《汽車保險(xiǎn)與理賠》（楊帥） 項(xiàng)目十二

汽車保險(xiǎn)與理賠汽車保險(xiǎn)與理賠項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案核賠為汽車保險(xiǎn)理賠中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是賠案進(jìn)行賠付前的一道關(guān)口，是對(duì)整個(gè)案件信息的審核，包括案件的真實(shí)性、定量的把握性、定價(jià)的準(zhǔn)確性、審核的嚴(yán)密性、分類的合理性，以及被保險(xiǎn)人應(yīng)盡的義務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于汽車保險(xiǎn)理賠過程中的定責(zé)、定損、理算等環(huán)節(jié)，核賠通過一定制度對(duì)這些環(huán)節(jié)加以審核和監(jiān)控，對(duì)可能出現(xiàn)偏差和風(fēng)險(xiǎn)加以控制和防范，以便主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地處理賠案，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的補(bǔ)償職能。項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案弄清楚以下幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)，能幫助你更好更專業(yè)的解決上問題。1)了解核賠的概念。2)掌握核賠的操作流程。3)

熟悉核賠的美容及要點(diǎn)。4)掌握結(jié)案的相關(guān)注知識(shí)。5)掌握汽車保險(xiǎn)未決賠案、拒賠案件的處理辦法。6)掌握汽車保險(xiǎn)代位追償?shù)脑瓌t和工作過程。

一、課堂引入項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案張某于2015年7月3日向某保險(xiǎn)公司投保一輛奧迪A6汽車，于同年12月29日與一輛摩托車發(fā)生雙方事故，經(jīng)交警裁定，張某負(fù)主要責(zé)任。對(duì)于該事故，作為核賠人，首先應(yīng)對(duì)三者方的承保情況進(jìn)行核對(duì)。通過上述案例，請(qǐng)同學(xué)們簡單討論以下問題。1．什么是核賠？2．核賠的主要內(nèi)容是什么？一、核賠的概念項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案汽車保險(xiǎn)公司工作人員對(duì)賠案理賠核算后，需繕制賠款計(jì)算書。相關(guān)工作人員應(yīng)先制作“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款計(jì)算書”和“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)結(jié)案報(bào)告書”?！皺C(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款計(jì)算書”各欄要詳細(xì)錄入，尤其注意項(xiàng)目、數(shù)字、險(xiǎn)種、分項(xiàng)目計(jì)算并列明計(jì)算公式，應(yīng)注意免賠率要分險(xiǎn)種計(jì)算?！皺C(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款計(jì)算書”一式兩份，經(jīng)辦人員要蓋章、注明繕制日期。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無誤后，在“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款計(jì)算書”上簽注意見和日期，送核賠人。核賠是指保險(xiǎn)公司理賠人員在授權(quán)范圍內(nèi)，按照保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)保險(xiǎn)賠案進(jìn)行審核。二、核賠的操作流程項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案核賠控制整個(gè)賠案處理過程，并不是只簡單審核單證。核賠時(shí)，一要及時(shí)了解保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)原因、損失情況，對(duì)重大案件，應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)查勘；二要審核、確定保險(xiǎn)責(zé)任；三要核定損失；四要審核賠款計(jì)算。核賠的操作流程如圖

三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案1．審核單證核賠的主要工作內(nèi)容包括審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、核定車輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償、核定施救費(fèi)用、核賠計(jì)算、審核索賠人、審核支付對(duì)象等。①被保險(xiǎn)人是否按規(guī)定提供了單證、證明及材料，必備單證是否齊全有效，有無涂改、偽造。②經(jīng)辦人員是否按規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字。③簽章是否齊全。④所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證規(guī)范填寫。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案2．核定保險(xiǎn)責(zé)任①被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)利益。②出險(xiǎn)車輛的廠牌型號(hào)、牌照號(hào)碼、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、車架號(hào)等是否與保險(xiǎn)單證所載信息相符。③駕駛?cè)耸欠駷楸ｋU(xiǎn)合同約定的駕駛?cè)?。④出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；賠償責(zé)任是否與承保險(xiǎn)別相符。⑤出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)。⑥事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案3．核定車輛損失及賠款①車輛定損項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確、合理。②更換零、部件是否按規(guī)定進(jìn)行了詢、報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致。③換件部分?jǐn)M賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符。④殘值確定是否合理。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案4．核定人員傷亡及賠款根據(jù)查勘記錄、調(diào)查證明和被保險(xiǎn)人提供的“事故責(zé)任認(rèn)定書”“事故調(diào)解書”及傷殘證明，依照國家道路交通事故處理的法律法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。①核定傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)査情況和證明相符。②核定人員傷亡費(fèi)用是否合理。③被撫養(yǎng)人名稱、年齡是否真實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否準(zhǔn)確合理。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案5．核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠款根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)貨物和財(cái)產(chǎn)的原始發(fā)票等有關(guān)單證，核定財(cái)產(chǎn)損失和損余物資等有關(guān)項(xiàng)目和賠款。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案6．核定施救費(fèi)用根據(jù)案情和施救費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定，核定施救費(fèi)用的有效單證和金額。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案7．核賠計(jì)算①殘值是否扣除。②免賠率使用是否正確。③賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案8．審核索賠人①索賠人應(yīng)當(dāng)為被保險(xiǎn)人。②索賠人非被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)持有相應(yīng)的法律證明（法院判決書、死亡證明、失蹤證明）或符合法律要求的被保險(xiǎn)人委托辦理索賠的授權(quán)委托書。三、核賠的內(nèi)容及要點(diǎn)項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案9．審核支付對(duì)象①根據(jù)案件的實(shí)際情況，確認(rèn)賠款支付對(duì)象無誤。②原則上賠款只能支付給被保險(xiǎn)人或法定受益人。③被保險(xiǎn)人或法定受益人委托辦理賠款的，應(yīng)提供齊全的委托手續(xù)。④某些特定的情況下，收款人可以是交通事故的受害人、醫(yī)院、法院等。四、核賠流轉(zhuǎn)程序項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案需要由本級(jí)公司核賠的，核賠人員簽字后，報(bào)經(jīng)理室審批；需要由上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室簽字后，報(bào)上級(jí)公司核賠。上級(jí)公司核賠時(shí)，根據(jù)不同的案件，會(huì)側(cè)重審核以下內(nèi)容。①普通賠案的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。②有爭(zhēng)議賠案的旁證材料是否齊全有效。③訴賠案是否有有效、充分的證明材料分。④拒賠案件是否有充分的證據(jù)和理由。課堂討論項(xiàng)目十二

核賠與結(jié)案將全班學(xué)生進(jìn)行分組，每六人為一組，并選出小組負(fù)責(zé)人。利用本任務(wù)學(xué)到的知識(shí)，具體討論“課堂引入”中的問題。小組負(fù)責(zé)人進(jìn)行總結(jié)，將本組討論結(jié)果交給老師。老師根據(jù)學(xué)生討論情況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。大家可以參考下面的內(nèi)容，以啟發(fā)討論思路。1．核賠是指保險(xiǎn)公司理賠人員在授權(quán)范圍內(nèi)，按照保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)保險(xiǎn)賠案進(jìn)行審核。2．核賠的主要工作內(nèi)容包括審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、核定車輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償、核定施救費(fèi)用、核賠計(jì)算、審核索賠人、審核支付對(duì)象等。任務(wù)二

結(jié)

案案例簡介：2016年9月23日下午，戴某開車去父母家吃完飯，并將其所有的私家車停放在住宅旁邊。戴某父母家窗臺(tái)上的一個(gè)花盆被大風(fēng)刮落，正好砸到戴某的轎車，造成車輛的車頂及天窗受損。事后，被保險(xiǎn)人戴某向保險(xiǎn)公司索賠車輛損失險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司告知被保險(xiǎn)人車輛損失應(yīng)由房屋的所有人即戴某的父母負(fù)責(zé)賠償，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。即使被保險(xiǎn)人向公司申請(qǐng)代位賠償，賠償保險(xiǎn)金后，保險(xiǎn)公司也要向其父母進(jìn)行追償。一、結(jié)案任務(wù)二

結(jié)

案賠案經(jīng)過審批通過后，保險(xiǎn)公司理賠工作人員應(yīng)制作“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書”，通知被保險(xiǎn)人，并通知會(huì)計(jì)部門支付賠款。保戶領(lǐng)取賠款后，業(yè)務(wù)人員按賠案編號(hào)輸錄“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)已決賠案登記簿”，同時(shí)在“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)報(bào)案、立案登記簿”備注欄中注明賠案編號(hào)、賠案日期，作為續(xù)保時(shí)是否給付賠款優(yōu)待處理的依據(jù)。一、結(jié)案任務(wù)二

結(jié)

案結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)包括幾下幾點(diǎn)：①分級(jí)審批賠案后，工作人員通知會(huì)計(jì)部門支付賠款。②審核領(lǐng)取賠款人身份證和被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)委托書，支付賠款。③清分有關(guān)理賠單據(jù)。④在系統(tǒng)中做結(jié)案處理。一、結(jié)案任務(wù)二

結(jié)

案理賠案卷管理主要包括清分單證、案卷的整理與裝訂、案卷的登記與保管、案卷借閱等。①需要清分的單證有被保險(xiǎn)人的賠款收據(jù)、賠款計(jì)算書、其他全案單證等。②整理、裝訂案卷時(shí)，須一案一卷進(jìn)行整理、裝訂、登記和保管；做到單證齊全、編排有序、目錄清楚、裝訂整齊；照片和原始單據(jù)一律附貼在粘貼單上并附說明。③登記、保管案卷時(shí)，要建立理賠案卷登記簿或資料卡，及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚地登記歸檔卷宗，以便于查找、調(diào)閱案卷；歸檔案卷要按賠案號(hào)整齊排放，由專人保管，注意防火、防潮、防蟲蛀，確保理賠案卷的安全可靠。④借閱案卷時(shí)，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，嚴(yán)禁涂改、作標(biāo)記、撤封等；使用完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還。二、汽車保險(xiǎn)未決賠案任務(wù)二

結(jié)

案發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，已經(jīng)估損、立案，但尚未結(jié)案或被保險(xiǎn)人尚未領(lǐng)取賠款的案件，稱為未決賠案。處理未決賠案時(shí)，要按照以下原則處理。定期跟蹤案件，對(duì)于可以結(jié)案的案件，需敦促被保險(xiǎn)人盡快交齊索賠材料，賠償結(jié)案；對(duì)于還不能結(jié)案的案件，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)、調(diào)整估損金額；對(duì)于超過時(shí)限，被保險(xiǎn)人不提供手續(xù)或找不到被保險(xiǎn)人的未決賠案，按照“注銷案件”處理。三、汽車保險(xiǎn)拒賠處理任務(wù)二

結(jié)

案拒賠案件的處理原則如下。①慎重決定據(jù)賠案件，要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，按照《保險(xiǎn)法》《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》的有關(guān)規(guī)定處理拒賠案件。②向被保險(xiǎn)人說明拒賠原因，認(rèn)真聽取被保險(xiǎn)人意見，并做好被保險(xiǎn)人的解釋工作。③拒賠案件必須經(jīng)分公司法律事務(wù)崗審查后，報(bào)分公司首席核賠人審批。金額較大的必須書面上報(bào)總公司審批。四、汽車保險(xiǎn)追償處理任務(wù)二

結(jié)

案1．對(duì)于代位追償?shù)陌讣膶?shí)施原則①代位追償須是發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。②代位追償是《保險(xiǎn)法》和《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》規(guī)定的保險(xiǎn)人的權(quán)利，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)