扁桃體炎+腺樣體臨床路徑

慢性扁桃體炎和腺樣體肥大臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、 適用對象：第一診斷及第二診斷為慢性扁桃體炎和腺樣體肥大(ICD-10:J25.0,ICD-10:J35.2)二、 診斷依據(jù)：1、 病史：反復(fù)咽痛、發(fā)熱、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。2、 查體：雙側(cè)扁桃體II度腫大或以上，扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。3、 鼻內(nèi)鏡檢查：腺樣體肥大，堵塞后鼻孔超過2/3。三、 選擇治療方案的依據(jù)：1、 反復(fù)咽痛、發(fā)熱、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。2、 經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意或反復(fù)發(fā)作持續(xù)3個月以上。3、 根據(jù)病情酌情行睡眠檢測或初篩，提示LaSPO2<92%和或AHI》5次/小時。四、 手術(shù)方案：扁桃體切除術(shù)+腺樣體切除術(shù)。(ICD-9-CM-3：28.2)+(ICD-9-CM-3：28.6)。五、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天六、 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、 第一診斷及第二診斷必須符合慢性扁桃體炎和腺樣體肥大(ICD-10：J25.0,ICD-10：J35.2)。2、 有手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥。3、 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一、第二診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。七、 術(shù)前準(zhǔn)備1-2天(指工作日)，所必須的檢查項目：1、 血細胞分析+凝血功能、尿液分析+尿液沉渣分析、大便常規(guī)+OB、血型鑒定、住院生化、免疫三項、乙肝兩對半(根據(jù)患者意愿酌情選擇)；2、 心電圖(根據(jù)患者年齡酌情選擇)，胸正側(cè)位片；3、 鼻內(nèi)鏡檢查(表麻)；4、 根據(jù)病情酌情行睡眠檢測或初篩八、 手術(shù)日為入院第3天。1、 麻醉方式：氣管插管全麻；2、 術(shù)中用藥：術(shù)前30分鐘開始使用抗生素：第I-II代頭匏；頭匏過敏使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素;3、術(shù)后標(biāo)本送病理。十、術(shù)后住院恢復(fù)為入院第4-7天1、 術(shù)后回病房6小時后進冷全流，；2、 術(shù)后用藥：1） 抗生素：第I-II代頭匏；頭匏過敏使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；2） 霧化吸入治療3） 滴鼻劑4） 酌情全身使用激素（有激素使用禁忌癥者除外）5） 酌情全身使用止血藥。3、 術(shù)后第一天，觀察生命體征，注意體溫變化，打鼾改善情況、傷口是否出血和水腫，改半流飲食；4、 術(shù)后第二天，觀察口鼻出血情況、打鼾改善情況，并寫記錄；5、 術(shù)后第三天，觀察口腔出血和水腫情況、打鼾改善情況，并寫記錄，酌情予出院。十一、出院為入院第7天：出院標(biāo)準(zhǔn)：咽部腫脹輕，傷口無活動性出血，進食半流質(zhì)順利，吞咽痛輕微，能忍受。十二、出院醫(yī)囑：1、 半流質(zhì)飲食1-3周；2、 出院帶藥：抗生素，漱口水（根據(jù)患者年齡酌情選擇）、滴鼻液；3、 出院注意事項：1） 近期勿劇烈運動，勿用力擤鼻；2） 半流飲食2-3周；3） 注意預(yù)防感冒；4） 恢復(fù)期應(yīng)禁辛辣刺激性食物；十三、變異及原因分析（不進入臨床路徑）：1、 伴有合并癥：如：貧血等，從而延長術(shù)前準(zhǔn)備，延長住院日，也增加住院費用；2、 如術(shù)中或術(shù)后切口出血多，可能會延長住院日，增加住院費用。

慢性扁桃體炎+腺樣體肥大臨床路徑表單適用對象：第一診斷、第二診斷慢性扁桃體炎和腺樣體肥大（ICD-10:J25.0,ICD-10：J35.2）擬：行扁桃體切除+腺樣體切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）+（ICD-9-CM-3：28.6）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日工天日期第1天第2天診療工作詢問病史、查體下達醫(yī)囑、開出各項檢查單6h內(nèi)完成首次病程記錄24h內(nèi)完成住院病歷病情談話告知，簽署知情同意書和用藥同意書科主任或副主任以上醫(yī)師查房下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”完成上級醫(yī)師查房記錄和術(shù)前小結(jié)簽署手術(shù)同意書（父待病情、手術(shù)目的、手術(shù)方式及結(jié)果，可能出現(xiàn)的異常情況和后果）向病人家屬父待術(shù)后注意事項醫(yī)囑長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科常規(guī)護理II級護理普食臨時醫(yī)囑：血細胞分析+凝血功能、尿液分析+尿液沉渣分析、大便常規(guī)+OB血型鑒定、住院生化、免疫三項、乙肝兩對半（根據(jù)患者意愿酌情選擇）心電圖（根據(jù)患者年齡酌情選擇）、胸正側(cè)位片鼻內(nèi)鏡檢查（表麻）睡眠檢測或初篩（酌情）長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑術(shù)前30分鐘使用靜脈注射抗生素（I-II代頭匏或頭匏過敏使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）主要護理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教、口腔護理等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者家屬明晨禁食水術(shù)后飲食及注意事項變異□有□無原因：□有□無原因：護士簽名A班P班N班A班P班N班醫(yī)生簽名

日期第3天（手術(shù)日）第4天（術(shù)后第1天）第5天（術(shù)后第2天）診療工作完成手術(shù)治療完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向病人家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項科主任或副主任以上醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄：觀察生命體征，注意體溫變化，打鼾改善情況，口鼻出血情況完成上級醫(yī)師查房記錄各級醫(yī)師查房觀察生命體征，注意體溫變化，打鼾改善情況，口鼻出血情況完成日常病程記錄醫(yī)囑長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科全麻扁桃體術(shù)后常規(guī)護理I級護理醒后6h冷全流飲食抗生素：霧化吸入滴鼻酌情全身類固醇激素，酌情使用止血藥物臨時醫(yī)囑：手術(shù)標(biāo)本送病理檢查霧化器1個長期醫(yī)囑：改半流質(zhì)飲食II級護理臨時醫(yī)囑：漱口（根據(jù)患者年齡酌情選擇）長期醫(yī)囑：同前主要護理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理變異□有□無原因：□有□無原因：護士簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班醫(yī)生簽名

診療工作上級醫(yī)師查房，作出院前評估，明確是否可以出院確定可以出院，開出院帶約處方（版為周量）完成上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄、出院證明各級醫(yī)師查房填寫“病案首頁”醫(yī)囑出院醫(yī)囑：今天結(jié)賬，明日出院出院帶約：抗生素，漱口水（不超過1周）出院注意事項：近期避免劇烈運動，勿用力擤鼻半流質(zhì)飲食2-3周注意預(yù)防感冒恢復(fù)期應(yīng)禁辛