中西醫(yī)治療婦女輸卵管障礙性不孕的研究進展

中西醫(yī)治療婦女輸卵管障礙性不孕的研究進展

膀胱障礙主要表現(xiàn)為膀胱不發(fā)育或不成熟，或圓形，甚至圓形，不融合，其形狀通常小于18mm。囊腫發(fā)育形式不良，如橢圓形，甚至呈棗核狀，無法控制和釋放卵。中醫(yī)學(xué)無“排卵障礙”的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),多歸屬于月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)溢乳綜合征、不孕癥等范疇。我國不孕癥發(fā)病率7%~10%,排卵障礙性不孕是女性不孕癥常見的類型,約占25%~35%。近年來,醫(yī)學(xué)界在治療排卵障礙性不孕方面做了大量工作,并取得了一定成效。筆者將近年來中西醫(yī)治療本病的文獻綜述如下。1影響卵巢功能的因素現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,導(dǎo)致婦女排卵障礙的原因主要有以下幾個方面:(1)下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂,包括下丘腦、垂體器質(zhì)性病變和功能障礙。(2)卵巢病變,如先天性卵巢發(fā)育不良、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢不敏感綜合征等。(3)腎上腺及甲狀腺功能異常也能影響卵巢功能。有學(xué)者認為,體內(nèi)外的多種因素如精神緊張或焦慮,或環(huán)境和氣候的驟變,或過度勞累、營養(yǎng)不良、疾病消耗均可影響上述調(diào)節(jié)機制,使調(diào)節(jié)排卵周期的關(guān)鍵信息物質(zhì)雌二醇的水平和周期變化失常,不能提高到激起排卵期促黃體生成激素(LH)分泌高峰的出現(xiàn),或低到不足以重新刺激促卵泡生成激素(FSH)分泌,以促進卵泡發(fā)育,從而發(fā)生排卵障礙[1~2]。中醫(yī)學(xué)認為排卵障礙性不孕是由于腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸調(diào)節(jié)失衡,肝、脾、腎功能失常所致,腎藏精,主生殖,腎所藏之精為先天之精,是腎主生殖的物質(zhì)基礎(chǔ),“腎為先天之本”、“沖任之本在腎”、“經(jīng)水出諸腎”、“月水全賴腎水施化”、“胞脈系于腎”,故腎虛是導(dǎo)致此病的根本。2治療方法2.1中醫(yī)法2.1.1腎陰腎陽病陰治瀉瀉,瀉血陰之理,陰血營養(yǎng)中藥人工周期療法(中周法)是以中醫(yī)學(xué)的臟腑學(xué)說為根本,以腎—天癸一沖任—胞宮間的平衡為理論基礎(chǔ),以補腎為基本治療大法,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對生殖內(nèi)分泌周期性調(diào)節(jié)及卵泡的形態(tài)和機能在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控下周期性變化的認識,病證結(jié)合,根據(jù)月經(jīng)的各個階段分期論治的一種調(diào)治月經(jīng)的方法。中醫(yī)學(xué)亦認為“女子無子,多因經(jīng)候不調(diào)”,因此,“意欲種子,必先調(diào)經(jīng)”。中周法根據(jù)月經(jīng)不同階段分期用藥:(1)經(jīng)后期(卵泡期):此期為陰長期,經(jīng)后“血?？仗摗?胞宮藏精氣而不瀉,使精盛、氣血和調(diào)。治療應(yīng)以養(yǎng)陰、調(diào)氣血為主,補肝腎之陰精,調(diào)脾胃之氣血,促使腎陰增長,脾胃氣血和調(diào),使脾(胃)腎更好地發(fā)揮功能。(2)經(jīng)間期(排卵期):即氤氳之時,此期是“重陰轉(zhuǎn)陽”、“陰盛陽動”之際,正是種子之時,治療應(yīng)因勢利導(dǎo),以補腎通絡(luò)、行氣活血為主,促使由陰轉(zhuǎn)陽,以利卵子順利排出。(3)經(jīng)前期(黃體期):此期陰盛陽生漸至重陽,治療以陰陽平補、氣血雙調(diào)為主,使腎陰腎陽在基本平衡的基礎(chǔ)上又得氣血和調(diào)的支持,從而發(fā)揮作用。(4)行經(jīng)期(月經(jīng)期):此期為“重陽轉(zhuǎn)陰”期,子宮瀉而不藏,排出經(jīng)血,治療應(yīng)本著通因通用、因勢利導(dǎo)的原則,以行氣、活血、調(diào)經(jīng)為主,使經(jīng)血通暢,舊血去而新血生。中藥人工周期療法最早于1963年由江西省婦產(chǎn)科醫(yī)生用于臨床。此后逐漸受到全國婦產(chǎn)科醫(yī)生的普遍關(guān)注。史玉梅等總結(jié)夏桂成教授補腎調(diào)經(jīng)之經(jīng)驗,將月經(jīng)周期分4期:經(jīng)后期,此期腎之陰長又分3階段:腎陰滋長初期應(yīng)滋陰養(yǎng)血,以歸芍地黃湯加減;陰長中期以滋陰養(yǎng)血,佐以助陽,取歸芍地黃湯合菟蓉散;經(jīng)后末期滋陰養(yǎng)血,補腎助陽,陰陽平調(diào),方取補天五子種玉丹。排卵期,是腎中陰陽協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化時期,應(yīng)補腎助陽,佐調(diào)氣血以促排卵,治療以補腎促排卵湯。經(jīng)前期,宜平補腎中陰陽,養(yǎng)血理氣疏肝,取毓麟珠合越鞠丸加減。月經(jīng)期,陽消陰長,治宜疏肝調(diào)經(jīng),方取越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散。2.1.2養(yǎng)腎通暢方張景岳指出:“種子之方,本無定軌,因人而藥,各有所宜。”但總體以補腎為基本大法,調(diào)經(jīng)為基本大任。蔡小蓀教授秉承家傳祖學(xué),博采眾長,繼承和發(fā)揚了蔡氏婦科的學(xué)術(shù)思想,自成體系,自創(chuàng)予育腎培元方(茯苓、淫羊藿、紫石英、麥冬各12g,生地黃、熟地黃、仙茅、鹿角霜、女貞子、巴戟肉、山茱萸各10g)及予育腎通絡(luò)方(茯苓、制黃精、淫羊藿各12g,生地黃、懷牛膝、路路通、麥冬、石楠葉各10g,公丁香2.5g,降香片3g)分別用于經(jīng)前期和經(jīng)后期,治療排卵功能障礙性不孕療效顯著。全國名老中醫(yī)劉云鵬,創(chuàng)益五合方:當(dāng)歸、川芎、覆盆子、白芍、香附、車前子各10g,熟地黃、茺蔚子各12g,五味子、白術(shù)各9g,丹參、菟絲子、枸杞子各20g,益母草15g。羅愛鄂等將此方用于卵巢功能低下所致無排卵性不孕癥患者76例,排卵率80.26%,妊娠率54.10%。王霞靈等自擬活血調(diào)沖湯(當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、皂角刺、澤蘭各10g,赤芍、牡丹皮、穿山甲、黨參、菟絲子、枸杞子各15g,黃芪30g)及補腎益沖湯(熟地黃20g,當(dāng)歸、白芍、山茱萸、黃精、紫河車粉各15g,鹿角膠、續(xù)斷、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、香附各10g)按月經(jīng)不同階段治療功能性無排卵患者60例,痊愈率達76.7%。2.1.3電針治療排炎性心臟病圍手術(shù)期期炎針灸是中醫(yī)治療特色之一,臨床實踐證明,針刺相關(guān)穴位可調(diào)整下丘腦功能,提高形成LH的峰值,并能改善臟腑功能,使氣血流暢,有溫胞宮、通經(jīng)脈、增強固精受孕的功能。特別對于低水平FSH、LH無排卵患者,電針有促進垂體分泌,促卵泡生長、促排卵的作用,使用針灸治療排卵障礙性不孕近年取得了相當(dāng)大的進步。宋豐軍等用針灸治療排卵障礙性不孕癥60例,選取子宮、神闕、中極、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。中極、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交,得氣后大幅度提插捻轉(zhuǎn)九數(shù),中極、關(guān)元、子宮的針感向會陰放射為佳。每隔10min捻針1次,留針30min。神闕、三陰交分別用艾條懸灸30min,以局部潮紅為度。針灸治療從月經(jīng)周期的第5天開始,每天1次,連續(xù)治療10天,結(jié)果妊娠率達71.4%。2.1.4中藥加穴位組療效馬瑞芬等采用中醫(yī)中藥加穴位電針刺治療排卵障礙性不孕92例,于月經(jīng)的第5天開始服歸芍地黃湯加減,在優(yōu)勢卵泡(直徑≥12mm)出現(xiàn),宮頸評分≥6分時,在雙側(cè)三陰交、中極、關(guān)元、子宮穴針刺定位。有酸、麻、脹、重感后用電子針刺儀,每天1次,每次30min,共3~5天。結(jié)果顯示中藥加穴位組46例中痊愈12例,總有效率86.96%;中藥組46例中痊愈4例,總有效率60.87%。2.1.5u3000酸、hcg及u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000u3000e-9.3eu3000e的穴位注射溫清霞等采用不同劑量的絨毛膜促性腺激素(HCG)穴位注射治療排卵障礙性不孕患者192例,在患者月經(jīng)周期第12~16天,分別用HCG2000U、4000U、6000U、8000U、10000U,在兩髂前上棘連線上、左右髂前上棘內(nèi)旁開2cm處穴位注射,治愈率達72.0%。2.1.6治療組與對照組的妊娠率比較張燁等用中藥合耳穴壓貼治療排卵障礙不孕患者60例,隨機分為2組,對照組用育陰湯加減(阿膠、龜甲、石斛、白芍、續(xù)斷、生牡蠣、桑椹子、菟絲子、山藥、山茱萸、熟地黃、海螵蛸)于月經(jīng)來潮的第5天開始服用20天。治療組在對照組的基礎(chǔ)上合用王不留行籽耳穴壓貼,同時取子宮、內(nèi)分泌、卵巢、肝、脾、腎、神門7穴位,于月經(jīng)來潮的第5天開始,選準(zhǔn)耳穴,將王不留行籽固定于耳穴上,使稍有壓痛感,并囑患者每天按壓3次,每次2~3min,雙耳交替貼壓,5天貼穴1次,與中藥同時停藥。結(jié)果治療組妊娠率33.0%,對照組妊娠率16.6%;總有效率治療組93.3%,對照組80.0%。2.1.7材料、藥品、思想龐保珍等自擬促黃祈嗣丹:山茱萸、熟地黃、山藥、白芍、龜甲各30g,甘草10g,干姜1g。上藥共研細末備用。臨用時取藥末10g,以溫開水調(diào)成糊狀涂神闕,外蓋紗布,膠布固定,3天換藥1次。該方法治療腎陰虛所致的黃體不健性不孕癥132例,結(jié)果痊愈86例。2.1.8大艾姜片組方郭閆萍隔藥灸臍法治療排卵障礙性不孕癥,將五靈脂、白芷、川椒、熟附子、食鹽、冰片等藥物超微粉碎混合,以溫開水調(diào)和面粉制成面圈,將面圈繞臍1周,先取少量冰片置于臍部,再將上述制好的藥末填滿臍部,將大艾炷置于藥末上,連續(xù)施灸20壯,約3h,灸后用醫(yī)用膠布固封臍部,2天后自行揭下,并用溫開水清洗臍部。每周治療1次,連續(xù)治療3月為1療程。結(jié)果總有效率85.0%,治愈率40.0%。2.1.9紫外線照射充氧自血回輸治療組鄺小玲用中藥排卵I號方(淫羊藿、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、紫河車、枸杞子、覆盆子、仙茅、巴戟天、女貞子、黃芪、丹參、紅花、雞血藤、延胡索、益母草)、克羅米芬(CC)結(jié)合紫外線照射充氧自血回輸療法(有效地使紅細胞攜氧能力提高)治療女性排卵障礙性不孕癥,結(jié)果排卵率84.2%,妊娠率64.4%,明顯高于單用CC組。2.2西醫(yī)的治療2.2.1藥物治療排流治療CC是目前公認最有效也最常用的促排卵藥,適用于體內(nèi)有一定雌激素水平但不排卵的患者。國內(nèi)外亦有很多CC聯(lián)合其他藥物治療排卵障礙性不孕取得不錯療效的研究報道,如岳小玲采用CC聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)治療排卵障礙性不孕癥21例,結(jié)果排卵率78.05%;魏偉等采用CC聯(lián)合戊酸雌二醇治療排卵障礙性不孕癥178例,總有效率達78.4%;孫新采用CC聯(lián)合HCG治療排卵障礙性不孕患者84例,總有效率達89.3%,其中受孕者54例。2.2.2b超引導(dǎo)下治療難治性多囊卵巢綜合征排汗障礙的臨床體會由于部分患者對CC抵抗,大劑量使用促性腺激素(Gn)后又易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠,近年來很多醫(yī)院逐步開展B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道小卵泡穿刺術(shù)(TV-IMFA)治療難治性多囊卵巢綜合征排卵障礙,收到良好效果。如劉慧文等用TV-IMFA治療不排卵性患者61例,排卵率達93.3%,妊娠率54.1%,其中雙胎1例,無三胎妊娠。2.3中西醫(yī)結(jié)合療法2.4兩組植物張量比較孫冰采用促排湯聯(lián)合心理行為干預(yù)治療排卵障礙性不孕53例,總有效率相對于中藥組(62.96%)達88.46%。亦有將中藥離子導(dǎo)入與內(nèi)服相結(jié)合誘發(fā)排卵治療排卵障礙的臨床報道。3是臨床研究的需要排卵障礙性不孕是婦科的疑難病之一,中醫(yī)學(xué)對這一類不孕癥的治療具有獨特的優(yōu)勢。CC是促排卵的首選藥,由于CC同時也占據(jù)子宮內(nèi)膜、宮頸組織上的雌激素受體(ER),使ER數(shù)目減少,拮抗雌激素(E)發(fā)揮作用,故易出現(xiàn)“高排低孕”現(xiàn)象。與西醫(yī)學(xué)治療相比,中醫(yī)學(xué)治療排卵率及妊娠率高,毒副作用少,遠期療效肯定的優(yōu)勢,但是見效慢。而把中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)的人工周期理論與療法有機地結(jié)合在一起,揚長避短,不失為一個較好的模式。目前研究中主要存在的問題是科研設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn),診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等,因此所反映的臨床療效并不完全真實可靠。筆者在對近5年有關(guān)排卵障礙性不孕的197篇文獻分析發(fā)現(xiàn),僅2篇使用單盲隨機對照研究方法,74篇使用隨機對照研究方法,37篇設(shè)立對照卻未遵循隨機原則,90%的文獻未對試驗中采取何種隨機對照方法進行描述,95%的文獻未說明失訪人數(shù)及失訪原因,且均未采用統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。故在進一步的研究中,應(yīng)該進行嚴(yán)格的科研設(shè)計如隨機、雙盲單盲對照等,并在統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)前提下,對不同的療法進行客觀的綜合評價,從而真正提高治療本病的水平。其次臨床研究重復(fù)性多,高水平研究的少,試驗研究手段陳舊,諸如此類的問題仍有待解決。因此,治療排卵障礙性不孕仍任重道遠,需要臨床醫(yī)生深