公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范_第1頁
公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范_第2頁
公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范_第3頁
公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范_第4頁
公共衛(wèi)生健康檔案記錄規(guī)范_第5頁
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文檔簡介

基本公共衛(wèi)生服務(wù)個(gè)人及家庭健康檔案記錄規(guī)范

建立居民健康檔案是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一,是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫,包括個(gè)人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個(gè)人和家庭一般情況記錄等。系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料,是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案,能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無章,而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn),成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。健康檔案記錄為解決健康問題提供資料。通過對社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,全面了解社區(qū)居民的主要健康問題,制訂出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃;利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源,提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù),解決社區(qū)居民主要健康問題。2整理ppt

(一)居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。3整理ppt

(二)居民健康檔案的建立

轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受服務(wù)時(shí),由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案,并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案,并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單,裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。4整理ppt(三)居民健康檔案的使用

已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)復(fù)診時(shí),應(yīng)持居民健康檔案信息卡(或醫(yī)療保健卡),在調(diào)取其健康檔案后,由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況,及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單,在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象,由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。5整理ppt6整理ppt7整理ppt

(四

)居民健康檔案表單目錄

居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表重點(diǎn)人群健康管理記錄表(卡0~6歲兒童健康管理記錄表

新生兒家庭訪視記錄表1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表1~2歲兒童健康檢查記錄表3~6歲兒童健康檢查記錄表

孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

第2~5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

產(chǎn)后訪視記錄表

產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

8整理ppt(四

)居民健康檔案表單目錄

預(yù)防接種卡

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

重性精神疾病患者管理記錄表

重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表接診記錄表會診記錄表居民健康檔案信息卡

9整理ppt居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名:

現(xiàn)住址:

戶籍地址:

聯(lián)系電話:

鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)名稱:

村(居)委會名稱:

建檔單位:

建檔人:

責(zé)任醫(yī)生:

建檔日期:

日10整理ppt個(gè)人基本信息表姓名:編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性:1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)??萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□11整理ppt

健康體檢表

姓名:編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理(0~3分)2輕度依賴(4~8分)3中度依賴(9~18分)4不能自理(≥19分)□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性,簡易智力狀態(tài)檢查,總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性,老年人抑郁評分檢查,總分

□12整理ppt生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年齡:

歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有(工種

從業(yè)時(shí)間

年)毒物種類粉塵

防護(hù)措施1無2有

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

物理因素

防護(hù)措施1無2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

其他

防護(hù)措施1無2有13整理ppt臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼

右眼

(矯正視力:左眼

右眼

)聽力1聽見2聽不清或無法聽見運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動作查體眼底*1正常2異常

皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

鞏膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

肺桶狀胸:1否2是呼吸音:1正常2異常

羅音:1無2干羅音3濕羅音4其他

心臟心率

次/分鐘心律:1齊2不齊3絕對不齊雜音:1無2有14整理ppt腹部壓痛:1無2有

包塊:1無2有

肝大:1無2有

脾大:1無2有

移動性濁音:1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其他*15整理ppt輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其他*16整理ppt中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是陽虛質(zhì)1是2傾向是陰虛質(zhì)1是2傾向是痰濕質(zhì)1是2傾向是濕熱質(zhì)1是2傾向是血瘀質(zhì)1是2傾向是氣郁質(zhì)1是2傾向是特秉質(zhì)1是2傾向是17整理ppt現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有18整理ppt主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥19整理ppt健康評價(jià)1體檢無異?!?有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制:□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標(biāo)

)6建議接種疫苗

7其他20整理ppt接診記錄表姓名:編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評估:處置計(jì)劃:醫(yī)生簽字:接診日期:

日21整理ppt會診記錄表

姓名:編號□□□-□□□□□會診原因:會診意見:會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

責(zé)任醫(yī)生:

會診日期:

日22整理ppt雙向轉(zhuǎn)診單

存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

日因病情需要,轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字):年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23整理ppt雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單

(機(jī)構(gòu)名稱):現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要,需轉(zhuǎn)入貴單位,請予以接診。初步印象:主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因):主要既往史:治療經(jīng)過:轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字):聯(lián)系電話:

(機(jī)構(gòu)名稱)年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24整理ppt居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況:□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病□其他疾病

過敏史:(正面)

25整理ppt(反面)

家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說明:26整理ppt(六)填表基本要求

1.檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外,如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去,并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼,切勿在原數(shù)碼上涂改。27整理ppt2.在居民健康檔案的各種記錄表中,凡有備選答案的項(xiàng)目,應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字,如性別為男,應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項(xiàng)者,應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容,并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異常”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字,如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí),若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”,則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”,既要在“其他”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”,同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字13。對各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。28整理ppt3.在為居民提供診療服務(wù)過程中,涉及到疾病診斷名稱時(shí),疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫,涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí),應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657-1995,TCD)。29整理ppt(七)居民健康檔案編碼

統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼,采用17位編碼制,以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍,村(居)委會為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼,為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。30整理ppt第一段為6位數(shù)字,表示縣及縣以上的行政區(qū)劃,統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》(GB2260);第二段為3位數(shù)字,表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道),按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》(GB/T10114-2003)編制;第三段為3位數(shù)字,表示村民委員會或居民委員會,根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制;第四段為5位數(shù)字,表示居民個(gè)人序號,由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí),必須填寫居民健康檔案編號,但只需填寫后8位編碼。31整理ppt(八)各類檢查報(bào)告單據(jù)

及轉(zhuǎn)診記錄粘貼

服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù),都應(yīng)該粘貼留存歸檔??梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單存根與雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單可另頁粘貼,附在相應(yīng)位置上與

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