ACS心律失常的治療

ACS心律失常的治療

1整理ppt2

ACS并發(fā)心律失常的種類

竇性心動過速

房早、交界區(qū)早搏、房顫快速室上性心律失常房撲、室上性心動過速快速型心律失?？焖俳唤鐓^(qū)心律

快速室型心律失常-------室早、室撲、室顫

陣發(fā)性室性心動過速

室性心動過速快速性室性心律

扭轉(zhuǎn)室速

竇緩、竇停、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博

2整理pptACS并發(fā)心律失常的發(fā)生率種類發(fā)病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%竇性心動過緩10%~40%竇性心動過速15%~35%房室傳導(dǎo)阻滯5%~15%束支傳導(dǎo)阻滯5%~15%心臟停博0%~5%3整理ppt

ACS并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變4整理ppt

ACS并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時(shí)促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時(shí)局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均再灌注時(shí)大量氧自由基釋放造成心肌細(xì)胞損傷5整理pptACS室性心律失常的治療6整理ppt室性早搏處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對合并竇性心動過速時(shí)，可用

β受體阻滯劑7整理ppt加速性心室自主節(jié)律多達(dá)20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后8整理ppt加速性心室自主節(jié)律處理不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律提高竇性節(jié)律阿托品心房起搏抗心律失常藥物利多卡因普魯卡因酰胺9整理pptVA（惡性）發(fā)生率VA發(fā)生率為6.9％，其中室速為1.8％，室顫或心臟驟停為5.1％根據(jù)ACS的不同分型，NSTEMI的VA發(fā)生率為4.9％，UA為3.1％，STEMI為11.7％10整理ppt11室性心動過速非持續(xù)性室性心動過速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分持續(xù)時(shí)間＜30秒持續(xù)性室速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率＞100次/分超過30秒或引起需處理的血流動力學(xué)障礙11整理ppt流行病學(xué)（1）＞230次/分的單形性VT（2）心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能（3）VT伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（4）多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT（5）特發(fā)性VF/室撲12整理ppt預(yù)后ACS后VA發(fā)生時(shí)間與死亡率的關(guān)系：55％室顫發(fā)生在2天內(nèi)，然而NSTEMI和UA患者的室顫多發(fā)生在晚期13整理ppt預(yù)后室顫發(fā)生在2d內(nèi)，死亡率為53％，而室顫發(fā)生在2d后，死亡率明顯增高至81％ACS后VA住院死亡率風(fēng)險(xiǎn)：ACS后室顫死亡率為67.7％，室速7.2％；無VA為1.6％。STEMI伴VA的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為不伴VA的9.6倍ACS住院中出現(xiàn)的VA是院內(nèi)和6個月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。14整理ppt危險(xiǎn)因素1、老年（≥70歲）、女性、Killip分級（IV級9.4％vsI級0.6％）、糖尿病、心力衰竭史和血運(yùn)重建史。2、住院期間行PCI的患者，總體上可以減少VA的發(fā)生。15整理ppt國際多中心GRERTE研究（中國組）

急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危險(xiǎn)因素分析（2013年中華心血管病雜志）STEMI合并心律失?；颊?18例資料，平均年齡66.1+-11.9歲，男性占62.5%30天死亡率52.9%，年齡、前壁心肌梗死、心率》60次/分未用ACEI、降脂藥物等影響30天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素16整理pptACS合并無脈性室速和室顫的治療對于無脈性室速或室顫，應(yīng)立即開始標(biāo)準(zhǔn)的高級心臟生命支持（ACLS）方案，包括非同步電除顫后，判斷氣道暢通情況并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。電擊包括1次或多次能量為360J的單項(xiàng)波除顫或200J雙相波除顫靜脈注射鎂劑（1~2g）或普羅卡因胺（30mg/min直至17mg/Kg），不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用，只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)型室速。室顫復(fù)蘇成功后，預(yù)防VA復(fù)發(fā)通常應(yīng)用胺碘酮加上β受體阻滯劑17整理ppt

有效→補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、BBVF—電擊無效→利多卡→電擊無效→胺碘酮→電擊

無效→胺碘酮負(fù)荷量↓電擊

無效有效↓↓胺碘酮胺碘酮維持↓電擊有效+利多卡因有效→胺碘酮維持

室顫的處理18整理pptACS合并持續(xù)性室速的治療持續(xù)性單形室速如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，可首先給與藥物治療，指南推薦靜脈注普羅卡胺；胺碘酮，用法為150mg于10min左右靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1~2mg/min靜滴6h，再減量維持如果EF值正常，也可應(yīng)用索他洛爾或利多卡因靜注如果EF值低，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮或利多卡因如室速為多形性且QT間期正常：需要重視糾正缺血和電解質(zhì)紊亂、靜脈注射β受體阻滯劑、接受血運(yùn)重建治療、靜脈注射利多卡因、靜脈注射胺碘酮。19整理pptACS合并無脈性室速和室顫預(yù)防利多卡因：不能降低AMI死亡率，可能與其導(dǎo)致致命性竇性心動過緩和心臟停搏有關(guān)，故此治療已經(jīng)放棄β受體阻滯劑：在AMI預(yù)防性應(yīng)用β受體阻滯劑可減少室顫發(fā)生率，故在無禁忌證的患者中應(yīng)積極應(yīng)用。β受體阻滯劑的治療目標(biāo)是：減慢心率、降低血壓減少氧耗，延長心臟交感神經(jīng)興奮性，提高室顫閾值依普利酮：在AMI后伴LVEF≤40％或伴心力衰竭患者中，應(yīng)用醛固酮拮抗劑依普利酮（eplerenone）可以明顯減少30天時(shí)的猝死率。20整理pptACS后VA電風(fēng)暴治療發(fā)作時(shí)的治療：盡快電除顫和電復(fù)律ACS后VA電風(fēng)暴治療：目前也沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用，建立靜脈通道，首選β受體阻滯劑，次選胺碘酮21整理ppt美托洛爾用法22整理ppt艾司洛爾用法23整理ppt冠脈痙攣所致電風(fēng)暴治療常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如合心爽），需達(dá)到最大耐受劑量，可聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物；不主張應(yīng)用β受體阻滯劑。24整理ppt遠(yuǎn)期防治（ICD）25整理ppt射頻消融治療可作為MI后植入ICD患者左心功能低下頻繁發(fā)生持續(xù)室速、室顫改善癥狀輔助治療（I類推薦，C級證據(jù)）。和經(jīng)常發(fā)生血流動力學(xué)穩(wěn)定室速患者替代ICD治療，改善癥狀（IIb類推薦，B級證據(jù)）。26整理pptACS后期VA的處理原則除有禁忌外，均應(yīng)給予β受體阻滯劑；心臟猝死高?；颊呓ㄗh植入ICD；胺碘酮和射頻消融術(shù)可作為ICD植入后患者頻繁發(fā)生持續(xù)室速、室顫控制癥狀的輔助療和有ICD指征不能或不愿接受ICD患者的治療IC類抗心律失常藥不宜用于有MI史的患者27整理pptACS緩慢型心律失常的治療

28整理ppt竇性心動過緩的處理多見于下壁MI發(fā)生的第1個小時(shí)內(nèi)，與右冠狀動脈（簡稱冠脈）再灌注引起的Bezold-Jarisch反射有關(guān)。另外尚有其他因素參與，比如高鉀、代謝紊亂、抗心律失常藥物的使用。大部分情況不需特別處理，癥狀性竇性心動過緩，超過3s竇性停搏或心率慢于40次/分的竇性心動過緩并出現(xiàn)低血壓或全身血流動力學(xué)紊亂癥狀者，應(yīng)靜脈推注(簡稱靜推)0.6～1.0mg阿托品。如果已使用最大劑量的阿托品（2mg），心動過緩持續(xù)存在，應(yīng)建立臨時(shí)起搏（首選心房起搏）。因?yàn)榇蠖嗫梢宰孕谢謴?fù)，植入永久起搏器應(yīng)慎重29整理ppt30房室傳導(dǎo)阻滯的處理I度和II度Ⅰ型AVB時(shí)，平均心率45次/分以上時(shí)不需要治療，多數(shù)病例臨床過程屬于良性，Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時(shí)，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應(yīng)當(dāng)高度重視.Ⅱ度Ⅱ型AVB時(shí)，多數(shù)心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴(yán)左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動等，當(dāng)心室率<50次/分，癥狀明顯時(shí)需要用臨時(shí)起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。AVB伴房性心律失常時(shí)，有時(shí)為了控制室性心律失常，可在藥物治療前預(yù)防性置入臨時(shí)起搏器異丙腎上腺素和氨茶堿，因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量，不推薦使用。30整理ppt不同部位AVB的特點(diǎn)31整理ppt

需要臨時(shí)起搏器治療的指征

癥狀型竇性心動過緩、II度II型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無效III度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;新發(fā)生的LBBB；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（>3秒），對藥物無反應(yīng)者。32整理ppt室上性心律失常/房顫的治療房顫在MI人群中亦非少見。在TRACE研究中，STEMI合并心衰的患者約21％有房顫，在CCP研究中，年齡大于65歲的STEMI住院病人中約22％合并有房顫。在STEMI急性期新發(fā)生的房顫見于交感過度興奮，左室或右室衰竭引起的心房過度擴(kuò)張，左旋支、右冠脈病變引起的心房梗死，心包炎，低血鉀，基礎(chǔ)慢性肺病，缺氧等情況。由此可見房顫多見于那些大面積梗死，前壁再梗，合并心衰，復(fù)雜心室心律失常，進(jìn)展的AVB，心房梗死及心包炎病例。MI合并有房顫相對于無房顫者短期和長期的預(yù)后更差，根據(jù)GISSI-3，GUSTO研究資料MI患者如合并房顫分別增加短期長期死亡率20％，34％之多，且新發(fā)房顫者比MI前合并房顫者的預(yù)后更差。33整理ppt房顫的處理對伴血流動力學(xué)紊亂或進(jìn)行性心肌缺血的持續(xù)性房顫/房撲患者，應(yīng)采取同步電復(fù)律；如電復(fù)律無效或在短暫竇性心律后再發(fā)，可使用抗心律失常藥物以降低心室率。a.靜脈使用胺碘酮；b.對有嚴(yán)重左室功能障礙及心衰的患者靜脈應(yīng)用地高辛（AMI48小時(shí)內(nèi)慎用），以控制心室率。對伴進(jìn)行性心肌缺血，但無血流動力學(xué)紊亂的持續(xù)性房顫及房撲，建議控制心室率，另外應(yīng)抗凝治療。除非有禁忌證，首選β受體阻滯劑；靜脈應(yīng)用地爾硫卓或維拉帕米；STEMI之前就有房顫或房撲病史的患者可以復(fù)律。34整理ppt折返性陣發(fā)性室上性心動過速的治療按以下順序治療：1、頸動脈竇按摩；