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宮內節(jié)育器放置（取出）手術記錄表（統(tǒng)表14-3）門診號：編號：姓名年齡:歲職業(yè)：住址：日期：年月日孕/產次：/末次妊娠終止日期：年月日末次妊娠結局：哺乳：否是（個月）月經(jīng)史：經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無輕重末次月經(jīng)：年月日避孕史：既往史：藥物過敏史：體格檢查血壓：/mmHg脈搏次/分體溫：℃心：肺：婦科檢查：外陰：陰道：宮頸：子宮大小：附件：輔助檢查：血常規(guī)：滴蟲念珠菌清潔度：度妊娠試驗：診斷：放置（取出）日期：取器原因：放置（取出）時期：月經(jīng)凈后天行經(jīng)期天陰道分娩時剖宮產時產后天（惡露凈未凈）人流吸宮術后鉗刮術后中引清宮術后其他術時情況：子宮位。宮腔深度cm宮勁擴張：未從號擴張至號手術：順利困難宮內節(jié)育器種類：園宮形IUDTCu380ATCu220c母體樂銅375活性γ型VCu200藥銅165左炔諾孕銅IUD銅固定式IUD其他大?。禾栁步z：無有（留絲cm）襻狀尾絲預計可存放年限：年取出宮內節(jié)育器類型：節(jié)育器形態(tài)：正常異常（嵌頓散開斷裂下移殘留其他）特殊情況記錄：手術醫(yī)生簽名：

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