非一般常法治療慢性難治性腸病的研究進展

非一般常法治療慢性難治性腸病的研究進展

《梅丸》是仲景治療厥陰病、止痛痛的著名經(jīng)典方劑。根據(jù)《傷寒論》的說法，“蛔蟲是梅勝的主要成分。又主久利?！北痉饺谒釘?、苦寒、辛溫、補氣、養(yǎng)血于一體,將性味作用不同甚或相反的藥物組合于一方,寒溫并投、補瀉兼施,以適應(yīng)復(fù)雜病癥的治療。筆者取烏梅丸組方立法之意,即寒熱互用,補瀉并施,于臨床化裁治療慢性難治性腸病,屢獲效驗,茲述心得如下。1克羅恩病的病機慢性難治性腸道疾病首先表現(xiàn)是慢性遷延,反復(fù)發(fā)作,癥狀較一般功能性腸病嚴重而復(fù)雜,有腹痛腹瀉、里急后重、便下膿血等消化道癥狀,甚至有少數(shù)嚴重病例發(fā)生關(guān)節(jié)炎、皮膚紅斑等腸外癥狀,個體差異較大。目前臨床多見于潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)以及少數(shù)胃腸腫瘤手術(shù)后患者。前兩個病統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD),病變主要侵襲直腸和結(jié)腸,首先是腸黏膜淺層的彌漫性炎癥改變,多數(shù)膿瘍形成并融合后可產(chǎn)生小潰瘍?？肆_恩病以遠端回腸和結(jié)腸多見,呈節(jié)段分布的全壁炎癥,也有部分行裂隙樣潰瘍以及肉芽腫和纖維組織增生,由于發(fā)病機理不明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療亦頗為棘手,因此是臨床重點研究的消化系統(tǒng)疾病。從中醫(yī)角度分析,慢性難治性腸道病變,雖然病名不同,但在癥狀表現(xiàn)上確有很多相似之處,在病機形成上有本虛標實、虛實并見的共同特點,即發(fā)作時以標實為主,病機為濕熱瘀結(jié),腸腑血腐肉敗,癥見便下膿血。不發(fā)作時以脾虛為主,脾胃運化功能薄弱,癥見便溏多瀉;或表現(xiàn)為虛中夾實,腸腑積滯未凈,癥見大便夾有黏液,腹部隱痛。另一個共同特點是寒熱錯雜,尤其在發(fā)作與未發(fā)作之間,有相當一部分病人在證候上既有脾陽不振,中焦虛寒,久瀉脾虛的一面,癥見腹部怯寒怕冷,大便溏而不實,同時又見有舌紅苔黃,肛門墜脹,大便黏液,滯而不爽等濕熱蘊結(jié)的一面,表現(xiàn)為“胃熱腸寒”或“上熱下寒”之證。面對紛紜的癥狀、寒熱錯雜的表現(xiàn),常常使辨證論治難以入手。根據(jù)“異病同治”的經(jīng)旨,筆者認為取效關(guān)鍵在于從該病的基本病機特點出發(fā),抓住主癥,在疾病發(fā)作時重點要分清濕與熱的偏勝,在不發(fā)作時要明確虛和實多少以及寒和熱孰輕孰重。詳析病機,精細辨證,斟酌配伍,方能對這類復(fù)雜腸病的治療獲得意想不到的效果。2醫(yī)療方以宏觀藥養(yǎng)腸病為主,治療腸病分析烏梅丸藥物配伍,具有以下三個特點。一是酸苦合法:取烏梅之酸和黃連之苦寒,既能酸斂柔肝,又能清熱燥濕;二是寒溫并用:既取干姜、附子辛溫助陽,又伍以黃連、黃柏苦寒清泄;三是寓瀉于補:在祛邪消導(dǎo)的方藥中,加上人參、當歸補氣調(diào)血?？此啤昂疅犭s合”,實則配合巧妙,頗有章法,緊扣病證特點,正合慢性難治性腸病寒熱錯雜、虛實并見的病機規(guī)律。烏梅丸治療慢性腹瀉,古今醫(yī)籍文獻不斷見諸記載。我院已故著名中醫(yī)臨床家、清代御醫(yī)后裔曹鳴高先生善治腸病,他用烏梅丸法治療頑固性腸病有著豐富的臨床經(jīng)驗和深刻見地,療效卓著。筆者雖未能有幸侍診于側(cè),但每遇此類難治纏綿之腸病,研溫曹老先生的醫(yī)案醫(yī)話,總能從中受到啟發(fā),結(jié)合自己的臨床實踐,獲益良多。曹老先生運用烏梅丸治療腸病,主要是取其組方之旨意大法,所謂“師法而不執(zhí)方”,根據(jù)不同病程和臨床表現(xiàn)進行化裁。如曹老先生云:“干姜可改用炮姜,因干姜主散,炮姜主守,且能止血。大黃(制或炭)每亦配用,因大黃除清陽明瘀熱濕濁之外,并有化瘀止血的作用。至于大黃、附子用量的比例,則按陰陽寒熱的偏勝而定,如白多于紅,附子之量重于大黃;紅多于白,大黃之量重于附子?！苯淮踉?靈活變通。筆者參用之,也每有心得,益深信矣。蓋姜、附、大黃藥性雖剛,但由于寒熱虛實辨之確切,炮制劑量合于法度,并無孟浪。查烏梅丸中并無大黃一味,但曹老先生每用制附片配制大黃,因《本經(jīng)》所載大黃功能“推陳致新”,確有深意,作用完全不同,對大量脾虛中陽不運,而濕熱積滯未凈的慢性腸病十分相宜,故臨床用之多效。這也是吾師在長期應(yīng)用烏梅丸法治療該類腸病總結(jié)出來的一個重要的藥物配伍關(guān)系,尤值借鑒效法。3腸生成熱血壓病機,因年制宜,中運無效例1.張某某,男,54歲,安徽馬鞍山人,潰瘍性結(jié)腸炎。2005年3月14日初診?；悸愿篂a十余年,時作時止,發(fā)作時膿血便較多,呈果醬色。近3月來,右下腹疼痛不已,甚則影響睡眠,大便溏而不爽,夾有多量黏液,每日7~8次,肛門墜脹,腹部畏寒,猶如“冷風(fēng)“鉆腹。舌苔薄黃而膩,脈細弦。分析其病機,良由久瀉脾陽已虛,中運無權(quán),腸腑濕熱積滯未清。擬溫運脾陽,清化濕熱,佐以消導(dǎo)積滯。處方:炒黨參10g,炒白術(shù)10g,制附片5g,制軍5g,炮姜炭3g,川連3g,煨木香6g,川樸6g,烏梅炭5g,炒陳皮6g,地榆炭15g,炙甘草3g。日1劑,水煎,分2服。327日第二次訪問藥后大便漸已成形,便次減少,腹痛明顯緩解,偶有少量黏液便。原方加炙升麻3g、焦楂炭15g。4患慢性疼痛,大起血肉案迭進寒溫并投、健脾升清治法,腹部較舒,大便較實。此后以上方為主加減調(diào)治至5月底,2年余未復(fù)發(fā)。例2.馬某某,男30歲,省外貿(mào)職工,克羅恩病。2008年5月22日初診?；悸愿雇?大便帶血2年。在省人民醫(yī)院診斷為克羅恩病,反復(fù)發(fā)作,下腹疼痛,有時難以忍受,工作時斷時續(xù)無法正常,因多方治療少效(包括住院和灌腸),遂尋中醫(yī)治療。診時下腹疼痛作脹,喜暖喜按,大便溏滯不爽,夾有果醬色黏液,舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩,脈細弦。其病機仍屬寒熱虛實夾雜之候,治擬健運消導(dǎo)。處方:炒黨參10g,炒白術(shù)10g,制附片3g,制軍6g,山苦參10g,木香10g,檳榔10g,川連3g,炮姜炭3g,小茴香3g,烏藥10g,炙烏梅10g。日1劑,水煎,分2服。6化療后腹瀉服藥后,第三天起大便排出黏液甚多,此后逐漸減少,腹痛有所緩解,大便仍未成形。原方去小茴香、檳榔,加云茯苓15g、淮山藥15g。6月25日三診:經(jīng)寒溫并用、補瀉兼施治療,腹痛基本緩解,大便成形,后以此方加減調(diào)治鞏固。例3.卞某某,女,48歲,儀征化纖廠職工,結(jié)腸癌化療后腹瀉。2007年10月5日初診?；颊呓Y(jié)腸癌手術(shù)后4月余,因化療致腹瀉不止,每日二十余次,有多量白色黏液及絮狀膜樣物,伴下腹隱痛、腸鳴,雖經(jīng)中西多種藥物治療,除腹瀉次數(shù)略有減少外,癥狀未見改善,化療中斷。食納甚差,惡心欲嘔,形寒怕冷,肛門墜脹,肛周潮濕紅腫。舌質(zhì)偏淡、苔白薄膩,脈沉細?？紤]術(shù)后脾胃受損,化療引起胃腸道毒副反應(yīng)。是以脾虛為本,腸道濕熱瘀滯未盡,運化功能失司。姑擬健脾溫運,清化導(dǎo)滯,補瀉兼施。處方:炒黨參15g,炒白術(shù)10g,制附片10g,大黃炭5g,炮姜炭5g,川連3g,炙烏梅5g,煨木香10g,川樸10g、炒防風(fēng)10g、香曲12g、半枝蓮30g。每天1份，煮沸加熱兩次1018日第二次診斷藥后癥狀明顯改善,大便次數(shù)已減為每日1~2次,黏液已不多,腹痛緩解,略有痞脹。原方加砂仁(后下)3g、臺烏藥10g。11瀉熱除滿,消滯陰病—月1日三診:大便已成條,偶有少許黏液,食欲轉(zhuǎn)振,后以香砂六君湯加減調(diào)理,繼續(xù)完成化療。按:以上3則案例均為慢性難治性腸病,共同的病機是虛實并見、寒熱夾雜,以烏梅丸化裁治療。均用附子、干姜溫運脾陽,黃連、大黃清化濕熱,黨參、白術(shù)健脾益氣,烏梅酸斂止瀉,或配以木香、檳榔行氣導(dǎo)滯,升麻升清。然而在藥物配伍劑量上,例1脾虛與濕熱偏勝不著,故附子與大黃藥量相當;例2濕熱積滯較之脾虛略重,則大黃藥量多于附子;例3脾陽已虛,排出以白凍為主,故附子用量又重于大黃。如在發(fā)作期出血多者可加白頭翁、地榆炭等,不發(fā)時若挾有肝郁,腸鳴、腹痛也可合痛瀉要方加減。根據(jù)個人臨床體會,腸腑濕熱是該類腸病發(fā)作期的主要病理因素,在緩解期也可見到不同程度的濕熱積滯未盡的癥狀。對濕熱的治療,雖以清利為主,但不可過用苦寒之品。因其病程長,纏綿難愈,大多脾虛,苦寒冰遏脾陽,效果并不理想。故此,治療上必須兼顧,既不可一味溫補兜澀,使邪滯不盡,脾運難復(fù);也不可專事苦寒清化