小柴胡湯運用中的問題及對策

小柴胡湯運用中的問題及對策

小柴胡湯是治療傷寒疾病的主要藥物之一（另一種是桂枝湯），書中有19種描述該處方的規(guī)定。在原教材中，根據相互參考文獻的方法對其進行了分類，但由于具體類型的證據，只能選擇并堅持正確的一面。小柴胡湯和癥狀大致相當于少陽主證書和主方。其實,不少經方都存在著主治多樣和一方多證的問題,不過在小柴胡湯的運用中表現得更為突出,尤其在當今臨床的使用,更遠遠超出其經典范圍,以致有相當部分學者,對小柴胡湯是否還是少陽證主方產生了質疑。筆者認為,對此問題極有必要在經典源頭上加以疏理澄清,才能對后世豐富多彩的衍化證治,做到心中有數。本文試對《傷寒論》與《金匱要略》中小柴胡湯所涉及的證治作一系統(tǒng)分類與深入比較,進而對其“一方多證”的問題尋求一個合理解答。1加減法和化裁方《傷寒論》(下面簡稱《論》)小柴胡湯作為一經大法的代表方劑,具有豐富的加減法和化裁方,而其中所蘊含的機巧,令人深思。下面根據《論》中六經六氣結合八綱的辨證原則,對小柴胡方的具體證治,進行較為系統(tǒng)的比較分類。1.1小柴胡湯方證主癥——感寒、受風,往來寒熱(惡寒發(fā)熱先后接替出現),胸脅苦滿(或胸滿脅痛/脅下硬滿),神情嘿嘿不振(或體倦嗜臥),不欲飲食(或不能食),心煩喜嘔(或干嘔),多伴口苦、咽干、目眩,舌質淡紅,舌苔薄白,脈弦偏細。治法——和解少陽表里寒熱,小柴胡湯原方主之?；蛉话Y及加減:兼胸中煩而不嘔——去半夏人參,加栝蔞實,兼清痰火。兼口渴而不苦——去半夏,加栝樓根,加重人參,益氣升清。兼腹中痛——去黃芩,加芍藥,和營護脾。兼脅下痞硬——去大棗,加牡蠣,軟堅散結。兼心下悸、小便不利——去黃芩,加茯苓,滲濕利水。兼不渴、身有微熱——去人參,加桂枝,辛散發(fā)表。兼咳嗽痰稀——去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,溫上化飲。兼舌邊紅、或苔淡黃——去半夏,加重黃芩,重清相火。兼脈沉——減黃芩,加桂枝,溫通經脈。1.2兩個破壞角現癥——傷寒,發(fā)熱微惡寒,無汗,頭痛顯于兩側顳角,脈弦而細。治法——可與小柴胡湯加疏利通經之品(去黃芩加川芎疏通經絡,如后世的柴芎湯)。1.3少陽勇氣抑郁、氣滯發(fā)票顯黃金瓊瑤，第15黃疸第21條現癥——雜病發(fā)黃,然伴脘腹疼痛,時時欲嘔,大便反難。治法——宜合小柴胡湯疏氣利膽。1.4偏瀉、國家不去現癥——身發(fā)潮熱,無惡寒,但汗出不徹,有脅下硬滿(或胸脅滿不去),大便偏溏、或不大便而嘔,小便尚清、舌苔尚白。治法——先疏少陽,以透陽明,與小柴胡湯。1.5少陽陽明與疾病的合并見《理論》第148條現癥——感寒數日,心下滿、手足冷、微惡寒、口不欲食,反大便硬、頭汗出,脈沉緊而細。治法——轉樞少陽,以利陽明,與小柴胡湯。1.6三陽兼病、寒風郁熱、里熱無虛證見《理論》第99條現癥——感寒受風數日,身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫,口微渴。治法——中取少陽,兼顧表里,與小柴胡湯。1.7小胃不和大則則更現癥——中風后,發(fā)潮熱,不得汗,鼻干,腹?jié)M,脅下痛連及胃脘,久按之氣不通而短氣,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,時時噦,耳前后腫,刺之小瘥,外不解。病過十日,脈浮弦大。治法——先以小柴胡湯偏解外,后以甘露消毒丹之類偏治內。1.8太陰感寒，營虛氣虛見《理論》第101條現癥——傷寒,腹中急痛,陽脈(浮取)澀,陰脈(沉取)弦,服小建中湯不效。治法——舒氣和營,利木疏土,可以小柴胡湯。1.9微惡寒,不可兩見現癥——感寒受風,嘔而發(fā)熱(身熱陣作,微惡寒或不惡寒,一日二三度發(fā),伴時時欲嘔不暢),兩脅拘急,手足微厥,脈沉弦。治法——借道少陽,透邪出表,可以小柴胡湯。1.10月經期間的外部感染和發(fā)燒綜合征見《理論》第144條和《金錢匱乏》第22條現癥——婦人經期感寒受風,續(xù)得寒熱發(fā)作有時(惡寒發(fā)熱并發(fā)而時作時止),經水適斷。治法——還出少陽,透熱轉氣,仍可以小柴胡湯。1.11產后虛弱、氣血兩虛見《金錢匱乏》第21條第2條現癥——產后郁冒,時頭汗出,其脈微弱,且嘔不能食,大便反堅。治法——扶正達邪,調氣和表,可以小柴胡湯。1.12傷寒治療后的恢復，身體和精神的不愉快見《理論》第394條現癥——傷寒瘥后,因勞而復發(fā)熱,熱勢時高時低,煩勞則張,脈不浮不沉。治法——調和中氣,扶正驅邪,可與小柴胡湯。2綜合征與治療關系的綜合分析以上諸種證治,雖然有復雜多樣的異同關系,但比較分析其主治證候與方藥加減,可以得出如下的演變關系。2.1少陽兼證,當分以下步驟小柴胡湯證,僅原著所列便有十余種之多,其中有純證屬少陽本證者(單純的少陽病變)如第1、2、3例,乃其正當不易之治;有屬少陽兼證(少陽兼夾它經為病)如第4、5、6、7例,乃其主次兼顧之治;有已不在少陽之列,但因生理上密切相關、治法上可以旁通借道(不在其內,但也未遠外其也,不妨稱之為旁證),如第8、9、10、11、12例,此乃權宜變通之治。2.2少陽兼涉它經之偏證小柴胡湯不僅可以“和法”主治少陽半表半里、寒熱虛實夾雜之證,而且還可通過加減化裁、兼施汗下溫清,統(tǒng)治少陽兼涉它經而表里寒熱各有偏重的其他病證。其中,偏重小者,但以原方稍作加減即可,如小柴胡湯的七個加減法;偏之大者,則須另立類方,如柴胡湯的四種化裁方(兼太陽之表,與柴胡桂枝湯和解兼汗;兼陽明之里,與柴胡加芒硝湯和解兼下;兼太陽之寒飲,與柴胡桂枝干姜湯和解兼溫,兼厥陰之火逆,與柴胡加龍骨牡蠣湯和解兼清等)。2.3聚類決定因素在不同證治類型論證中的地位以上諸方,彼此無論在藥物配伍、主治病證上,都有著同源異流的內在聯(lián)系,如若將它們的主治特點充分地加以橫向聯(lián)系與聚類比較,就會從相互參照與互為啟發(fā)中,得到單方各證研究中所不易把握的群體性、系統(tǒng)化的證治演變規(guī)律。小柴胡湯主治病證的廣泛性和加減化裁的靈活性在經典中得到初步反映,這為后世的推廣運用和衍化增新起到了重要的示范作用。3多陽病機和總準則基于上述的證治分類及綜合分析不難看出,小柴胡湯一方雖然主治的具體證型有十余種,但多數關乎少陽病機(如第1～7例),不過其中又同中有異;少數雖與少陽病機沒有直接關系,但總關乎和解治法(如第8～12例),因而也異中有同。筆者認為要切入實質地認清“一方多證”這種同中有異、異中有同的關系,關鍵在于把握以下兩點。3.1小柴胡湯方主癥小柴胡證是否皆屬少陽病,其實這取決于對“小柴胡證”概念的界定?！靶〔窈C”,從字面上說,就是指小柴胡湯方的適應證,但具體會有兩種不同含義,一是泛指各種可用之證,一是特指主要專長之證?！案鞣N”自然不止一種,“主要”則應是典型代表。作為小柴胡湯所適用的主要證型,應具備比較典型的證候,即有《傷寒論》第96條或第266條(小柴胡湯方的核心條文)所描述的基本主癥。就此而言,它無疑屬少陽病變的典型代表;但若從凡可用小柴胡湯方而取效的角度論,則“小柴胡證”還涉及了許多變通的次要證型,其中既包括了仍屬少陽而證型有所變異者(如五個柴胡類證,少陽傷寒而病機有所變異,以致主癥不全而另兼各種或然癥象);也包括了病變已明顯兼涉它經它臟、但少陽病機依然存在,治療仍需著重和解少陽以帶動其它者(如《傷寒論》第229條的少陽兼陽明、第99條的少陽兼太陽、第100條的少陽兼太陰等);還包括了病位雖不在少陽而全在它經,但其病機進退尚與少陽生理密切相關,治療仍可以借助和法、因勢利導者(如《傷寒論》第148條的陽微結證、第379條的厥陰中風證、第394條的差后勞復證等)。此外,在后世的推廣與發(fā)揮中,還有不少經驗,其已基本脫離少陽關系,完全變通取法,利用其平和而靈活的配伍方陣,權治多種夾雜病證,此類證型實已難有定體,似已不宜列在固定的適應證型之中了。3.2小柴胡證之方證從理論上講,一證型均有其唯一的最佳治法,而在實踐中,一證又可從不同角度選擇不同的治法而同樣獲效,所謂取效有正中直對者,有擦邊取勝者、還有歪打正著者。取用小柴胡湯的和解之法,用于少陽表里之半,是其正治之用,用于兼涉它經,是其兼顧之義,用于它經病變,則是其旁門左道之法。值得注意的是,無論其用法正屬兼屬與否,或者是否在本經之內,其歸屬少陽者乃是其立法之本、制方之源,其核心地位是不容替代與混淆的。因為其與其它變通之證到底有主次之別,其地位之不同在于:作為適應證中之主證,若無此證則不會有此方,若非此方則不能善治此證,其方證與治方一一對應、緊密統(tǒng)一,如少陽傷寒非柴胡湯法不能盡治之!而變通之證,則是在權衡利弊之間,采取借道兼通的間接作用而取效的,其與小柴胡湯方之間,證治關系并非貼切對應,證方之間并非正對關系,所謂有此類證雖可用此類方,但非唯一與必然之途,還可以變通它法、取用它方而代之。如陽明兼少陽,雖可但取小柴胡湯,疏少陽以和陽明,但若與柴葛解肌、柴胡陷胸、甚至大柴胡湯等一試也屬合理;又如差后勞復者,非屬少陽之證,欲取和中安外、助氣達邪之義,小柴胡湯法固然可借,但補中益氣、升陽益胃等方也不失機宜;至于肝胃不和、肝郁脾虛者,通借本方,雖不失為持一方而應多病的簡便之法,但欲精益求精,則另有四逆散、逍遙散之貼切化裁,更得其正面治法,這些與用小柴胡湯的旁通、間隔之治,療效自有近遠之別。概而言之,言小柴胡證,當分廣狹之義、當有主次兼變之別。如從狹義的主要證型而論,當屬少陽無疑,但從廣義的可用證型而論,則諸證之中,屬少陽有之、兼少陽有之,非少陽者也有之。言用和解法,當分正治權變之義、當有隔一隔二之別