CRRT抗凝治療監(jiān)測

CRRT抗凝治療監(jiān)護1整理ppt2整理pptCRRTC：Continuous

連續(xù)R：Renal

腎臟R：Replacement替代T：Therapy

治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，是采用每天進行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。3整理ppt

持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內存在的一些致病性介質，而且通過調節(jié)免疫細胞，內皮細胞和上皮細胞功能，重建水電解質、酸堿和代謝平衡，有效的維護機體內環(huán)境平衡。但要達到這個目的，抗凝劑的使用是連續(xù)性血液凈化的一個重要組成部分，也是影響療效的一個重要因素，只有進行合理的使用抗凝劑才能保障連續(xù)性血液凈化的順利實施，提高治療的效果。4整理ppt抗凝目的盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和血路有效性。盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)5整理ppt理想的抗凝劑？6整理ppt理想抗凝劑特點（1）小劑量，維持體外循環(huán)有效時間長；（2）不影響或改善濾器膜的生物相容性；（3）抗血栓作用強而抗凝作用弱；（4）藥物作用時間短抗凝作用局限在濾器內；（5）監(jiān)測方法簡單、方便、最適合床邊進行；（6）過量時有拮抗劑；（7）長期使用無嚴重副作用。7整理pptCRRT前凝血狀態(tài)的評估1.正確評估患者的凝血狀態(tài).

①因炎癥反應、感染、應激等因素普遍存在血管內皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。

②常常接受各種手術和合并消化道出血等存在出血或風險。2.評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風險。3.CRRT前應常規(guī)檢查血小板數量、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標。4.推薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物的檢測。

8整理ppt合理選擇抗凝藥物和劑量（1）原則是個體化、動態(tài)調整。（2）采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當減少抗凝劑用量。（3）采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應增加抗凝劑用量。9整理ppt抗凝藥物的選擇普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝10整理ppt適用性患者臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏呋颊?/p>

普通肝素抗凝法

11整理ppt方法12500U加入預充液中浸泡1小時前稀釋:首劑量：15～20mg

維持量：5～10mg/h后稀釋:首劑量：20～30mg

維持量：8～15mg/h

治療結束前30～60min停藥1mg=125U普通肝素抗凝法

12整理ppt肝素用量個體差異出血部位：表面?zhèn)?、引流傷口、易控制血腫推薦肝素為預防血栓栓塞性疾病和急性腎衰竭高凝治療存在潛在出血危險首劑量：15～25U/Kg（正常負荷量的1/2）維持量：8～12U/（Kg·h）APTT（活化部分凝血活酶時間）比正常值延長15S明顯出血傾向：尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術后首劑量：5～存在15U/Kg（正常負荷量的1/4）維持量：5～10U/（Kg·h）APTT維持在正常值凝血功能明顯異常：PLT＜50×109/L，且APTT明顯延長13整理ppt觀察濾器凝血狀態(tài)

０級:無凝血或數條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴重凝血或半數以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器

回顧性經驗總結０級、Ⅰ級濾器-肝素用量合適Ⅱ級、Ⅲ級濾器-肝素用量不足14整理ppt并發(fā)癥出血：如腦出血、消化道出血等。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）：肝素治療1周內

PLT計數較治療前減少≥50%

PLT（血小板）計數≤150×109/L且較治療前減少≥30%

HIT抗體陽性過敏反應:發(fā)生率較低，表現為尋麻疹、皮疹、哮喘心前區(qū)緊迫感等。15整理ppt適用性患者臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者

低分子肝素抗凝16整理ppt抗凝方案①選擇低分子肝素作為抗凝藥物

②60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射

③隨CRRT時間的延長而減少追加劑量不能及時監(jiān)測，臨床指導作用有限魚精蛋白對抗部分有效低分子肝素抗凝17整理ppt適用性患者臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者局部枸櫞酸鈉抗凝選擇阿加曲班作為抗凝藥物枸櫞酸局部抗凝方案18整理ppt枸櫞酸鈉抗凝原理Ca＋＋＋枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程無鈣置換液也可使透析器中鈣離子濃度稀釋，從而可能延長凝血時間19整理ppt連接病人準備輸液泵：泵入枸櫞酸將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接最接近患者處 (血泵前)根據患者病情,設置血濾機的常規(guī)參數20整理ppt連接病人準備注射泵：泵入鈣將泵前管路與血濾管路的靜脈端相連接最接近患者處 根據患者病情,設置血濾機的常規(guī)參數21整理ppt枸櫞酸A液濾器超濾液動脈端靜脈端CalciuminfusionCVVH－枸櫞酸抗凝方法22整理ppt實施和監(jiān)測4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L。在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT管路動脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L。23整理ppt3%枸櫞酸鈉接管路動脈端

ACD-A初始泵速為血流速度（BFR）的2.0～2.5%

泵速（ml/h）=（1.2～1.5）×BFR（ml/min）10%葡萄糖酸鈣接管路靜脈端泵速8.8～11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%）置換液中不含鈣濾器后管路中游離鈣0.20～0.40mmol/L外周靜脈或動脈游離鈣1.00～1.20mmol/L24整理ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L25整理ppt濾器后管路采血ACD-A調整＜0.20mmol/L降低

5ml/hr0.20～0.40mmol/L維持不變0.41～0.50mmol/L增加

5ml/hr＞0.50mmol/L增加

10ml/hr外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣調整＞1.45mmol/L降低

6.1ml/L1.21～1.45mmol/L降低

3.1ml/L1.00～1.20mmol/L維持不變0.90～1.00mmol/L增加

3.1ml/L＜0.90mmol/L靜推

3.1ml/L后增加

6.1ml/L血流速度（ml/min）ACD-A泵速(ml/hr)葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr)100120～1507.3～9.2120144～1808.8～11.0150180～22511.0～13.726整理ppt枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換配套管路后1–2小時內應監(jiān)測離子鈣若血泵停止數分鐘以上必須關閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進入患者體內)必須關閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內)若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導管,手術,凝血或更換管路),應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速27整理ppt枸櫞酸抗凝的監(jiān)測抗凝效果監(jiān)測

-凝血時間全血凝血時間（WBCT）全血活化凝血時間（WBACT）：動脈端90-120s，靜脈端延長一倍以上

-離子鈣水平靜脈端離子鈣0.25-0.35mmol/L-濾器使用壽命28整理ppt枸櫞酸抗凝的監(jiān)測安全性監(jiān)測

-血清枸櫞酸濃度0.5-0.8mmol/L（正常0.07-0.14mmol/L）

-血清離子鈣1.0-1.2mmol/L-血清總鈣/離子鈣>2.1時說明枸櫞酸蓄積

29整理ppt枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣優(yōu)點局部抗凝，出血并發(fā)癥??；枸櫞酸為體內生理性物質，生物相容性好；降低局部離子鈣水平，還可抑制補體激活；無肝素相關的血小板、白細胞減低；缺點住院費用增加管路護理復雜，勞動量增加電解質監(jiān)測頻繁(測血電解質及血氣分析，開始時/4h，穩(wěn)定后/6-12h)30整理ppt枸櫞酸抗凝常見并發(fā)癥低鈣血癥：常表現為口周顏面麻木或手足抽搐，往往是補鈣量不足或者是輸液泵誤差所致代謝性酸中毒：枸櫞酸蓄積所致代謝性堿中毒和高鈉血癥：與置換液中堿基及鈉濃度過高有關

低氧血癥患者禁用，肝功能衰竭患者慎用31整理ppt枸櫞酸置換液應用的護理要點肝素鹽水（5000IU/L）預沖濾器每1-2h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次補液部位要準確，枸櫞酸置換液必須在體外循環(huán)的動脈端（濾器前）輸入，而鈣離子必須在體外循環(huán)的靜脈端（通過三通器）輸入注意枸櫞酸是否持續(xù)注入掌握建立體外循環(huán)的時機，治療過程中盡量縮短停泵時間嚴密觀察機器各種壓力參數的改變以及體外循環(huán)是否通暢，疑有凝血或UFR下降更換濾器測血電解質及血氣分析，開始時/4h，穩(wěn)定后/6-12h32整理ppt①低血流量②高血細胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液或血液制品的輸注⑥使用動靜脈壺體外循環(huán)促進凝血的因素33整理ppt操作過程中引起凝血的因素透析器預沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預沖或預沖不充分肝素應用①首劑量不足②肝素泵設置不正確③肝素泵啟動延遲④肝素管路上的夾子未打開⑤給首劑量后全身肝素化時間不足血管通路①穿刺針或導管未支部家或凝血引起血容量不足②穿刺針或止血帶位置不佳引起管路國都再循環(huán)③由于血流量不足或機器報警而頻繁終端血流34整理ppt預防血液中有氣泡預沖時檢查(透析器、肝素管、管路壺濾網內有氣泡)更換置換液置換液稱沖洗：不能離開35整理ppt體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動靜脈壺中出現泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感