柴胡類方證的多元分析

柴胡類方證的多元分析

以處方為證據(jù)參考，以證明和處方為指導(dǎo)，是“傷寒雜病論”的重要特征之一。筆者選擇最常用的柴胡類方證為研究對(duì)象。研究中,不滿足于找出方劑與癥候群之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系,而是著重“于癥中審病機(jī)察病情”,總結(jié)出其臨床規(guī)律,使對(duì)方證的認(rèn)識(shí)上升到理性高度,以更好地指導(dǎo)臨床之應(yīng)用。就研究方法而言,歷代雖對(duì)柴胡證做了大量研究工作,但多是根據(jù)前賢論述和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納,難以做到客觀化、定量化。這種狀況于中醫(yī)學(xué)繼續(xù)向前發(fā)展的需要是很不相應(yīng)的。為此,在研究中引入了現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)中多元分析的思想與方法,并借助于計(jì)算機(jī)對(duì)資料進(jìn)行分析處理。病案篩選和病機(jī)分析確定首先根據(jù)柴胡劑的藥物構(gòu)成,運(yùn)用聚類分析和數(shù)量化理論Ⅲ等方法,對(duì)包括小柴胡湯加減在內(nèi)的14種組方進(jìn)行比較、聚類,得到了對(duì)各方之間“親疏”關(guān)系形象的、定量的認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上,聯(lián)系臨床實(shí)際對(duì)柴胡劑群進(jìn)行分組,并按組別收集歷代柴胡劑驗(yàn)案作為資料。由于研究目的在于闡明各方證的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和臨床規(guī)律,故宜選取那些使用原方或加減幅度較小的案例。為此,根據(jù)各方組方特點(diǎn)決定了病案篩選標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)嚴(yán)格篩選,最后確定小柴胡湯驗(yàn)案265例(外感組146例、雜病組119例)、大柴胡湯驗(yàn)案113例、柴胡加龍牡湯驗(yàn)案60例、柴胡桂枝湯驗(yàn)案74例作為研究對(duì)象。為便于分析,對(duì)病案中記載的脈癥資料做了數(shù)量化處理。然后,對(duì)各方證組的性別、年齡、病程、病種、脈癥、用藥等情況分別做了統(tǒng)計(jì),并運(yùn)用求連關(guān)頻數(shù)的方法,研究了各方證常見的脈癥組合。進(jìn)一步,在相關(guān)分析基礎(chǔ)上,運(yùn)用因子分析方法對(duì)各方證的脈癥構(gòu)成和基本病機(jī)進(jìn)行剖析。為比較諸方證間的異同,并建立判別函數(shù),還運(yùn)用了逐步判別分析等方法。計(jì)算分析主要在北京醫(yī)科大學(xué)計(jì)算中心的M-340S機(jī)上進(jìn)行。因子模型中的病機(jī)小柴胡湯證最常見的癥狀是往來寒熱或發(fā)熱,占61.5%,在外感組達(dá)85%。其次是消化道癥狀、少陽提綱見癥和脅部癥狀等。常見舌脈為弦數(shù)、弦細(xì)脈,薄白、薄黃苔。因子結(jié)構(gòu)提示,就外感而言,“血弱氣盡”、邪正相搏是基本病機(jī)之一。大論記載小柴胡湯用于治療熱入血室、產(chǎn)后郁冒、差后發(fā)熱等條,均可說明這一點(diǎn)。又從小柴胡湯的構(gòu)成來看,以參、草、棗安中扶正,配合柴、芩、姜、夏攘外祛邪,也正是針對(duì)此病機(jī)而設(shè)。而因子2的意義恰能充分反映出小柴胡證患者的體質(zhì)是相對(duì)虛弱的。另一基本病機(jī)是樞機(jī)不利、氣機(jī)郁結(jié),這在外感組和雜病組中均有反映.由此可影響到脾胃失和、三焦不暢,乃至于出現(xiàn)血分、水分、神志、情志等方面的癥狀。這些情況在因子模型中均有所體現(xiàn)。大柴胡湯證中,嘔、吐、大便異常等消化道癥狀和脘腹癥狀較為突出。舌脈以弦數(shù)、弦滑脈,黃膩、黃厚、黃燥苔為多見。因子模型中有兩個(gè)因子與痰濕內(nèi)滯有關(guān),說明該方證的病機(jī)并不僅僅是“熱結(jié)在里”。概括來講,該方證的基本病機(jī)是肝膽氣郁,臟腑氣機(jī)壅遏。具體又分兩途,一則氣郁化火,一則氣郁停濕。氣郁化火又有熱結(jié)在里和循經(jīng)上犯兩種變化。此外,由于大柴胡湯在現(xiàn)代常被用來治療肝膽腸胃疾患,故在因子模型中,出現(xiàn)一些與膽囊炎、肝病、急腹癥等密切相關(guān)的因子。柴胡加龍牡湯證以精神、情志癥狀最為突出,其主要病機(jī)為膽氣內(nèi)郁、痰濁擾心。此外,《傷寒論》第107條中所反映的邪氣內(nèi)陷、樞機(jī)不轉(zhuǎn)、三焦氣壅的情況也可得到印證。因子結(jié)構(gòu)和兩兩判別分析的結(jié)果還表明,該方證較之小柴胡證則偏于邪實(shí),較之大柴胡證則偏于正虛,這與方中參、芩、桂、黃并用,補(bǔ)泄溫清兼施的組方特點(diǎn)是相應(yīng)的。柴胡桂枝湯證的構(gòu)成情況表明,該方有兩個(gè)作用趨向,一是針對(duì)外感,其病機(jī)為“血弱氣盡”、“榮衛(wèi)不和”;一是針對(duì)臟腑氣機(jī)不和,主要是脾胃、肝膽之氣機(jī)不和。其脈癥特點(diǎn)與小柴胡湯證相比,外則更趨于體表四肢,內(nèi)則局限于脘腹肝脾。將諸方證綜合比較,可知各組少陽提綱癥的出現(xiàn)率在40%左右,且相互間無顯著差異(p>0.05),更參以弦脈為各組最常見之脈象,則反映出膽氣內(nèi)郁是各方證的共同病機(jī)。從癥狀上看,發(fā)熱、往來寒熱、頭痛、身痛等外感癥狀以小柴胡湯證和柴桂湯證為多見;胺腹、消化道癥狀以大柴胡湯證和柴桂湯證為多見;精神、情志癥狀除柴胡加龍牡湯證最常見之外,小柴胡湯證中也較常見。通過兩兩判別分析,研究了各組之間的脈癥異同。又經(jīng)逐步判別分析,產(chǎn)生出判別函數(shù)。經(jīng)回代和檢驗(yàn),證明該判別函數(shù)的分類效果良好。研究結(jié)果深化了對(duì)各方證脈癥構(gòu)成、病機(jī)特點(diǎn)和相互異同等臨床規(guī)律的認(rèn)識(shí)。除印證了前人的許多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)外,還澄清了一些有爭(zhēng)議的問題,并發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的現(xiàn)象。例如對(duì)于“但見一證便是”的“一證”應(yīng)如何理解,歷代眾說紛紜,而本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,各家所云均未能達(dá)到“但見一證(癥)便是”的標(biāo)準(zhǔn)。由此體會(huì)到對(duì)古人之說應(yīng)著重領(lǐng)會(huì)其精神,不宜在枝節(jié)上過于計(jì)較。又如在篩選病案時(shí),曾對(duì)所擬定的篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)小柴胡湯原方組和加減組在脈癥構(gòu)成上無顯著差別。這除證明篩選標(biāo)準(zhǔn)可行外,還提示在使用小柴胡湯時(shí),酌情加減雖屬必要,卻大可不必一見兼或之癥,必事加減之法。研究方法和思路中醫(yī)學(xué)寶庫中蘊(yùn)藏著歷代積累下來的豐富經(jīng)驗(yàn),應(yīng)努力發(fā)掘和繼承。然而這種繼承應(yīng)當(dāng)立足于現(xiàn)代科學(xué)的高度。因此,必須在研究思路和研究方法上進(jìn)行必要的改革。本研究運(yùn)用多元分析方法,從一個(gè)新的角