急性心梗合并消化道出血,防治策略一覽

急性心梗合并消化道出血，防治策略一覽急性心肌梗死（AMI）與消化道出血均屬于內(nèi)科危急重癥，當(dāng)二者同時(shí)出現(xiàn)，患者死亡率迅速升高。AMI合并上消化道出血并不是一種罕見的情況，特別是在老年、危重患者中，這種情況也是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。尤其在當(dāng)今對(duì)冠心病患者積極抗血小板治療的時(shí)代，合并消化道出血的現(xiàn)象不容忽視。消化道出血與AMI預(yù)后的關(guān)系抗血小板藥物是急性冠脈綜合征（ACS）治療的核心措施。ACS抗栓治療不斷強(qiáng)化，2015年ESCNSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推薦，即在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體拮抗劑，推薦用于所有無禁忌證、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者；在仔細(xì)評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用52受體拮抗劑治療〉1年。一項(xiàng)歐洲注冊(cè)研究入選6212例經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）患者，隨訪所有出血事件。30天內(nèi)消化道出血比例不超過20%,而1年內(nèi)消化道出血超過30%（圖1）。長期出血不良反應(yīng)發(fā)生率最常見的部位是胃腸道。圖1.PCI患者30天和1年的消化道出血事件。ACUITY研究該研究納入13819例高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，隨機(jī)分為三個(gè)抗凝組：普通肝素或低分子肝素與糖蛋白Hb/IIIa抑制劑聯(lián)用組、比伐盧定與糖蛋白Hb/IIIa抑制劑聯(lián)用組、單用比伐盧定組。主要觀察終點(diǎn)為30天內(nèi)發(fā)生的缺血性復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心肌梗死或因缺血須行計(jì)劃外血運(yùn)重建）、嚴(yán)重缺血事件及總臨床結(jié)局。研究結(jié)果顯示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（圖2）；大出血增加PCI術(shù)后死亡率（圖3）。

圖2.隨訪30天和1年全因及心血管死亡事件。Studim函thehm>pacldM4for81??dingonMortality直粒刖圖2.隨訪30天和1年全因及心血管死亡事件。Studim函thehm>pacldM4for81??dingonMortality直粒刖PCIAuChw.'&tvtiy(Rerf.PAttertPupuiBlknSTEMIXhidA第PtiuihMfr?qu?rircy?rb4MTim3m1X1ImpddKfilfl?dlr<cm陋時(shí)1?樸『195-HConRdt-iiu 叫P*3vk?i|.(1|-UZETTH加??麗用M心隆34[LH-e.71?Qj&OOL2(21B.M1fEnr0n3 網(wǎng)PCi*物1MgiT312l-wXUEOft力如1?J9卻4007Eirtthw.ACS*TM4心xjuSFHR144|1.M-4.4A|Q8白工AEUfTY(4)AESh,MaP*-Mdedlf4了3cMfGR：7.&SHBR-12.1B1a：QgCl上Me?&J時(shí)6.799Unulfctc-dPtowmITaoftfl.3.03I.EMfU-TUMdpd3Htftj00023Da^einl17.901Unw-lecced￥*iP14M.OC.CJt4.834詞而?RWEHR.996|S.4414.3||-Hf.oaoiMWft-wowit3?"X的制■縱情《4睜W■Qgcueges￡Urih6ivEXiFfl田RMibdai-FUBtn-naKfMal■4u^ladlCHR：3.54|L4￡-7.7T|O.OC1KljiL&iHfHR1?1101^27O|0046圖3.大出血與PCI術(shù)后死亡事件。AMI治療期間消化道出血的評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后消化道出血的常見病因包括消化道潰瘍、Malory-Weiss綜合征、出血糜爛性胃炎、食管胃底靜脈曲張或消化道腫瘤等。AMI合并消化道出血的評(píng)估見圖4。圖4.AMI合并消化道出血評(píng)估流程。AMI合并消化道出血的危險(xiǎn)分層見圖5。

UOQ?I巾<W收■壓 UOQ?I巾<W收■壓 ii.,5-",9 QT.9 O10.0^24.9 O^2L0 O地分 哈?任莞亡甩修.?a天黑國率的鳳府埔* O *內(nèi)餐止.于口■■加騫塔行中不得名圖5.AMI合并消化道出血的危險(xiǎn)分層。AMI合并消化道出血的治療策略.藥物治療（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）研究表明，與H2受體拮抗劑相比，PPI可顯著降低再出血率及需手術(shù)治療的患者比例。指南推薦，PPI治療始終貫穿用于急性非靜脈曲張性消化道出血。與氯毗格雷聯(lián)用時(shí)，考慮使用CYP2c19酶抑制作用較小的抑酸劑。2017年歐洲ESC/EACTS冠心病雙抗治療指南推薦，雙聯(lián)抗血小板治療人群均預(yù)防性應(yīng)用PPI。泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)τ谠黾有难苁录L(fēng)險(xiǎn)的潛在臨床相關(guān)性最低。（2）止血藥全身止血藥包括維生素K1、酚磺乙胺、氨基己酸、血凝酶、巴曲亭等。國內(nèi)共識(shí)和指南認(rèn)為，止血藥物的療效尚未證實(shí)，不作為一線推薦。（3）降低門脈壓力藥垂體后葉素和血管加壓素的止血率約在50%?80%，再出血發(fā)生率高，不能提高生存率，可引起心肌或外周循環(huán)缺血、心動(dòng)過速、高血壓、低鈉血癥和液體潴留。不推薦常規(guī)使用生長抑素或奧曲肽。.非藥物治療（1）內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切。推薦對(duì)Forrester分級(jí)Ia?11b的出血病變行內(nèi)鏡下止血。常用內(nèi)鏡止血方法有藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血。內(nèi)鏡下止血時(shí)機(jī)：AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥較發(fā)病24小時(shí)后檢查的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。內(nèi)鏡檢查前應(yīng)兼顧缺血、出血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略。（2）介入止血對(duì)內(nèi)鏡止血失敗或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大的患者，數(shù)字減影血管造影55人）檢查有助于明確出血的部位和病因，必要時(shí)可行栓塞治療。（3）手術(shù)止血各種檢查未能明確診斷而出血不止的病情兇險(xiǎn)者，藥物、內(nèi)鏡、介入治療失敗者，可行內(nèi)科、影像介入、外科多學(xué)科協(xié)作，病情緊急時(shí)剖腹探查，術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后治療。四出血期間抗栓治療方案的調(diào)整.微小出血微小出血指任何無需藥物干預(yù)或進(jìn)一步評(píng)估的出血，如皮膚淤血或瘀斑、自愈性鼻出血、非常小的結(jié)膜出血。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）管理：持續(xù)DAPT。口服抗凝藥（OAC）管理：考慮持續(xù)OAC或隔次使用。一般管理：讓患者放心；識(shí)別可能的預(yù)防策略并與患者討論；告訴患者藥物依從性的重要意義。.輕度出血輕度出血指任何需要醫(yī)學(xué)關(guān)注，但不需要住院治療，如非自愈性鼻出血、中度結(jié)膜出血、泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的少量失血或輕度咯血。DAPT管理：繼續(xù)DAPT；縮短DAPT療程或換用低效能P2YJ卬制劑，尤其是再次發(fā)生出血時(shí)。OAC管理：三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯毗格雷+OAC。一般管理：識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療；既往未服用PPI者，加用PPI；告訴患者藥物依從性的重要意義。.中度出血中度出血指任何出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失＞3g/dL和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)加速進(jìn)展，如泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)出血，失血顯著，需要輸血。DAPT管理：改用單聯(lián)抗血小板治療（SAPT）,優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其是上消化道出血患者；認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT；可考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其是再次發(fā)生出血時(shí)。OAC管理：除血栓風(fēng)險(xiǎn)較高患者外，均可停用OAC,必要時(shí)使用拮抗藥控制出血；若存在臨床缺血征象，則一周內(nèi)恢復(fù)用藥，服用維生素K拮抗劑者，除高缺血風(fēng)險(xiǎn)者外，INR應(yīng)控制在2.0?2.5；服用新型口服抗凝藥（NOAC）者，調(diào)整用量至最低有效劑量；三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯毗格雷+0人心若雙聯(lián)療法出血，安全情況下停用抗血小板藥物。一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI；識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療；告訴患者藥物依從性的重要意義。.嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血指任何嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命處于危險(xiǎn)中，如嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血。DAPT管理：考慮停用DAPT,優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其是上消化道出血患者；治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯毗格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)。OAC管理：考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)巨大（如二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）；如果有臨床指征，一周內(nèi)再啟動(dòng)治療，考慮維生素K拮抗劑目標(biāo)INR值為2.0?2.5,除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征；接受三聯(lián)抗栓者，考慮改為氯毗格雷+OAC雙聯(lián)治療；患者使用雙聯(lián)治療時(shí)，如果認(rèn)為安全，可考慮停用抗血小板治療。一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI；血紅蛋白＜7?8g/dL時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞；考慮輸注血小板；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。.危及生命的出血危及生命的出血指嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中，如大量明顯泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、脊髓或眼內(nèi)出血、或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何出血。DAPT管理：立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2YJ卬制劑，尤其是上消化道出血患者。OAC管理：停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑。一般管理：低血壓時(shí)給予補(bǔ)液；不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注；也可考慮血小板輸注；發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI；如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。五消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī)抗栓患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)盡快恢復(fù)抗栓治療，時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡治療個(gè)體化處理，充分治療下，