腎淋巴瘤的多層螺旋CT診斷

腎淋巴瘤的多層螺旋CT診斷寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院金中高原發(fā)性腎淋巴瘤（PRL）非常罕見，對是否存在原發(fā)性腎淋巴瘤也存在爭議，因為：(1)正常腎臟中沒有淋巴組織；(2)腎臟是結(jié)內(nèi)淋巴瘤結(jié)外轉(zhuǎn)移最常見的部位，其占淋巴瘤結(jié)外轉(zhuǎn)移的30％～50％；(3)PRL的尸檢資料顯示，患者多數(shù)具有腎外淋巴瘤[3]。但研究認(rèn)為PRL確實存在，可能的發(fā)病機(jī)制為原發(fā)于腎臟或由造血細(xì)胞遷移到腎臟后形成腫瘤，也有學(xué)者認(rèn)為腎臟淋巴瘤可能起源于深包膜或腎周脂肪組織，浸潤腎間質(zhì)后形成腎臟淋巴瘤。腎淋巴瘤多為繼發(fā)性，可由血行擴(kuò)散或腹膜后病灶直接侵犯所致，淋巴瘤血行播散是腎繼發(fā)的主要機(jī)制，由腎周淋巴結(jié)浸潤而來者占10%[1]。原發(fā)性腎淋巴瘤的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn):(1)腎臟腫物;(2)無淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官等部位淋巴瘤腎外侵犯的證據(jù);(3)無白血病性血象及骨髓抑制的表現(xiàn)。由于侵犯機(jī)制不同，腎淋巴瘤具有多種表現(xiàn)形式，其多層螺旋CT表現(xiàn)也有多種類型，對于腎臟淋巴瘤的CT分型，有關(guān)作者尚不統(tǒng)一。彭衛(wèi)軍等的分型為多發(fā)腫塊型、鄰近病灶侵犯型、單發(fā)腫塊型、腎周腫塊型、腎彌漫增大型。腎淋巴瘤CT平掃多數(shù)病灶為等或稍低密度，沒有明確邊界，病灶顯示并不清楚，病灶內(nèi)壞死囊變較少見，鈣化亦少見。腎淋巴瘤多伴有局部輪廓改變、膨隆，甚至整個腎臟彌漫性腫大。鄰近病灶侵犯腎臟者尚可發(fā)現(xiàn)鄰近病變，如腹腔、后腹膜腫大融合淋巴結(jié)、腎上腺病變等。增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化模式均為：腎皮髓交界期及腎實質(zhì)期均表現(xiàn)為低強(qiáng)化，病灶邊界不清，均未見假包膜。繼發(fā)性淋巴瘤可能伴有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等。增強(qiáng)后無論腎髓質(zhì)或皮質(zhì)強(qiáng)化程度均明顯低于對側(cè)正常腎臟，同時可伴有肝脾均質(zhì)性腫大，可伴有明顯腫大淋巴結(jié)。在雙期動態(tài)增強(qiáng)上，可清楚地在皮髓交界期見正常腎結(jié)構(gòu)破壞，皮質(zhì)大部分受損，腎大盞結(jié)構(gòu)不清，為腫瘤組織浸潤，這有利于腎皮髓受侵程度的判斷。本組1例彌漫型腎淋巴瘤在彌漫腫大腎輪廓內(nèi)可見明顯血管影顯示并被包埋，結(jié)合其他部位淋巴瘤（如腎上腺淋巴瘤）的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，作者認(rèn)為此表現(xiàn)可認(rèn)為是腎淋巴瘤較特異的表現(xiàn)。多發(fā)腫塊型腎淋巴瘤最為常見，約占50％～6O％，通常為雙側(cè)，也可單側(cè)發(fā)病[5],病變由血行播散而來，相比較其他類型腎淋巴瘤來說，本型腎臟輪廓尚可保持，出現(xiàn)局限性膨隆較少，但常伴有腎臟體積的增大，病灶邊緣呈浸潤性，與腎實質(zhì)分界欠清，多發(fā)結(jié)節(jié)在增強(qiáng)后強(qiáng)化輕微，與增強(qiáng)后的腎實質(zhì)相比呈相對低密度。雙腎內(nèi)見多個低強(qiáng)化結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，雙腎輪廓保持較好，脾臟可見腫大。單發(fā)結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤表現(xiàn)為腎內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，與少血供腎細(xì)胞癌類似，增強(qiáng)后為輕度強(qiáng)化，與正常腎實質(zhì)分界模糊。單發(fā)結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤與其他類型腎淋巴瘤相比，增強(qiáng)可更明顯，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道[8]，這也許反映兩個重要原因：①這些腫瘤更小，但血供卻更豐富，推測這些血供可能來自腎皮質(zhì)。②結(jié)節(jié)型腎淋巴瘤能觀察到相對持續(xù)性結(jié)節(jié)強(qiáng)化。平掃顯示：右腎中上極內(nèi)側(cè)局部體積增大，并稍膨隆，病灶呈等密度，無明確邊界。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨較清晰，病灶呈相對低密度，邊界不清，內(nèi)部強(qiáng)化較均勻，無明顯假包膜。腎實質(zhì)期顯示病灶仍呈低強(qiáng)化，邊界較腎皮髓交界期稍清晰。彌漫型腎淋巴瘤多為雙側(cè)（本組1例為單側(cè)），可僅表現(xiàn)為腎臟彌漫性增大，強(qiáng)化不明顯，仍保持腎臟外形。在動脈期內(nèi)，皮髓質(zhì)分界不清，分界不清根據(jù)報道認(rèn)為是病人的血肌酐上升所致[8]，作者認(rèn)為其機(jī)制可能尚與腎淋巴瘤的缺乏假包膜、呈浸潤性生長有關(guān)，這種分界不清的表現(xiàn)幾乎存在于所有腎淋巴瘤病例，即使是單發(fā)結(jié)節(jié)型病灶。右腎彌漫增大型淋巴瘤：平掃顯示右腎體積彌漫增大，內(nèi)部密度基本均勻，病變無明確邊界顯示。脾臟腫大。腎皮髓交界期顯示正常腎皮髓分辨消失，強(qiáng)化明顯減低，彌漫增大之右腎病灶內(nèi)可見血管影被包埋。鄰近病灶侵犯型腎淋巴瘤由于鄰近病灶多具備淋巴瘤的一些特點(diǎn)如腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)、包繞血管、侵犯其他結(jié)構(gòu)及腎臟，并可能有肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等，因此，診斷相對較為容易。左腎鄰近病灶侵犯型淋巴瘤：腎皮髓交界期左腎中上極平面顯示左側(cè)腰大肌明顯腫脹，密度稍低，右腎內(nèi)側(cè)膨隆，呈結(jié)節(jié)樣低強(qiáng)化，邊界欠清晰。腎皮髓交界期顯示（前圖稍低層面）左腎中下極平面顯示左側(cè)腰大肌病變與左腎內(nèi)病變?nèi)诤?，左腎中下極明顯增大，并稍向前移位，病變?nèi)猿实蛷?qiáng)化。經(jīng)穿刺活檢確診淋巴瘤后，化療半年復(fù)查，左側(cè)腰大肌及左腎基本恢復(fù)正常，左腎功能與右側(cè)基本一致。腎周腫塊型腎淋巴瘤可表現(xiàn)為腹膜后病變直接侵犯或包繞腎組織形成腎周脂肪囊內(nèi)軟組織腫塊，本組1例為雙側(cè)腎上腺淋巴瘤，右側(cè)腎上腺病變累及右側(cè)腎周間隙形成腫塊（圖5），CT提示雙側(cè)腎周間隙內(nèi)緊密包繞腎臟的腫塊應(yīng)高度懷疑淋巴瘤，腎臟包膜或包膜下彌漫浸潤被認(rèn)為是腎惡性淋巴