頭頸部應(yīng)用解剖：第九章 頭頸部淋巴結(jié)和淋巴管

第九章頭頸部淋巴結(jié)和淋巴管

掌握：頭面部淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)的位置、淋巴回流、臨床意義。胸導(dǎo)管頸段的走行。淋巴結(jié)：產(chǎn)生淋巴細(xì)胞、濾過淋巴、參與機體免疫反應(yīng)淋巴管：毛細(xì)淋巴管淋巴管網(wǎng)淋巴管淋巴管叢集合淋巴管淋巴干區(qū)域淋巴結(jié)：頭頸部各解剖區(qū)域的淋巴直接回流到相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)臨床意義：炎癥、腫瘤的診斷及預(yù)后的判斷。第一節(jié)、頭面部淋巴結(jié)

頭頸部淋巴結(jié)：枕淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)面淋巴結(jié)主要指從枕部、耳周、腮腺到顴面部區(qū)域淋巴結(jié)群，由后向前環(huán)繞頭頸部排列：除腮腺深淋巴結(jié)之外，大多數(shù)淋巴結(jié)位置較淺，其淋巴輸出管常匯入頸深淋巴結(jié)一、枕淋巴結(jié)（occipitallymphnodes）位于斜方肌枕骨起點的淺表面、枕部皮下和頭夾肌的深面；收集枕區(qū)、項部上方皮膚的淋巴和頸部深層肌肉的淋巴；枕淋巴結(jié)的輸出管入頸淺淋巴結(jié)和副神經(jīng)淋巴結(jié)；當(dāng)枕淋巴結(jié)腫大時，可壓迫枕神經(jīng)，使該神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生疼痛。1～5個，分為：枕淺淋巴結(jié)：1～3個枕深淋巴結(jié)：1～2個

二、耳后淋巴結(jié)（retroauricularlymphaticnodes）耳后淋巴結(jié)又稱乳突淋巴結(jié)，約2-3個，位于乳突部與耳廓后方之間的深筋膜深面及胸鎖乳突肌止點前緣，耳后肌的深側(cè)，循耳后動脈排列。收集頂區(qū)、顳區(qū)、乳突區(qū)、鼓膜、耳廓的后面和外耳道后壁的淋巴，其輸出管向前入耳下淋巴結(jié)，再注入頸淺淋巴結(jié)，或經(jīng)過胸鎖乳突肌前、后緣入其深面的頸深上淋巴結(jié)和副神經(jīng)淋巴結(jié)。在小兒，耳后淋巴結(jié)出現(xiàn)率較高，在老年人耳后淋巴結(jié)常缺如。該范圍的淋巴可直接至耳下淋巴結(jié)和頸深上淋巴結(jié)。又稱乳突淋巴結(jié)（mastoidlymphnodes）三、腮腺淋巴結(jié)(parotidlymphaticnodes)（一）腮腺淺淋巴結(jié)（二）腮腺深淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)系面部較大的淋巴結(jié)群，一般約20個左右。根據(jù)淋巴結(jié)和腮腺的位置關(guān)系，又可分為腮腺淺淋巴結(jié)和腮腺深淋巴結(jié)。（一）、腮腺淺淋巴結(jié)位于腮腺表面和腮腺咬肌筋膜的淺面，多為3-5個。依其位置可分為耳前淋巴結(jié)和耳下淋巴結(jié)：1、耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方，腮腺咬肌筋膜淺面及其與腮腺之間，常沿顳淺動、靜脈排列，有1-4個，約2/3的人有此淋巴結(jié)。

2、耳下淋巴結(jié)：在腮腺下端的表面，位于胸鎖乳突肌前緣及下頜后靜脈離開腺體處，約有1—4個，沿下頜后靜脈分布。耳下淋巴結(jié)亦可沿著腮腺后緣伸展到耳垂后方.該淋巴結(jié)常被胸鎖乳突肌前緣的筋膜伸延所包繞，從而形成淋巴結(jié)鞘，以此與頸淺淋巴結(jié)相隔。收納：顳區(qū)、額區(qū)的淋巴，以及耳廓、外耳道、上下眼瞼的外側(cè)部及鼻根部的淋巴。有時頰部、上唇和顴部的淋巴亦流入此。其輸出管入腮腺深淋巴結(jié)和頸深上淋巴結(jié)。（二）、腮腺深淋巴結(jié)腮腺深淋巴結(jié)約5～10個，位于腮腺內(nèi)，聚集在下頜后靜脈和面神經(jīng)的周圍。有時深達腮腺與咽側(cè)壁之間。收集區(qū)域：腮腺與腮腺相應(yīng)的面部皮膚、眼瞼外側(cè)的結(jié)合膜、外耳道、咽鼓管和鼓室粘膜的淋巴。腮腺淺淋巴結(jié)的輸出管亦入此結(jié)。淺部的腮腺深淋巴結(jié)輸出管沿著胸鎖乳突肌前、后緣下行，前緣支常直接入頸深上淋巴結(jié)；后緣支伴隨下頜后靜脈注入頸淺淋巴結(jié)或伴隨耳大神經(jīng)向下，沿胸鎖乳突肌后緣至鎖骨上淋巴結(jié)。深部的腮腺深淋巴結(jié)輸出管沿頸外動脈終于頸深上淋巴結(jié)的頸二腹肌淋巴結(jié)。四、面淋巴結(jié)（faciallymphnodes）面淋巴結(jié)較小且不恒定，一般位于面部皮下蜂窩組織內(nèi)，表情肌的淺面．沿面動脈和面靜脈排列。當(dāng)面部有炎癥或腫瘤時，面淋巴結(jié)可引起反應(yīng)性增大或受累及腫大而被發(fā)現(xiàn)。該淋巴結(jié)可分為四組：1．頜上淋巴結(jié)最常見的面淋巴結(jié)，位于咬肌前緣，面動脈的前后。2．頰淋巴結(jié)位于頰肌的表面，腮腺導(dǎo)管下約lcm處。3．眶下淋巴結(jié)又叫鼻唇淋巴結(jié)，較罕見，位于眶下孔附近。4.顴淋巴結(jié)較為罕見，位于眼外眥的下方，顴部表情肌的淺面。收集范圍：眼瞼內(nèi)側(cè)、眶內(nèi)側(cè)及鼻等處的淋巴，還接納上唇、頰部和顴部內(nèi)側(cè)的淋巴，其輸出管主要至下頜下淋巴結(jié)。第二節(jié)頸部淋巴結(jié)包括：頸外側(cè)群頸淺淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)頸前群咽后群頸淺淋巴結(jié)

頸淺淋巴結(jié)頸淺淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)

頸深淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)

頸部最大的淋巴結(jié)群，上到顱底，下到頸根部，約15-30個。沿頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸橫動、靜脈呈三角形排列根據(jù)解剖部位命名為：

頸深上淋巴結(jié)

頸深下淋巴結(jié)

副神經(jīng)淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)簡化分區(qū)對照表水平命名部位Ⅰ下頜下、頦下組下頜下、頦下三角Ⅱ頸深上組頸內(nèi)靜脈鏈從顱底至頸動脈分叉水平（平舌骨）Ⅲ頸深中組頸內(nèi)靜脈鏈從頸動脈分叉水平至肩胛舌骨肌跨越頸內(nèi)靜脈處（約平環(huán)狀軟骨）Ⅳ頸深下組頸內(nèi)靜脈鏈肩胛舌骨肌下部（環(huán)狀軟骨水平以下）Ⅴ頸后三角組頸后三角區(qū)、鎖骨上區(qū)Ⅵ頸前間隙組甲狀腺周圍與甲狀腺有關(guān)的內(nèi)臟旁淋巴結(jié)左圖示結(jié)構(gòu)對應(yīng)的淋巴結(jié)分區(qū)線條圖右圖示對應(yīng)的頸部主要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)一、Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅠ）頦下淋巴結(jié)（ⅠA）下頜下淋巴結(jié)（ⅠB）（一）、頦下淋巴結(jié)（submentallymphnodes）頦下淋巴結(jié)1-4個，位于兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨之問的頦下三角蜂窩組織中，在下頜舌骨肌的淺面，頸闊肌的深面。系較表淺的淋巴結(jié)，一般將其分為前上和后下兩群。前上群靠近頦部；后下群位于舌骨體的前方。

（一）、頦下淋巴結(jié)（submentallymphnodes）收集范圍：下唇中部、頦部、口底前部、下頜切牙及舌尖等處的淋巴。其淋巴輸出管沿頦下動脈走行，注入同側(cè)或?qū)?cè)的下頜下淋巴結(jié)，或沿舌下神經(jīng)直接至頸深上淋巴結(jié)的頸二腹肌淋巴結(jié)或頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。

（二）、下頜下淋巴結(jié)（submandibularlymphnodes）下頜下淋巴結(jié)約3-6個，在下頜下三角內(nèi)，介于下頜骨下緣與下頜下腺之間。根據(jù)其位置分為四群：1．下頜下前淋巴結(jié)有1～5個，位于下頜下三角的前角內(nèi)，上內(nèi)方為下頜舌骨肌，下外方為頸闊肌。該淋巴結(jié)在下頜下腺前方，沿頦下靜脈排列，較恒定。2.下頜下中淋巴結(jié)約有l(wèi)-4個．在下頜下腺的表面，沿面靜脈及面動脈附近排列，靠近下頜骨下緣。

（二）、下頜下淋巴結(jié)（submandibularlymphnodes）3．下頜下后淋巴結(jié)多為1個，位于下頜下三角的后角內(nèi)，有時位于面靜脈與下頜后靜脈前支的交匯處，緊鄰下頜下腺的后端。1／3的人無此淋巴結(jié)。4．下頜下腺鞘內(nèi)淋巴結(jié)此結(jié)較小，1個或缺如，位于下頜下腺鞘內(nèi)或腺實質(zhì)內(nèi)?？谇活M面部的大部分淋巴引流至下頜下淋巴結(jié)，該結(jié)不僅接納頦下淋巴結(jié)和面淋巴結(jié)的輸出管，而且還引流下頜下腺、舌下腺、上唇、下唇的外側(cè)、頰部、鼻、牙齦、上下頜牙(下頜切牙除外)、眼瞼內(nèi)側(cè)部、軟腭和舌前2/3等處的淋巴。下頜下淋巴結(jié)的輸出管伴隨面靜脈和面動脈入頸深上淋巴結(jié)的頸二腹肌淋巴結(jié)，或直接向后外沿肩胛舌骨肌下行，至頸深上淋巴結(jié)的頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。二、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅡ）為頸內(nèi)靜脈鏈從顱底至頸動脈分叉水平的頸深上組前界為莖突舌骨肌后界為胸鎖乳突肌后緣上1/3上界為顱底下界平舌骨下緣包括頸深淋巴結(jié)群上組可見副神經(jīng)由前上行向后下，將該區(qū)分為前下的ⅡA區(qū)和后上的ⅡB區(qū)頸深上淋巴結(jié)（superiordeepcervicallymphnodes）可分為上組和中組，上組的淋巴結(jié)屬于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)其中代表：頸二腹肌淋巴結(jié)

頸二腹肌淋巴結(jié)又稱角淋巴結(jié)或扁桃體淋巴結(jié)二腹肌后腹下緣下方至面總靜脈匯入頸內(nèi)靜脈處，與舌下神經(jīng)和頸內(nèi)動脈相鄰。前哨淋巴結(jié)：二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈所成的交角內(nèi)，緊貼頸內(nèi)靜脈。收納范圍：舌后部、鼻咽部、腭扁桃體及鼻根部的淋巴。三、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅢ）Ⅲ

區(qū)淋巴結(jié)頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)（jugulo-omohyoidlymphnodes）

四、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅣ）下界為鎖骨上緣，后界為胸鎖乳突肌下1/3段后內(nèi)頸深下淋巴結(jié)五、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅤ）副神經(jīng)淋巴結(jié)（companionlymphnodesofaccessorynerve）副神經(jīng)淋巴結(jié)：收納：枕、耳后、肩胛上淋巴結(jié)的輸出管，還有頸外側(cè)的淋巴。鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)（superiorclavicularlymphnodes）或稱頸橫淋巴結(jié)六、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)（LevelⅥ）位于頸前部帶狀肌覆蓋區(qū)域上界為舌骨下緣兩側(cè)頸總動脈為外側(cè)邊界，即頸部中央組下界為胸骨上緣主要為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟旁淋巴結(jié)包括：甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)（一）頸前群

1.頸前淋巴結(jié)(anteriorcervicallymphnodes)2.內(nèi)臟旁淋巴結(jié)喉前淋巴結(jié)甲狀腺淋巴結(jié)氣管前淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)（二）咽后群咽后淋巴結(jié)外側(cè)咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)咽后上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)咽后下淋巴結(jié)

第三節(jié)頸淋巴干及淋巴導(dǎo)管

一、頸淋巴干（jugularlymphtrunk）頸深下淋巴結(jié)的輸出管形成二右淋巴導(dǎo)管(rightlymphaticduct)右淋巴導(dǎo)管由右頸淋巴干、右鎖骨下淋巴干及右支氣管縱隔淋巴干匯合而成，注入右靜脈角。有時三淋巴干分別直接入右靜脈角，或直接入右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈。

三、胸導(dǎo)管頸段胸導(dǎo)管（thoracicduct）

走行：經(jīng)后縱隔上行達頸根部左側(cè)，至食管和左鎖骨下動脈起始部之間，平第七頸椎轉(zhuǎn)向外側(cè)和前方，并向下形成胸導(dǎo)管弓，繞過鎖骨下動脈第一段及胸膜頂，經(jīng)膈神經(jīng)及前斜角肌的淺面，于其內(nèi)緣入左靜脈角。

頸深淋巴結(jié)的劃分及頭頸部淋巴結(jié)的傳統(tǒng)分組

一頸深淋巴結(jié)的劃分關(guān)于頸深淋巴結(jié)的劃分，一般以以肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉為界，將頸深淋巴結(jié)分為頸深上淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)。有資料又以頸總動脈分叉為界，將下表的頸深上淋巴結(jié)分為頸深上淋巴結(jié)和頸深中淋巴結(jié)。另一種劃分法系以頸總動脈分叉平面為界，將分叉以上的頸深淋巴結(jié)稱為頸深上淋巴結(jié)；分叉以下者稱為頸深下淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)群又以肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉為界，將頸深下淋巴結(jié)分為頸深中淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)。上述關(guān)于頸深淋巴結(jié)的劃分，當(dāng)其分為上、下兩組時，存在差別；當(dāng)其分為上、中、下淋巴結(jié)群時則無差別。頭頸部淋巴結(jié)的傳統(tǒng)分組（一）環(huán)形組淋巴結(jié)群環(huán)形組主要指從枕部、耳周、下頜下到頦下的區(qū)域淋巴結(jié)群由后向前環(huán)繞頭頸部交界處排列包括：枕淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、面淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)及頦下淋巴結(jié)頭頸部淋巴結(jié)的傳統(tǒng)分組

（二）縱形組淋巴結(jié)群縱形組淋巴結(jié)群位置較深，常沿血管、神經(jīng)或器官附近呈縱形排列其輸出管組成頸淋巴干，左、右頸淋巴干分別匯入胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管包括：咽后群、頸前群及頸外側(cè)群一、咽后群咽后淋巴結(jié)位于咽后壁與椎前筋膜之間的咽后間隙內(nèi)，從鄰近顱底和接近胸廓上口，皆有咽后淋巴結(jié)的存在。主要集中于咽上部的后方，即舌骨大角以上的水平，咽下部的后方亦可存在。1．外側(cè)咽后淋巴結(jié)位于軟腭和腭扃桃體以上的咽后間隙·平環(huán)椎側(cè)前方，咽縮肌的后方及頸內(nèi)動脈和交感神經(jīng)頸上節(jié)的內(nèi)側(cè)。在嬰兒期常雙側(cè)存在，每側(cè)約1～3個，而成人可能一側(cè)缺如。2．內(nèi)側(cè)咽后上淋巴結(jié)位于外側(cè)咽后淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)及咽后壁的中縫處。3．內(nèi)側(cè)咽后下淋巴結(jié)位于環(huán)狀軟骨后方及咽下部與食管頸段交界處。咽后淋巴結(jié)收納鼻腔后部、蝶竇、后篩竇、硬腭、軟腭、中耳、咽鼓管、鼻咽部及咽后壁淋巴，頸部椎前區(qū)和食管頸段的淋巴亦流入此結(jié)。咽后淋巴結(jié)retropharyngeallymphnode：位于咽后壁和椎前筋膜之間，引流鼻腔后部、鼻旁竇、鼻咽部和喉咽部的淋巴，輸出淋巴管注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)。二、頸前群（一）、頸前淋巴結(jié)

(anteriorcervicallymphaticnodes)

（二）、內(nèi)臟旁淋巴結(jié)此群位于頸前部，頸鞘以及舌骨和胸鎖乳突肌前緣之間，為頸深筋膜淺層所覆蓋。（一）、頸前淋巴結(jié)(anteriorcervicallymphaticnodes)分布于頸前靜脈周圍，在胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的淺面。該淋巴結(jié)l～2個，細(xì)小且不恒定。頸前淋巴結(jié)收納頸前部的皮膚和肌肉的淋巴，其輸出管伴隨頸前靜脈向下外，