腸內(nèi)營養(yǎng)支持簡述

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體(jītǐ)提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：第二頁，共五十三頁。EN的歷史(lìshǐ)1790年Hunter使用(shǐyòng)鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)第三頁，共五十三頁。EN的特點(diǎn)(tèdiǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)(xúnhuán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第四頁，共五十三頁。腸粘膜(zhānmó)屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液(zhānyè)；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第五頁，共五十三頁。內(nèi)毒素及細(xì)菌(xìjūn)（損害）腸粘膜(zhānmó)屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌(xìjūn)腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時間↑GALT第六頁，共五十三頁。EN維護(hù)腸屏障功能(gōngnéng)的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素(jīsù)的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第七頁，共五十三頁。EN與PN的比較(bǐjiào)Moore等的研究(yánjiū)結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較(bǐjiào)。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.第八頁，共五十三頁。我們的研究(yánjiū)（RCT、老年患者、PN:EN)差值：EN0.012

0.011PN0.038

0.022p<0.05乳果糖(guǒtáng)/甘露醇比值朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)(yíngyǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36第九頁，共五十三頁。谷氨酰胺濃度(nóngdù)（umol/L）差值：EN-19

49PN-181

46p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善(gǎishàn)老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36第十頁，共五十三頁。白蛋白（g/L）和前白蛋白水平(shuǐpíng)（mg/L）P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷(chuāngshāng)后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36第十一頁，共五十三頁。EN組PN組累計6d氮平衡30.3

24.0－16.1

87.1*感染并發(fā)癥12消化道反應(yīng)40導(dǎo)管并發(fā)癥00術(shù)后住院日13.2±5.614.0±5.2營養(yǎng)藥費(fèi)682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預(yù)后(yùhòu)和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)*P<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響(yǐngxiǎng)。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36第十二頁，共五十三頁。Meta-分析(fēnxī)

江華等的研究檢索中國(zhōnɡɡuó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國(zhōnɡɡuó)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫,標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照研究(RCTs),納入3個高質(zhì)量研究,共治療302例患者；比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)江華,羅斌.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療(zhìliáo)費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)分析.中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17第十三頁，共五十三頁。分析(fēnxī)結(jié)果對患者肝功能的影響(yǐngxiǎng)：EN/PN的比值比(OR)為0.23，95%CI[0.06，0.84]，P=0.03。對腸粘膜通透性的影響：合并后的加權(quán)均數(shù)差值(WMD)為-0.0192，95%CI[-0.0234,0.0151]，P<0.001。江華,羅斌.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療(zhìliáo)費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)分析.中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17第十四頁，共五十三頁。分析(fēnxī)結(jié)果對治療費(fèi)用的影響：EN營養(yǎng)治療費(fèi)用低于PN(研究存在異質(zhì)性，放棄(fàngqì)Meta-分析結(jié)果)，EN/PN的總住院治療費(fèi)用的WMD值為-3557.92，95%CI[-6242.79,-873.05]，P=0.009。江華,羅斌.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對照試驗(yàn)(shìyàn)分析.中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）：14－17第十五頁，共五十三頁。PNENENPN80%20%20%80%70年代(niándài)美國EN與PN的應(yīng)用(yìngyòng)比例90年代(niándài)ENPN10%90%2000年第十六頁，共五十三頁。EN適應(yīng)(shìyìng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療(huàliáo)或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十七頁，共五十三頁。EN適應(yīng)(shìyìng)證2、胃腸道疾病(jíbìng)。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然(wèirán)。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十八頁，共五十三頁。EN適應(yīng)(shìyìng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助(fǔzhù)放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十九頁，共五十三頁。EN適應(yīng)(shìyìng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用(shìyòng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第二十頁，共五十三頁。EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹(mábì)性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第二十一頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑第二十二頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑成分(chéngfèn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。第二十三頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的分類特殊(tèshū)EN類型模塊(mókuài)型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。第二十四頁，共五十三頁。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要(xūyào)消化液或極少消化液便可吸收利用。第二十五頁，共五十三頁。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易(róngyì)被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。第二十六頁，共五十三頁。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量(néngliàng)密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能第二十七頁，共五十三頁。疾病(jíbìng)適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑糖尿病型、腫瘤(zhǒngliú)適用型、高蛋白型、免疫增強(qiáng)型、肺病型腎病用復(fù)方α-酮酸類似物等。第二十八頁，共五十三頁。選擇(xuǎnzé)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用(cǎiyòng)母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。第二十九頁，共五十三頁。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)時應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分(bùfen)長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。第三十頁，共五十三頁。管飼途徑(tújìng)的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對病人(bìngrén)損害病人舒適有利于病人長期帶管第三十一頁，共五十三頁。EN管飼途徑(tújìng)分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管(chángguǎn)）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔第三十二頁，共五十三頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jìshù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸(kōngcháng)置管）十二指腸造口空腸造口第三十三頁，共五十三頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jìshù)2.手術(shù)造口技術(shù)(jìshù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口第三十四頁，共五十三頁。鼻胃/腸管短期(duǎnqī)EN的首選第三十五頁，共五十三頁。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是(jiùshì)這么容易第三十六頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)相關(guān)并發(fā)癥第三十七頁，共五十三頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)并發(fā)癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管(shíguǎn)炎和潰瘍、食管(shíguǎn)狹窄，嚴(yán)重者食管(shíguǎn)氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥第三十八頁，共五十三頁。返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理：

喂養(yǎng)時抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動力藥物、使用(shǐyòng)輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液>200ml，改變途徑（幽門下）第三十九頁，共五十三頁。消化道反應(yīng)(fǎnyìng)惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛(fùtònɡ)；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過60％藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、第四十頁，共五十三頁。代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）再喂養(yǎng)綜合征：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸(hūxī)功能衰竭、昏迷甚至死亡。第四十一頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)腸內(nèi)營養(yǎng)定義：在原有標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些(mǒuxiē)營養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機(jī)體免疫功能。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸膳食纖維等。第四十二頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)ENBraga等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機(jī)體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。Riso等研究結(jié)果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染(gǎnrǎn)和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed，001，29（2）：242-248第四十三頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)EN對于消化道腫瘤患者強(qiáng)化GLN的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機(jī)體營養(yǎng)測定指標(biāo)及血漿蛋白。國內(nèi)的研究(yánjiū)也證實(shí)含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術(shù)期患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能。蔣小華，李寧，朱維銘等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后(yùhòu)的影響.中國實(shí)用外科雜志.2004,24(1):43-47第四十四頁，共五十三頁。免疫(miǎnyì)腸內(nèi)營養(yǎng)META分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的影響尚未達(dá)成共識(ɡònɡshí)。對于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。江華,蔣朱明,羅斌等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)(xìtǒng)評價.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2002,24(6):6-13第四十五頁，共五十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受(naishòu)良好后,可每周監(jiān)測1次。監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。第四十六頁，共五十三頁。ENandPN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(xūqiú)（<60%的熱量需要）時，多數(shù)