切開(kāi)，是急性化膿性膽管炎的首選治療方法。EPBD:即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)。是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過(guò)氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)大乳頭開(kāi)口，以便結(jié)石能順利取出，其優(yōu)點(diǎn)是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不引起出血。ENBD：即內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。是通過(guò)十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)到對(duì)膽管堵塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡治療方法。通過(guò)鼻膽管，尚可進(jìn)行反復(fù)膽管沖洗以協(xié)助診治，并可經(jīng)鼻膽管注入造影劑進(jìn)行膽管造影。ERBD:即內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)。相對(duì)于ENBD，其免除了患者口咽及鼻腔的不適，也不至于影響患者的進(jìn)食及儀表。但其置入后無(wú)法觀察到膽汁的引流情況，無(wú)法進(jìn)行沖洗等，在進(jìn)行治療選擇時(shí)應(yīng)行綜合、充分評(píng)估。內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流：對(duì)于無(wú)法實(shí)施根治性手術(shù)的惡性膽管梗阻者，應(yīng)爭(zhēng)取植入膽管金屬支架達(dá)到更持久的引流效果，并避免多次更換塑料支架。(6)EUS-BD:即超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)。由于十二指腸乳頭病變、乳頭周?chē)摇⒔馄十惓；驉盒阅懙拦Ｗ璧仍颍s3%?5%的患者無(wú)法實(shí)施ERCP手術(shù)。而EUS-BD是ERCP手術(shù)失敗時(shí)的一種替代方法。在EUS介導(dǎo)下選擇合適的位置，避開(kāi)血管，將穿刺針刺入膽管，并置導(dǎo)絲，再通過(guò)導(dǎo)絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。急診ERCP的禁忌證有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降段者；(2)有心肺功能不全、嚴(yán)重腎功能不全者；非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期;有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者；對(duì)于碘過(guò)敏者(可改用非離子型造影劑，術(shù)前要做好急救準(zhǔn)備工作)。急診ERCP術(shù)前準(zhǔn)備知情同意實(shí)施ERCP前，操作醫(yī)生或主要助手應(yīng)向患者和家屬詳細(xì)講解ERCP操作的必要性，可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險(xiǎn)；并由患者和患者指定的委托人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等；擬行EST的患者術(shù)前必須行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或國(guó)際化比值（INR）檢測(cè)。指標(biāo)異?？赡茉黾覧ST后