臨床麻醉學(xué)課件：肌肉松弛藥的臨床合理應(yīng)用

肌肉松弛藥的臨床合理應(yīng)用目錄

肌松藥不良反應(yīng)的防治

肌松藥的合理運用概述肌松藥殘留阻滯作用的防治肌力監(jiān)測肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項概述

肌松藥是全麻中重要的輔助用藥肌松藥以前：深麻醉---良好肌松肌松藥出現(xiàn)后：筒箭毒堿應(yīng)用于臨床，臨床麻醉就發(fā)生了革命性的變化：

適當(dāng)麻醉+肌松藥＝良好麻醉＝避免深麻醉常用肌松藥及不良反應(yīng)琥珀膽堿(司可林)泮庫溴銨(本可松)阿曲庫銨(卡肌寧)維庫溴銨(萬可松)哌庫溴銨(阿端)羅庫溴銨(愛可松)分類去極化非去極化插管mg/kg1～20.08～0.20.5～0.750.07～0.150.11.0顯效min0.5～11～31.5～21.5～35～61～1.5維持min10～1535～5520～3015～3030～4045維持劑量0.1～0.2%<1g50～100ug.kg.min0.04～0.08mg.kg.次0.25～0.5mg.kg.次0.6-0.8mg.kg.h0.04～0.08mg.kg.次0.04～0.06mg.kg.次0.5～1mg.kg.次排泄血漿假性膽堿酯酶水解肝代謝腎排泄血漿酯酶分解Hofmann消除肝、腎腎肝、腎制劑100mg/支4mg/支25mg/支4mg/支4mg/支50mg/支不良反應(yīng)1、心率快；2、組胺高3、顱眼內(nèi)壓增高；4、肌痛5、呼吸抑制；6、誘發(fā)惡性高熱臨床應(yīng)用肌松藥的目的1.為氣管插管提供肌松條件2.滿足各類手術(shù)或診斷性操作對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉僵直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇誘導(dǎo)期選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥

起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨

琥珀膽堿引起的不良反應(yīng)較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇常用非去極化肌松藥：置入喉罩的劑量1~2倍ED95，氣管插管的劑量2~3倍ED953倍ED95

羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫銨起效時間2min左右增加肌松藥插管劑量，使肌松藥臨床作用時間延長，使肌松藥不良反應(yīng)增加肌松藥劑量及作用時間藥名ED95（mg/kg）插管劑量（mg/kg）顯效時間（min）5％琥珀膽堿0.2510.5－11％筒箭毒堿0.510.5－0.63－51％阿曲庫銨0.250.4－0.61.5－2.5順式阿曲庫銨0.050.15－0.23－40.2％潘庫溴銨0.070.08－0.13－50.4％維庫溴銨0.060.1－0.122－3羅庫溴銨0.350.6－1.01－1.5全麻維持期肌松藥的選擇選用中、短時效非去極化肌松藥，有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。超短時效類<8min琥珀膽堿短時效類8~20min米庫氯銨中時效類21~50min羅庫溴銨維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨

長時效類>50min多庫氯銨追加肌松藥的原則肌松藥的使用

整個手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松盡可能以最少量的肌松藥達到臨床對肌松的要求。肌松藥的使用全麻期間肌松藥維持劑量：應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強度1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。2、非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/5-1/3。3、持續(xù)靜脈注射：羅庫溴銨8－12ug/kg/min、阿曲庫銨6－12ug/kg/min、順阿曲庫銨1－2ug/kg/min

長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。

改變肌松藥靜脈注射速率到出現(xiàn)肌松效應(yīng)的變化有一個滯后過程。用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機械對抗時才考慮應(yīng)用肌松藥的使用12ICU患者應(yīng)用肌松藥的情況肌松藥的相互作用1預(yù)注小劑量非去極化肌松藥琥珀膽堿劑量需增加70％，預(yù)注間隔3min;2非去極化肌松藥作用減少時給予去極化肌松藥有可能引起去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯。藥的相互作用極化與非去極化肌松去肌松藥的相互作用相互作用兩種非去極化肌松藥的1換非去極化肌松藥需要3－5個半衰期才能表現(xiàn)第二種藥的特性2非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換另一種非去極化肌松藥插管起效時間縮短，作用時間延長

除麻醉誘導(dǎo)外，術(shù)中不推薦復(fù)合使用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和不同時效的非去極化肌松藥，因為后給予的肌松藥的藥效會出現(xiàn)顯著改變。肌松藥的影響因素有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。.肌松藥物的協(xié)同效應(yīng)增強肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂－增強肌松藥的作用。注：上述藥物或病理生理狀況時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量。肌松藥的相互使用1有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平皮質(zhì)激素，麻黃堿，氨茶堿。2能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷拮抗肌松藥效應(yīng)注：上述情況應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量。肌松藥特殊病人的使用1肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障2應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥3建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持剖宮產(chǎn)病人：特殊病人的肌松藥選擇特殊病人的肌松藥使用脊髓損傷、脊髓型肌萎縮等神經(jīng)肌肉疾?。禾厥獠∪说募∷伤庍x擇琥珀膽堿致死性高血鉀癥神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)原性疾病和肌源性疾病主要病理改變多發(fā)生于神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)危及生命肌松藥特殊病人的使用肝腎功能衰竭：特殊病人的肌松藥選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨消除半衰期↑↑腎功能障礙水鈉儲留細胞外液↑→分布容積↑→起效慢超濾透析時羅庫溴銨效應(yīng)↑阿曲庫銨和順式阿曲庫銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時最好選擇順式阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除肌松藥的殘余作用1234舌后墜、下頜下墜、口咽分泌物無力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險呼吸動力不足有效通氣量下降低血氧癥↑高碳酸血癥↑咳嗽無力，氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑主動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性降低減弱機體對低氧性通氣反應(yīng)的代償能力肌松藥作用消褪－殘余阻滯作用的危害肌松藥的殘余作用發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因1長時效肌松藥/長時間反復(fù)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)阻滯時間延長2個體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者

肌松藥作用時間延長。3低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡4同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物5肝腎功能減退6神經(jīng)肌肉疾病肌松藥的殘余作用肌松藥殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用肌松藥的殘余使用可靠臨床指標(biāo)有力咬住壓舌板頭持續(xù)抬起5s最大吸氣負壓-43cmH2O握力達基礎(chǔ)值80％以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松殘余消除PET肌松藥的拮抗術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見肌松藥效應(yīng)拮抗重要性使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率肌松藥作用拮抗方法必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。膽堿酯酶抑制藥對其無效；反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。改善患者全身情況；必要時可輸注新鮮血漿。去極化肌松藥效應(yīng)方法123非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗新斯的明給藥時機－自主呼吸恢復(fù)但微弱TOF：T1恢復(fù)基礎(chǔ)值的20％或T3、T4出現(xiàn)新斯的明用藥劑量－靜脈0.04－0.07mg/kg，最大劑量<5mg,起效時間2min,達峰時間7－10min阿托品的用藥劑量－一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時間10—30s,達峰時間6--12min新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應(yīng)進行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施阿托品禁忌腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄阿托品使用禁忌潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大新斯的明禁忌禁忌孕婦、心律失常心肌缺血，瓣膜狹窄，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘，機械性腸梗阻，尿路感染，尿道梗阻29

嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好

膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化，給予拮抗藥后須嚴(yán)密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況

凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣拮抗藥使用注意事項

酸堿和/或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用的拮抗效果并不理想30肌松藥不良反應(yīng)的防治去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)防治措施竇性心動過緩或室性逸搏心律預(yù)先給予阿托品或格隆溴銨預(yù)防嬰幼兒不主張用琥珀膽堿肌束震顫

預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥

高鉀血癥

大面積創(chuàng)傷、燒傷、上運動神經(jīng)元損傷者、高鉀血癥患者禁用琥珀膽堿

眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高

閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁用琥珀膽堿惡性高熱

有惡性高熱家族史或易感者禁用琥珀膽堿肌松藥不良反應(yīng)的防治

米庫氯銨和阿曲庫銨大劑量及快速靜脈注射時，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜脈注射。國外文獻認為肌松藥是麻醉手術(shù)期使用的各種藥物中引起過敏反應(yīng)發(fā)生率最高的藥物，國內(nèi)文獻報道不多對一種肌松藥過敏的患者有可能亦對另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。非去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治32術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥

肝、腎疾患及重癥肌無力患者

神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)

不宜用拮抗藥對抗肌松作用

水和電解質(zhì)失衡

手術(shù)結(jié)束時無法確定肌松藥肌松作用已完全消退肌力監(jiān)測33神經(jīng)刺激模式

四個成串刺激（TOF）強直刺激后計數(shù)（PTC）雙短強直刺激（DBS）P